腦卒中病人上肢痙攣預防及護理的中西醫證據總結

Summary of evidence of traditional Chinese medicine and western medicine for the prevention and care of upper limb spasticity in stroke patients

LIANG Xinyue，PEI Caili WU Junzi，YANG Yulu，ZHOU Jiaping，FU Xinlan

Huzhou University，Zhejiang 313000 China

Corresponding Author "PEI Caili，E-mail：02706@zjhu.edu.cn

Abstract Objective：To retrieve，evaluate，and integrate the best evidence for the prevention and care of upper limb spasticity in stroke patients.Methods：Guidelines，expert consensus，and evidence summary on the prevention and care of upper limb spasticity in stroke patients were systematically retrieved from domestic and foreign databases.The search period was from database establishment to January 31，2024.Two researchers independently evaluated the quality of the literature and integrated the evidence of the included literature.Results：A total of 16 articles were included，including 11 guidelines，2 expert consensus，and 3 evidence summaries.And 55 pieces of the best evidence had formed from 4 aspects：nursing assessment，rehabilitation nursing，upper limb symptom management，and health education.Conclusions：The evidence summary of the prevention and care of upper limb spasticity in stroke patients can provide an evidence-based basis for medical staff and improve the upper limb symptom management strategy for stroke patients.

Keywords "stroke;upper limb spasticity;traditional Chinese medicine;western medicine;evidence summary;evidence-based nursing

摘要""目的：檢索、評價和整合腦卒中病人上肢痙攣預防及護理的最佳證據。方法：系統檢索國內外數據庫中關于腦卒中病人上肢痙攣預防及護理的指南、專家共識、證據總結，檢索時限為建庫至2024年1月31日。由2名研究員獨立進行文獻質量評價，并對納入文獻的證據進行整合。結果：共納入16篇文獻，包括11篇指南、2篇專家共識、3篇證據總結，從護理評估、康復護理、上肢癥狀管理、健康教育4個方面形成55條最佳證據。結論：形成的腦卒中病人上肢痙攣預防和護理的中西醫證據總結，可為醫護人員提供循證依據，完善腦卒中病人上肢癥狀管理策略。

關鍵詞""腦卒中；上肢痙攣；中醫；西醫；證據總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.004

《中國卒中報告2020》顯示，我國腦卒中患病人數已達1 300萬人，腦卒中已成為全球第2位致死疾病^［1?2］。上肢痙攣是腦卒中后常見的并發癥，發病率為4.0%～4.6%^［3］。腦卒中后1個月、3個月、6個月和18個月上肢痙攣發生率分別為27%、28%、43%和34%^［3］，其中2%～13%的病人可能進展為殘疾痙攣^［3］，對病人身心造成不良影響，對其生活造成極大不便，也會給家庭和社會帶來沉重的醫療負擔。因此，本研究通過系統檢索國內外相關文獻，總結腦卒中后上肢痙攣的最佳證據，為臨床護理工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題

采用PIPOST模式明確循證問題。證據應用人群（population，P）：腦卒中后上肢痙攣病人；干預方法（intervention，I）：上肢痙攣的預防及護理措施；應用證據的專業人員（professional，P）：醫務工作者；結局（outcome，O）：腦卒中上肢痙攣癥狀的康復率、生活質量、上肢功能等；證據應用場所（setting，S）：神經內外科病房；證據類型（type of evidence，T）：臨床指南、專家共識、證據總結。本研究已通過澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理中心審核，項目注冊號為ES20232750。

1.2 證據檢索策略

根據循證資源“6S”證據金字塔模型，自上而下逐層檢索文獻，計算機檢索UpToDate、世界衛生組織官網、國際指南協作網、加拿大安大略注冊護士協會網站、蘇格蘭院際指南網（SIGN）、澳大利亞臨床實踐指南數據庫、美國指南網（NGC）、澳大利亞國家腦卒中基金會（NSF）、Nursing Consult數據庫、Web of Science、MedLine、TRIP Database、Weily Online Library、醫脈通、EMbase、the Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、華藝學術文獻數據庫、Medsci、National Health Commission（NHC）、中國循證醫學中心等網站，檢索時限為建庫至2024年1月31日。英文檢索詞為：“cerebral apoplexy/stroke/hemiplegia/upper limb spasm/spasticity/rehabilitation/prevent/prevention and cure/rehabilitation training/nurse/exercise therapy/physiotherapist”“guideline/evidence summary/systematic review/meta analysis”；中文檢索詞為：“腦卒中/中風/偏癱/上肢痙攣/痙攣/康復/預防/防治/康復訓練/護理/運動療法/物理治療”“指南/專家共識/證據總結”。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：1）國內外發表的有關腦卒中后上肢痙攣病人的預防/干預/處理/治療/護理的指南、專家共識及證據總結；2）文獻檢索時限為建庫至2024年1月31日發表的文獻；3）文種限定為中文和英文。排除標準：1）指南解讀類文獻；2）重復發表或信息不全的文獻；3）文獻質量評價不通過的文獻；4）數據不完整、結局指標不明確且聯系作者未果的文獻；5）相關統計方法錯誤的文獻。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據評價標準獨立閱讀納入文獻，并進行質量評價，若意見有分歧，則與第3名研究者討論、協商解決。指南采用2017年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）^［4］進行質量評價，該量表包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、明確性、應用性、獨立性6個領域，共23個條目，每個條目計1～7分，“很不同意”計1分，“很同意”計7分，每個領域的得分為該領域所有條目分數之和。每個領域計分公式：（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。2個全面評價條目包括指南的總體質量得分（1～7分）和是否推薦使用（推薦、修改后推薦和不推薦），推薦標準為6個領域評分均≥60%為A級（強烈推薦）；評分≥30%的領域數≥3個，但有lt;60%的領域為B級（推薦）；評分lt;30%的領域數≥3個為C級（不推薦）。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2017年更新的專家共識評價工具^［5］進行評價，該工具共6個評價項目，每個項目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項。證據總結則是通過追溯至原始研究，根據原始文獻的文獻類型進行評價。

1.5 證據分級與推薦級別

由2名研究者獨立對納入文獻進行閱讀并逐條提取相關證據，并對中英文版的證據進行整理和合并，如有分歧，則與第3名研究者討論形成統一意見。本研究證據綜合的原則如下：1）針對同一主題且內容完全一致的證據，使用簡潔、邏輯清晰且無遺漏、無偏差的表述來概括這一證據。2）針對同一主題內容互補的證據，將其合并為一段邏輯清晰且完整的證據。3）如果不同來源的證據結論有沖突，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的優先的原則。4）針對內容獨立的條目，則保留原始表述。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014版）^［6］進行1～5證據分級，結合JBI證據推薦強度分級原則確定證據推薦級別。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻的一般特征

初步檢索獲得相關文獻5 180篇，經過剔除重復文獻、排除不符合納入標準的文獻及文獻質量評價過低的文獻，最終納入文獻16篇^［7?22］，其中11篇指南^［7?17］、2篇專家共識^［18?19］、3篇證據總結^［20?22］。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果

共納入11篇指南^［7?17］，對11篇指南進行評價，結果見表2。

2.2.2 納入專家共識的質量評價結果

納入2篇專家共識^［18?19］，質量評價結果為全部條目均為“是”，文獻質量合格，研究設計較完整，推薦采用。

2.2.3 納入證據總結的質量評價結果 納入3篇^［20?22］證據總結，經追溯原始文獻，1篇為專家共識^［18］，2篇為指南^［23?24］，1篇為系統評價^［25］，其中專家共識^［18］與本研究納入文獻重復。Peppen等^［23］的指南評價結果為B級，Network等^［24］的指南評價結果為A級，文獻質量合格，推薦采用。系統評價^［25］的條目2為“部分是”，其余條目均為“是”，文獻質量合格，推薦采用。

2.3 證據匯總

納入證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014版）^［6］進行1～5級證據分級，研究設計越嚴謹，證據等級越高。通過對文獻的提取、分類及綜合，最終從護理評估、康復護理、上肢癥狀管理、健康教育4個方面形成針對上肢護理的55條最佳證據。見表3。

3 討論

3.1 盡早評估和識別腦卒中后上肢痙攣

腦卒中后上肢痙攣的早期評估與識別是預防及護理的首要步驟，應予以重視。研究顯示，病人應在入院后盡快（48 h內）接受具有康復方面專業知識的臨床醫師的初步評估^［1，16］。目前，針對上肢的主要評估工具包括BI評價、改良BI評定、FIM量表、功能獨立性測量、FAI量表、功能活動性問卷^［17］、6級肌力評定法、MAS、MTS^［22］等。其中，前6個工具主要用于評估ADL、預測治療效果及預后。中國腦卒中康復治療指南^［17］指出，BI評價及改良BI結合FAI量表評定，可以準確地評價病人上肢功能水平及康復效果，對腦卒中的預后具有重要意義。MAS、MTS更多用于評價上肢功能情況及痙攣程度。有專家建議，可應用標準臨床程序和腦卒中后痙攣的“紅綠燈”風險系統，以標準化的早期識別方法監測發生痙攣的風險，以便早期識別和干預^［18］，雖然該證據等級較低，但病人獲益較大，仍建議臨床采納。

3.2 正確的康復介入時機有利于腦卒中后上肢功能的改善

合適的康復介入時機有助于上肢功能更好的恢復，改善上肢結局，降低并發癥發生率。國內外指南^{［10，17］}均指出，腦卒中病人在病情穩定且能參與主動康復后，應盡早接受全面的康復評價、護理與治療，建議在發病后24～48 h以循序漸進的方式展開床邊康復訓練。但多篇指南^{［10，16］}不建議在嚴重腦卒中后24 h內進行大量、長時間、非常早期的活動，這可能會降低3個月良好轉歸率。康復介入時機的證據等級較高，且臨床針對不同病人的康復介入時間尚缺乏統一的標準，故建議臨床采納。

3.3 合適的康復護理項目有利于腦卒中后上肢功能的改善

3.3.1 西醫康復護理項目

針對性的康復護理項目是腦卒中病人上肢癥狀轉歸的重要環節之一。有研究指出，良肢位擺放、關節活動度（ROM）練習、強制性運動療法、按摩治療、靜息手/手腕夾板、功能電刺激等有利于改善上肢痙攣狀態^{［14?17，21］}。運動再學習方案、強制性運動療法、機械輔助手臂訓練、神經發育治療技術、虛擬現實技術、作業治療、鏡像治療、心理訓練、非侵入性腦刺激等康復護理項目，有助于改善腦卒中后上肢運動功能。心理訓練、鏡像治療、模擬ADL功能訓練可促進上肢感覺功能的恢復；力量訓練、漸進性抗阻訓練等可改善肌力水平^{［1，8，17］}。此外，針對不同上肢癥狀，應采用針對性的康復護理措施。如針對上肢痙攣，建議首選無創的治療方法，如抗痙攣體位、關節活動度練習和/或拉伸等，采用階梯式療法，逐漸過渡到侵入式療法^［1，17］。針對上肢關節攣縮，建議采用支具來減輕并緩解攣縮，對于可能發生攣縮的病人采用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度，以有效預防攣縮^［16?17］。

3.3.2 中醫康復護理項目

中醫護理在腦卒中上肢痙攣的預防和護理中有獨特的作用，推拿療法、八段錦、五禽戲、太極拳、易筋經等在改善上肢運動功能、提高ADL等方面有獨特療效^［15］。以太極拳為例，與傳統康復技術比較，太極拳可利用較少的經費和時間來更好地恢復運動功能，臨床易于推廣、病人獲益大，是一種適合我國國情且療效較好的康復方式。中醫和西醫的有力結合對上肢功能的改善事半功倍。辨證地使用中西醫結合方法實施康復護理，有助于充分發揮二者優勢，提高治療效果，在減輕上肢痙攣癥狀、促進肢體功能恢復、提高生活質量等方面有明顯優勢，故建議臨床采納。

3.4 選擇合適的康復強度

腦卒中病人應接受與預期獲益和耐受性相稱的康復強度治療^［1，16］。康復訓練的強度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況^［17］，如果條件許可，適當增加訓練強度是有益的。然而，增加到什么程度，仍然存在爭議。針對有能力進行體力活動的腦卒中病人，建議每周進行4次至少10 min的中等強度有氧運動，或每周進行2次至少20 min的高強度有氧運動^［13］。針對需要進行被動活動的腦卒中病人，專家建議每天至少進行2次或3次，每次不超過30 min，以心率不超過120/min為宜^［20］。針對久坐的腦卒中病人，應減少久坐時間，每隔30 min站立3 min或進行輕度運動^［12］。選擇合適的康復強度有利于達到各康復項目的最優康復效果，有效避免耐受度下降、肌肉及關節損傷等危害。

3.5 重視健康教育

有研究提出，應對病人、家屬及照顧者盡早開展健康教育，并貫穿康復全程^{［8?10，12，20］}。由跨學科團隊成員提供量身定制的信息和支持，同時進行健康教育，包括心理健康教育、患肢相關知識指導、藥物知識的書面和口頭指導、出院后如何早期識別腦卒中再發和快速尋求急診護理。有效的健康教育可進一步提高病人的參與度和生活質量，改善預后。

3.6 局限性及應對建議

本研究納入的原始研究種類較少，仍需不斷更新證據。納入文獻來源于各國家，研究對象的多元文化背景、價值觀、區域種族差異性等都可能會影響臨床干預效果。因此，建議在開展腦卒中后上肢痙攣預防及護理最佳證據的應用研究時，應立足于我國國情，因地制宜，進行全面系統的評估，考慮病人的需求和意愿，從而推動證據的實施。

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（收稿日期：2024-11-06；修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"張建華）