維持性血液透析病人10年生存率及影響因素

10 year survival rate and its influencing factors in maintenance hemodialysis patients

GUO Xuemei，ZHU Zhennan，MING Hongxiu，JING Xueming，ZHANG Heping，YANG Kun，TANG Jincheng，JING Jianying

Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan 637000 China

Corresponding Author "GUO Xuemei，E?mail：752685221@qq.com

Abstract "Objective：To investigate the 10?year survival rate of MHD patients and analyze its influencing factors，so as to provide reference for improving the survival rate and quality of life of MHD patients.Methods：From January 1，2012 to December 31，2013，220 MHD patients in the Blood Purification Center of the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were selected and followed up until December 31，2023.Kaplan?Meier method was used to analyze the survival rate，the cause of death，and the estimation of the survival curve，and Cox proportional risk model was used to analyze the factors affecting the prognosis of patients.Results：The cumulative survival rates of 1，3，5 and 10 years were 90.0%，57.0%，40.0% and 19.0%，respectively.Cardiovascular events and cerebrovascular accidents were the most common causes of death.Multivariate Cox analysis showed that male，diabetes mellitus，systolic blood pressure lt;140 mmHg before dialysis，temporary intravenous line used for the first dialysis，and hypotension during dialysis were independent risk factors for death in MHD patients （Plt;0.05）.Conclusion：MHD patients have a very limited life expectancy and a high mortality rate.Male，diabetes mellitus，pre?dialysis systolic blood pressure lt;140 mmHg，temporary intravenous line use for first dialysis，and hypotension during dialysis are independent risk factors for death.

Keywords "maintenance hemodialysis；survival analysis；risk factors；nursing

摘要""目的：探討維持性血液透析（MHD）病人的10年生存率，分析其影響因素，為提高MHD病人的生存率和生存質量提供依據。方法：選取2012年1月1日—2013年12月31日在川北醫學院附屬醫院血液凈化中心行MHD的220例病人，隨訪至2023年12月31日，分析其生存率、死亡原因，生存曲線的估計采用Kaplan?Meier法，采用Cox比例風險模型對影響病人預后的因素進行分析。結果：從進入血液透析時開始計算病人1、3、5、10年的累積生存率分別為90.0%、57.0%、40.0%、19.0%，心血管事件、腦血管意外是最常見的死亡原因，多因素Cox分析結果顯示，男性、合并糖尿病、透析前收縮壓lt;140 mmHg、首次透析使用臨時性靜脈管路、透析中低血壓是MHD病人死亡的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：MHD病人的預期壽命非常有限，死亡率仍較高，男性、合并糖尿病、透析前收縮壓lt;140 mmHg、首次透析使用臨時性靜脈管路、透析中低血壓是其死亡的獨立危險因素。

關鍵詞""維持性血液透析；生存分析；危險因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.006

近年來隨著人口老齡化問題的加劇，慢性腎臟病（CKD）已成為全球重要的公共衛生問題，全球CKD患病率約為13.4%，我國的患病率為8.2%，預測2040年全球CKD死亡人數約308萬人，壽命損失年數（YLL）將上升至第5位^［1?3］。CKD進展至終末期腎臟病（ESRD）需要進行腎臟替代治療，預測2030年全球將有540萬ESRD病人接受腎臟替代治療^［4］。維持性血液透析（MHD）是腎臟替代治療的主要方式，MHD病死率遠超普通人群，美國腎臟病數據系統（UERDS）顯示，2017年MHD病人年死亡率為167/1 000^［5］。中國腎臟疾病數據顯示，MHD病人每年死亡率為28.42/1 000^［6］。不同國家、不同地區MHD病人死亡率不同，關于MHD病人10年以上生存情況的研究較少，掌握MHD病人死亡情況及危險因素對于提高其長期生存率具有重要意義。本研究旨在對MHD病人10年生存情況、死亡原因及影響因素進行總結分析，進一步提高血液透析質量，改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月1日—2013年12月31日在川北醫學院附屬醫院血液凈化中心規律透析的220例MHD病人為研究對象。納入標準：MHD時間gt;3個月。排除標準：急性腎損傷需臨時血液透析的病人。本研究已通過川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準（審批號：2024ER333?1）。

1.2 研究方法

采用自制的MHD病人診療與生存狀態隨訪問卷表進行隨訪，回顧調查病人透析的基本情況和生存狀況，生存時間起始日期是病人的首次透析日期，觀察截止日期為2023年12月31日。隨訪期間每半月搜集病人透析前、透析中、透析后血壓，按10年間透析前收縮壓140 mmHg、透析后收縮壓130 mmHg為界進行分組，透析中低血壓按每年發生透析中低血壓次數≥10次進行分組，隨訪期間轉腹膜透析和（或）腎移植的病人，狀態算為存活，病人生存終點事件為全因死亡。

1.2.1 原發疾病、血管通路類型、死亡原因的定義

1）原發疾病診斷包括慢性腎小球腎炎（CGN）、糖尿病腎病（DN）、高血壓性腎病（HTN）、多囊腎（PKD）、梗阻性腎病及其他。2）首次使用血管通路類型包括永久性血管通路［自體動靜脈內瘺（AVF）］、半永久性血管通路［帶Cuff滌綸套的中心靜脈置管（TCC）］、臨時性血管通路［中心靜脈置管（CVC）］。3）死亡原因診斷包括心血管事件（心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停等）、腦血管意外（腦出血、腦梗死等）、消化道出血、感染（肺部感染、多器官功能衰竭等）及其他（電解質紊亂等）。

1.2.2 透析前、透析后收縮壓評估標準

根據Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）指南中對MHD病人的血壓建議^［7］，本研究根據透析前收縮壓以140 mmHg為界進行分組，收縮壓≥140 mmHg為高收縮壓組，收縮壓lt;140 mmHg為低收縮壓組。透析后收縮壓以130 mmHg為界進行分組，收縮壓≥130 mmHg為高收縮壓組，收縮壓lt;130 mmHg為低收縮壓組。

1.2.3 透析中低血壓評估標準

根據美國腎臟病基金會腎臟病預后質量（K/DOQI）指南^［8］將低血壓定義為：血液透析期間收縮壓降低≥20 mmHg，或平均動脈壓降低≥10 mmHg，同時伴有臨床事件，并需要給予干預措施。每年透析中低血壓發生次數≥10次為低血壓組。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P₂₅，P₇₅）］表示；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。使用壽命表法計算病人累積生存率，Kaplan?Meier（K?M）法估計生存曲線，應用R語言進行Cox比例風險模型分析預后影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD病人一般資料

220例MHD病人中，首次透析年齡為17～90（59.91±15.05）歲；男133例，女87例，男∶女為1.52∶1.00；原發疾病：慢性腎小球腎炎87例，糖尿病腎病69例，高血壓腎損害51例，其他13例；首次使用血管通路類型：AVF 113例，TCC 26例，CVC 81例；最長透析齡272個月，中位透析齡41.5個月。

2.2 轉歸及死亡原因

至隨訪截止日期，220例MHD病人中，轉腎移植7例（3.2%），轉腹膜透析1例（0.4%）；死亡169例（76.8%）；43例（19.5%）病人在川北醫學院附屬醫院血液凈化中心繼續透析治療。首位死亡原因為心血管事件76例（45.0%）、腦血管意外45例（26.6%）、消化道出血16例（9.5%）、感染24例（14.2%）、其他8例（4.7%）。

2.3 總體生存率

隨著血液透析時間延長，MHD病人10年生存率呈現逐年下降趨勢，1年生存率為90.0%，3年生存率為57.0%，5年生存率為40.0%，10年生存率為19.0%，中位生存時間為41.5個月，生存期最長的1例為超過272月（22年），仍在規律血液透析治療。

2.4 單因素Kaplan?Meier生存分析

Kaplan?Meier生存曲線顯示，男女的Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=11.274，P=0.001）；≥65歲與lt;65歲的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=15.128，Plt;0.001）；首次透析齡≥65歲與lt;65歲的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=39.729，Plt;0.001）；首次透析使用AVF、TCC、CVC病人的Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=23.446，Plt;0.001）；透析前收縮壓≥140 mmHg與lt;140 mmHg的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=74.194，Plt;0.001）；透析后收縮壓≥130 mmHg與lt;130 mmHg的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=6.560，P=0.010）；合并糖尿病與無糖尿病的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=36.367，Plt;0.001）；合并高血壓與無高血壓的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=5.992，P=0.014）；發生透析中低血壓與未發生的病人Kaplan?Meier生存比較，差異有統計學意義（Log rank χ²=35.934，Plt;0.001），生存曲線見圖1。

2.5 多因素生存分析

經Kaplan?Meier單因素分析后，將性別、年齡、首次透析齡、首次透析使用血管通路類型、透析前收縮壓、透析后收縮壓、合并糖尿病、合并高血壓、透析中低血壓進一步納入Cox多因素分析，結果顯示，性別、合并糖尿病、透析前收縮壓、首次透析使用血管通路類型、透析中低血壓差異有統計學意義（Plt;0.05），見圖2。

3 討論

本研究結果顯示，MHD病人5年生存率為40.0%，10年生存率為19.0%，中位生存時間為41.5個月，與美國的大型前瞻性研究^［9］報告的血液透析病人生存率估計值相當。病人的長期生存率較低歸因于醫療因素，如血管通路類型、透析前血壓和透析中低血壓的發生狀況，對MHD病人死亡的影響是巨大的，而且還在不斷增長，需要為病人提供最佳的醫療護理。

3.1 性別與MHD病人死亡的關系

本研究結果顯示，接受MHD治療的男性多于女性，男性是導致MHD病人死亡的一個獨立危險因素，與Chandrashekar等^［10］的研究結果女性的死亡風險更高并不一致，但與國內大型研究Song等^［11?12］的研究結果男性與MHD病人死亡風險增加相一致。這可能與男性心血管風險因素和事件的發生率較高有關。其具體原因尚不清楚，目前仍是一個需要研究的課題。

3.2 糖尿病與MHD病人死亡的關系

目前，糖尿病腎病已成為我國ESRD的首要病因，糖尿病透析病人生存質量差，長期生存率不高。本研究結果顯示，合并糖尿病的MHD病人死亡風險較高，生存預后均較差。與既往研究結果^［13?15］，即MHD病人合并糖尿病與更高的長期病死率相關一致。這可能與糖尿病病人血糖控制不達標、透析時機晚等因素相關，也可能與糖尿病病人伴有胰島素抵抗、高胰島素血癥和高血糖的糖尿病腎病病人合并感染的風險增加有關，從而增加了死亡的發生風險^［16］。結合目前糖尿病腎病已成為ESRD的首位原發病，強化糖尿病病人的早期治療和早期監控，是改善病人預后的重要任務。

3.3 首次透析使用血管通路類型與MHD病人死亡的關系

本研究結果顯示，MHD病人死亡的另一個預測因素是首次血液透析治療使用的血管通路。既往研究表明，首次透析使用CVC的病人比使用AVF通路的病人死亡風險高^{［11，17］}。本研究所納入的220例MHD病人中，使用AVF作為MHD血管通路的病人有113例（51.4%），TCC作為MHD血管通路的病人26例（11.8%），CVC作為MHD血管通路的病人81例（36.8%）。由于移植血管動靜脈內瘺（AVG）技術等問題暫未廣泛使用于臨床。多因素分析結果顯示，使用CVC作為MHD血管通路的病人與更高的透析死亡風險相關，這很可能是10年前本透析中心導管的使用率非常高，主要由于病人就診時間晚、計劃外透析以及醫務人員技術水平不足等因素。使用CVC的病人通常容易因導管機械性并發癥長期住院，以及由于嚴重的侵襲性感染引起并發癥^［18］，從而增加透析病人的死亡風險。近年來，本中心結合多學科團隊合作，遵循“內瘺第一”的原則，提高了AVF使用率，最大限度地減少了導管暴露方面的影響。

3.4 透析前收縮壓與MHD病人死亡的關系

既往研究對于透析前收縮壓的分類為是/否，或將其作為連續變量進行研究^［18］，其結果與死亡風險的關系存在矛盾現象。在Zhang等^［19?20］的研究中發現透析前收縮壓升高與死亡率增加有關。而在Wang等^［21］的研究中發現透析前收縮壓在140～160 mmHg，最低全因死亡率呈U型關聯，與普通人群指南相比，透析前收縮壓140～160 mmHg生存率最佳，gt;160 mmHg或lt;140 mmHg死亡率會增加。在美國腎臟數據系統病例混合充分性研究中，對4 839例MHD病人進行分析，發現透析前收縮壓lt;120 mmHg與死亡率增加相關^［22］。MHD病人的理想靶血壓仍缺乏共識，血壓仍然是這些病人最有爭議的預后指標。透析前低收縮壓（≤120 mmHg）^［23］被證明是一個被廣泛接受的死亡率預測指標，而動態血壓最能預測心血管死亡率。本研究將透析前收縮壓進行分類，結果顯示透析前收縮壓（lt;140 mmHg）的病人死亡風險更高，可能原因是在這些病人中透析期收縮壓進一步增加可能反映液體清除不良，病人機體內液體超負荷，并具有更高的細胞外?全身水負荷比，這些病人將受益于更多的液體清除^［24］。對MHD病人透析前收縮壓和死亡率有直接關聯，醫護人員除了在透析中心進行常規的血壓（透析前、透析中、透析后）監測外，病人實際血壓負擔的指標更可靠，如24 h動態血壓監測、標準化血壓或家庭血壓。因此，所有病人都有必要進行動態血壓監測，以降低MHD病人的死亡率。

3.5 透析中低血壓與MHD病人死亡的關系

MHD病人透析中的血壓與死亡率之間的關系仍存在爭議，盡管大多數研究表明低血壓可能是導致病人預后不良的潛在因素。Keane等^［25］研究的Kaplan?Meier分析和Cox結果表明，早發性低血壓與全因死亡率和心血管死亡率均相關，血液透析相關的低血壓與較差的預后相關。相比之下，Tisler等^［26］發現低血壓對死亡率沒有獨立的影響。不同的低血壓定義和識別低血壓發作的次數可能解釋了產生矛盾結果的原因。本研究結果顯示，MHD病人透析中低血壓的死亡風險是未發生低血壓的2.33倍，其機制可能為低血壓本身是一種血流動力學不穩定的表現，可能導致全身血液灌注不足，特別是心肌缺血，從而導致心肌肥厚和纖維化，低血壓的頻繁發生將導致透析不充分和容量負荷過重，最終導致心室重塑，增加死亡風險^［27］。因此，對于低血壓的研究和管理的重要性是值得醫護人員探討的又一課題，需要進一步的研究探索低血壓發生機制和潛在的干預。

3.6 本研究不足之處

本研究為單中心研究，樣本量相對較小，無法完全排除混雜因素對MHD病人生存預后的影響，未來需要更多的大樣本、多中心研究探討MHD病人的生存率及危險因素。

4 小結

MHD病人的預期壽命非常有限，雖然血液透析技術近幾年得到了極大的進展，但MHD病人的死亡率仍較高。因此，本研究觀察時間較長，通過分析血液透析病人生存預后的相關影響因素可為臨床醫生提供一定的依據。

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（收稿日期：2024-06-23;修回日期：2024-12-24）

（本文編輯"賈小越）