急性心肌梗死并發(fā)左心室血栓的研究進(jìn)展

【摘要】由于急性心肌梗死并發(fā)左心室血栓復(fù)雜的形成機(jī)制及特殊的臨床背景，該疾病的管理對(duì)臨床醫(yī)師仍然充滿著挑戰(zhàn)。現(xiàn)結(jié)合最新的循證梳理了該疾病的流行病學(xué)；發(fā)病機(jī)制，包括血流瘀滯、心內(nèi)膜損傷、炎癥以及體內(nèi)的高凝狀態(tài)；簡(jiǎn)要介紹了超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振以及計(jì)算機(jī)斷層掃描在診斷中的應(yīng)用；尤其是對(duì)該疾病的預(yù)防和治療，包括藥物的選擇、治療的時(shí)長(zhǎng)等觀點(diǎn)做一闡明。旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及管理。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；左心室血栓；治療

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2025.02.000

【Abstract】Acute myocardial infarction complicated by left ventricular thrombus，due to its complex formation mechanism and special clinical background remains a challenge for clinicians. This paper reviews the epidemiology of the disease based on the latest evidence. The pathogenesis includes blood stasis，endocardial injury，inflammation and hypercoagulability. The application of echocardiography，cardiac magnetic resonance"and computed tomography in diagnosis is briefly introduced. In particular，the prevention and treatment of the disease，including the choice of drugs，the duration of treatment and so on. The aim is to strengthen the clinician's understanding and management of the disease.

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）仍然是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者血運(yùn)重建的首選策略，盡管該策略顯著降低了AMI患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，然而仍有約15%的患者并發(fā)左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）[1]。研究顯示LVT可增加22%的栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及37%的MACE發(fā)生率[2]，而且目前對(duì)LVT的防治策略并沒(méi)有大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，因此LVT個(gè)體化管理對(duì)臨床醫(yī)師仍然具有挑戰(zhàn)性。現(xiàn)結(jié)合最新的循證梳理LVT的流行病學(xué)、發(fā)生機(jī)制、診斷和治療策略，旨在為臨床醫(yī)師管理LVT提供參考。

1""流行病學(xué)

LVT的發(fā)病率與治療策略的選擇相關(guān)，在以溶栓為主要治療策略的時(shí)代，急性前壁AMI并發(fā)LVT的發(fā)生率達(dá)60%[3]。進(jìn)入以PCI為首選治療策略的時(shí)代，LVT的發(fā)生率顯著下降。2016年的一項(xiàng)納入超過(guò)10"000例ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的meta分析[4]顯示，STEMI患者LVT的總發(fā)生率為2.7%，其中前壁STEMI的LVT發(fā)生率為9.1%；2018年的另一項(xiàng)納入超過(guò)2"000例STEMI患者的meta分析[5]顯示，STEMI患者發(fā)病1個(gè)月后LVT的發(fā)生率達(dá)6.3%[通過(guò)心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）確診]，其中12.2%的患者為前壁STEMI，19.2%的患者為前壁STEMI合并左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）lt;50%。與溶栓治療相比，盡管PCI治療AMI患者的LVT的發(fā)病率顯著降低，但是這些數(shù)據(jù)表明以PCI治療為主的時(shí)代LVT發(fā)病率被嚴(yán)重低估。

2""病理生理學(xué)機(jī)制

目前認(rèn)為以下3個(gè)因素（即Virchow三聯(lián)征）的相互作用是形成LVT的主要原因：（1）左心室功能降低導(dǎo)致的血流淤滯；（2）心內(nèi)膜損傷；（3）炎癥以及體內(nèi)的高凝狀態(tài)[6]。血流淤滯主要是由左心室功能障礙、射血分?jǐn)?shù)降低和/或較大的心尖室壁瘤形成導(dǎo)致異常渦流形成繼而引起。目前的研究[7]表明，AMI后引起的血流淤滯是LVT形成的主要原因。心內(nèi)膜的損傷會(huì)激活凝血系統(tǒng)，引起纖維蛋白通過(guò)交聯(lián)血小板和紅細(xì)胞共同促進(jìn)血栓的形成。而AMI時(shí)內(nèi)皮損傷通過(guò)將內(nèi)皮下組織和膠原蛋白暴露觸發(fā)炎癥和血栓形成前狀態(tài)（即高凝狀態(tài)）。AMI后的高凝狀態(tài)會(huì)持續(xù)6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間[8]，因此臨床醫(yī)師應(yīng)該在AMI患者發(fā)病的1年內(nèi)定期復(fù)查心臟超聲（必要時(shí)復(fù)查CMR），以便早期發(fā)現(xiàn)LVT。

既往認(rèn)為，AMI后LVT的形成與LVEF的顯著降低相關(guān)。研究[9]表明，在前壁AMI后，LVEF降低是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。大多數(shù)血栓發(fā)生在心室運(yùn)動(dòng)減弱或有室壁瘤形成的區(qū)域，即使在輕中度左心室收縮功能障礙的情況下，也有可能發(fā)生LVT。較大面積的心肌損傷（肌鈣蛋白顯著增高）、再灌注延遲、微循環(huán)灌注不足，即心肌梗死溶栓治療 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)為0級(jí)或1級(jí)是導(dǎo)致AMI后LVT的高危因素[10]。除了上述機(jī)制外，分子水平的異常也參與了LVT的形成。研究表明，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在AMI后組織的愈合過(guò)程中扮演著重要的角色，由于細(xì)胞外重構(gòu)（如Ⅰ型膠原蛋白產(chǎn)生異常）導(dǎo)致單核細(xì)胞表達(dá)異常繼而造成心內(nèi)膜完整性的缺失，這會(huì)增加LVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]；發(fā)生前壁AMI后，血小板體積、C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平的升高也與LVT的形成有關(guān)[12]。

3 "診斷

3.1""超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖由于簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于AMI后LVT的篩查。LVT在超聲心動(dòng)圖上通常表現(xiàn)為回聲密集的團(tuán)塊影，多出現(xiàn)在左心室運(yùn)動(dòng)減弱或消失的區(qū)域，超聲心動(dòng)圖對(duì)AMI并發(fā)LVT的敏感性為21%～35%，特異性為95%～98%，這一點(diǎn)提示許多LVT可能會(huì)被漏診[13]。心肌聲學(xué)造影的應(yīng)用極大的提高了診斷的敏感性（64%）和特異性（99%）[14]，尤其是在前壁AMI的患者中，因此心肌聲學(xué)造影有望成為篩查L(zhǎng)VT的首選輔助檢查。

3.2""CMR

CMR仍然是診斷和評(píng)估LVT的最佳成像方式，CMR的敏感性為82%～88%，特異性接近100%，然而由于費(fèi)用高、操作相對(duì)復(fù)雜，在臨床應(yīng)用中受限，尤其是合并腎功能不全的患者[15]。CMR除了診斷能力高之外，還可以識(shí)別LVT形成的結(jié)構(gòu)性危險(xiǎn)因素，比如心肌瘢痕或梗死面積。一項(xiàng)隊(duì)列研究[16]顯示，在CMR檢測(cè)到LVT的患者中，89%接受了抗凝治療，但栓塞的年發(fā)生率仍然達(dá)3.7%，因此LVT患者的抗凝策略仍然需要進(jìn)一步的優(yōu)化。

3.3""計(jì)算機(jī)斷層掃描

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）應(yīng)用于LVT診斷尚未被驗(yàn)證。然而在一項(xiàng)研究[17]中，使用CT檢測(cè)左心耳血栓的敏感性和特異性分別為100%和92%。此外一項(xiàng)納入2"955例患者的meta分析[18]證實(shí)了上述結(jié)果，CT檢測(cè)左心房或左心耳血栓的敏感性和特異性分別為96%和92%，當(dāng)進(jìn)行延遲成像時(shí)，敏感性和特異性增加到100%和99%。冠狀動(dòng)脈CT血管造影具有極高的空間分辨率（分辨率lt;1 mm）、較好的心臟形態(tài)成像、快的檢查速度等優(yōu)點(diǎn)，在LVT的檢測(cè)中具有巨大的應(yīng)用潛力[19]。

4""預(yù)防與治療

4.1""預(yù)防

STEMI伴左心室前壁運(yùn)動(dòng)異常、LVEF值降低是形成LVT的高危因素，但對(duì)于服用雙聯(lián)抗血小板的患者再使用抗凝藥物來(lái)預(yù)防LVT，無(wú)疑增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。2013年ACC/AHA STEMI指南[20]以及2017年ESC STEMI患者管理指南[21]均提出STEMI伴左心室前壁大面積AMI的患者可以考慮使用抗凝藥預(yù)防LVT，使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月（Ⅱb ，C級(jí)）。但是就目前的循證依據(jù)來(lái)看，這一觀點(diǎn)的安全性及有效性并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持。最近1項(xiàng)納入279例患者的單中心、開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī)試驗(yàn)[22]，專(zhuān)門(mén)研究在雙聯(lián)抗血小板的基礎(chǔ)上增加低劑量抗凝藥（利伐沙班2.5 mg，每日2次，使用30"d）與僅雙聯(lián)抗血小板相比，是否可以降低LVT的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，與使用雙聯(lián)抗血小板相比，增加低劑量利伐沙班顯著降低了LVT形成的風(fēng)險(xiǎn)（0.7% vs 8.6%；HR=0.08），且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而該試驗(yàn)自身具有局限性（如單中心、開(kāi)放標(biāo)簽）、患者退出率高（16.5%）、超過(guò)75%的患者的LVEF＞45%，這些因素都會(huì)對(duì)結(jié)論的可靠性產(chǎn)生影響。

因此AMI患者使用預(yù)防性抗凝治療并沒(méi)有太多高質(zhì)量的循證支持。近期ACC對(duì)發(fā)生LVT的高危患者（比如梗死面積較大、前壁及心尖運(yùn)動(dòng)異常、LVEF值降低）提出了以下管理流程[1]：此類(lèi)患者應(yīng)在PCI術(shù)后24"h進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，如果未發(fā)現(xiàn)LVT，術(shù)后72"h再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖與之對(duì)比，如果仍未發(fā)現(xiàn)LVT，則繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板，不考慮使用抗凝藥。術(shù)后1～2周再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖（高度懷疑LVT形成以及LVT的高危患者考慮完善CMR或CT）來(lái)確定是否出現(xiàn)LVT，如果未發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板治療6～12個(gè)月。

綜上，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中，是否需要使用抗凝藥物來(lái)預(yù)防LVT，還需要結(jié)合患者的自身情況，仔細(xì)評(píng)估患者的缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化的制定預(yù)防LVT的策略，但就目前的研究結(jié)果來(lái)看，并不推薦預(yù)防性的使用抗凝藥物來(lái)預(yù)防LVT。

4.2""治療

歐洲和美國(guó)指南[20-21]均推薦使用維生素K拮抗劑（華法林）來(lái)治療LVT，且至少3～6個(gè)月，依據(jù)個(gè)體化來(lái)調(diào)整藥物劑量使目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）維持在2～2.5（Ⅱa ，C級(jí)）。與此同時(shí)在接受華法林初始治療階段需要使用肝素或低分子肝素橋接，直到INR達(dá)到目標(biāo)值。如果LVT持續(xù)存在或者具有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，指南建議在權(quán)衡出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，多次超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下口服抗凝治療延長(zhǎng)至6個(gè)月（Ⅱa，C級(jí)）[21]。

近年來(lái)，直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）由于便于管理、無(wú)需監(jiān)測(cè)INR、受飲食影響小等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生及患者的青睞。然而DOAC是否可以安全有效地應(yīng)用于AMI后LVT的患者？迄今為止，只有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23]比較了DOAC（利伐沙班20 mg/d）和華法林（INR維持在2～3）應(yīng)用于LVT的患者。該研究納入79例患者（利伐沙班組39例和華法林組40例）。在1、3和6個(gè)月時(shí)，利伐沙班組的血栓完全溶解分別為72.0%、77.0%和87.2%，華法林組分別為47.5%、67.5%和80%（P值分別為0.08、0.70和0.70），在1個(gè)月時(shí)，利伐沙班組中左心室血栓溶解的頻率明顯更高（OR=2.813；P=0.03）。然而該研究樣本量小、且為非盲設(shè)計(jì)，因此在LVT的患者中利伐沙班是否可以取代華法林還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

DOAC的最初適應(yīng)證是針對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)，抗凝的目的除了促進(jìn)左心耳現(xiàn)有血栓的溶解，主要是預(yù)防新的血栓形成。然而心房顫動(dòng)所形成的血栓與LVT的形成在病理生理方面存在很大的差異，首先心房顫動(dòng)血栓形成機(jī)制主要是血流淤滯與左心耳血流速度排空降低。LVT的形成機(jī)制包括血流淤滯、高凝狀態(tài)及炎癥和心內(nèi)膜的損傷。LVT的抗凝目的主要是對(duì)現(xiàn)有血栓的溶解，基于這種復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制以及抗凝目的，LVT可能需要更強(qiáng)有力的抗凝策略。

AMI合并LVT患者均有雙聯(lián)抗血小板的適應(yīng)證，因此臨床醫(yī)師擔(dān)心添加抗凝藥物會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前已有多項(xiàng)研究[24]表明，長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療會(huì)增加出血事件，但是短時(shí)間（lt;1個(gè)月）的三聯(lián)抗栓出血并發(fā)癥并沒(méi)有顯著增加。一項(xiàng)單中心回顧性研究[25]納入2"564例AMI合并LVT患者，依據(jù)患者使用雙聯(lián)抗栓（即阿司匹林100"mg或氯吡格雷75"mg聯(lián)合華法林，同時(shí)保持INR為2.0～2.5）或三聯(lián)抗栓（即阿司匹林100"mg、氯吡格雷75"mg、華法林同時(shí)保持INR為2.0～2.5）進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，1個(gè)月后兩組患者出血并發(fā)癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（9.5% vs"42.9%，P=0.03）。因此針對(duì)AMI合并LVT的患者在使用三聯(lián)抗栓藥物1個(gè)月后更改為雙聯(lián)抗栓（即停用一種抗血小板藥物）似乎是可行的。

5""小結(jié)

AMI合并LVT的治療對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)難題。本文就其發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療方面結(jié)合最新的循證及觀點(diǎn)做了闡述。在治療方面如無(wú)華法林的禁忌，AMI合并LVT的患者應(yīng)首選華法林，在三聯(lián)抗栓1個(gè)月后可改為雙聯(lián)抗栓，時(shí)間一般為3～6個(gè)月（即LVT消失），再依據(jù)患者自身出血及缺血的情況改為雙聯(lián)或單聯(lián)抗血小板，期間密切監(jiān)測(cè)INR，且INR維持在2～2.5是安全有效的。如果患者由于非出血性不良事件而不能耐受華法林或存在使用華法林禁忌時(shí)，可以考慮使用DOAC治療。最后也期待針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行更多高質(zhì)量臨床研究來(lái)明確此類(lèi)患者最佳抗栓方案、抗栓時(shí)長(zhǎng)以及LVT復(fù)發(fā)后治療策略。

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收稿日期：2024-07-24