醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作研究

摘要：分級(jí)診療工作主要是以疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度為衡量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)基層、一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，能夠?qū)崿F(xiàn)從全科到專業(yè)化治療的醫(yī)療過(guò)程。分級(jí)診療可以保證醫(yī)療資源得到有效利用，優(yōu)化醫(yī)療資源，提升基層治療效果，滿足居民就診需求。本文將對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作模式、工作現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，探究分級(jí)診療工作改進(jìn)的策略，以期為國(guó)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)與分級(jí)診療工作的開(kāi)展提供參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；分級(jí)診療；改進(jìn)策略

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指在一定區(qū)域內(nèi)，堅(jiān)持縱向整合的方式，將高水平專科性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院）、地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）等不同層次、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照其功能與任務(wù)進(jìn)行分級(jí)，組建成一個(gè)聯(lián)合體，發(fā)揮責(zé)任與利益共享的重要作用。“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)有助于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，是推動(dòng)分級(jí)診療工作有序開(kāi)展的重要載體。但是，現(xiàn)階段“醫(yī)聯(lián)體”模式下分級(jí)診療工作存在機(jī)制不健全、體系不完善等諸多問(wèn)題，難以滿足居民對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求，因此，研究醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作具有非常重要的意義。

一、醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作的模式

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的發(fā)布，為我國(guó)分級(jí)診療制度的建設(shè)提供了明確的方向[1]。現(xiàn)階段，在上海、杭州等城市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療工作的重要模式之一，為醫(yī)生與社區(qū)居民搭建了良好的橋梁，雙方通過(guò)簽訂合同的形式確定服務(wù)內(nèi)容，從而為家庭提供健康管理和日常就醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)。以上海為例，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段全市常住居民家庭醫(yī)生簽約率已經(jīng)達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約率超過(guò)60%，醫(yī)聯(lián)體門(mén)診就診率超過(guò)80%，獲得較為顯著的效果。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策引導(dǎo)模式

以青海省為例，該省推出了利用醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為引導(dǎo)方式，深化患者流向管理的效果。這一分級(jí)診療模式主要是通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診制度、控制醫(yī)療費(fèi)用、改革醫(yī)保支付方式等手段開(kāi)展分級(jí)診療工作，簡(jiǎn)化了轉(zhuǎn)診手續(xù)，明確了轉(zhuǎn)診程序，讓醫(yī)療保險(xiǎn)政策得到了進(jìn)一步的完善。同時(shí)，借助醫(yī)療保險(xiǎn)政策的“調(diào)控功能”，有效控制與管理不同層次、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診工作，使轉(zhuǎn)診情況與醫(yī)保政策相符合。對(duì)于醫(yī)保支付存在差異化的情況，青海省堅(jiān)持“人性化”管理原則，合理劃分報(bào)銷比例，促使患者在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能就診，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

（三）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)合分級(jí)模式

“醫(yī)聯(lián)體”是由該區(qū)域內(nèi)水平較高的專科性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院）、地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）等不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所構(gòu)成，是以責(zé)任與利益共享為主要目的的一種合作機(jī)制[2]。以北京為例，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020年，北京市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)數(shù)量由3家擴(kuò)展到19家，且已經(jīng)形成了較為完整的轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過(guò)推進(jìn)“對(duì)口幫扶、技術(shù)協(xié)作、科室共建”三種分級(jí)診療模式，搭建技術(shù)支持、人才培訓(xùn)、管理指導(dǎo)、學(xué)科優(yōu)化、信息共享與雙向轉(zhuǎn)診6個(gè)平臺(tái)，開(kāi)展多元化協(xié)作診療工作。在2023年的基礎(chǔ)上，2024年北京市90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，新建成十余所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著北京市衛(wèi)健委與市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《北京市“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)三年行動(dòng)方案》指出，到2025年，北京醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將100%覆蓋社區(qū)與村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心，有效發(fā)揮分級(jí)分層分流救治的作用。

二、醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位亟待明確

“醫(yī)聯(lián)體”模式下，現(xiàn)階段不同層次、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位并不明確，綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院存在人滿為患的情況，患有大病、重癥疾病、常見(jiàn)疾病的患者均去這類醫(yī)院就診。社區(qū)與村級(jí)等衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收治多發(fā)性疾病、常見(jiàn)疾病的患者面臨著較大的困境，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源以“倒三角”的形式呈現(xiàn)，難以凸顯三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院提供危急重癥與疑難雜癥等疾病的診療服務(wù)。縣級(jí)醫(yī)院主要以提供區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)為核心，接收到危急重癥患者急救、疑難雜癥疾病時(shí)，不具備向上轉(zhuǎn)診服務(wù)的功能。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才嚴(yán)重缺失

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是民生事業(yè)的重要組成部分，人才作為發(fā)展醫(yī)療事業(yè)的“軟件”基礎(chǔ)，占據(jù)著舉足輕重的地位。但是，現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人才嚴(yán)重缺失的問(wèn)題，制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，造成這一現(xiàn)狀的主要因素為高學(xué)歷人才的缺乏[3]。以南京市江寧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全區(qū)23個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心研究生學(xué)歷僅有2人，占比0.15%，本科學(xué)歷704人，占比51.54%，大專學(xué)歷468人，占比34.26%，中專以下學(xué)歷192人，占比14.06%。隨著社會(huì)發(fā)展，人才逐漸趨于飽和的狀態(tài)，尤其是三級(jí)醫(yī)院，職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)激烈，大專或中專學(xué)歷的學(xué)生知識(shí)技能水平較低、學(xué)歷優(yōu)勢(shì)不足，只能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職，人才的缺失嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低

現(xiàn)階段，各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平均處于較為低下的狀態(tài)，在執(zhí)業(yè)范圍狹窄、醫(yī)療設(shè)施陳舊、藥品種類不齊全、工作人員知識(shí)技能水平較低等諸多因素的影響下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備開(kāi)展急救、手術(shù)等服務(wù)條件。因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委提倡醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等措施，合理配置醫(yī)療資源，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病急救或手術(shù)等診療服務(wù)提供條件，保證本區(qū)域內(nèi)患者能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（四）區(qū)域醫(yī)療資源共享難以展現(xiàn)

不同地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展情況存在明顯的差異性，醫(yī)療數(shù)據(jù)化程度也不盡相同，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在信息不對(duì)稱的情況，降低了患者就醫(yī)體驗(yàn)。雖然，國(guó)家衛(wèi)生健康委和各省區(qū)市陸續(xù)頒布了同級(jí)醫(yī)療檢查、檢查結(jié)果互認(rèn)等相關(guān)規(guī)定，但是，從縱向的角度著手，綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院對(duì)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)檢查結(jié)果并不認(rèn)同，藥品處方也不互通。從公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的角度著手，公眾對(duì)綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療檢查結(jié)果更加信任，然而，在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院并不能享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，導(dǎo)致醫(yī)療資源共享難以展現(xiàn)，從而增加了推進(jìn)分級(jí)診療工作的難度。

三、醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療工作改進(jìn)的策略

（一）建立分級(jí)診療流程

建立完善的分級(jí)診療流程，制定醫(yī)聯(lián)體合作制度與章程，明確各層級(jí)、各類型主體單位與幫扶單位、基層單位的基本責(zé)任、權(quán)利和基本義務(wù)。明確轉(zhuǎn)診指標(biāo)，分級(jí)診療工作流程可按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院—三級(jí)醫(yī)院的順序，層層就診，對(duì)于患有重大疾病的患者，可提前轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，為患者提供急救或手術(shù)服務(wù)。對(duì)于患有常見(jiàn)病、多發(fā)病的患者，可下轉(zhuǎn)至一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院，為患者提供診療服務(wù)。對(duì)于急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期、危重癥穩(wěn)定期、病情穩(wěn)定的慢性病、老年病、晚期腫瘤等患者，可下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者提供后續(xù)治療或康復(fù)服務(wù)。對(duì)于老年群體、孕婦或產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群而言，可推行家庭醫(yī)生簽約診療服務(wù)，采取簽合同的方式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)重點(diǎn)人群到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次診療，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)需要上轉(zhuǎn)的患者開(kāi)通綠色就診通道[4]。由此可見(jiàn)，建立明確的分級(jí)診療流程有助于醫(yī)療資源合理利用，為患者提供更加便利、有效的診療服務(wù)。

（二）建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

受到醫(yī)療人才短缺、執(zhí)業(yè)范圍狹窄、醫(yī)療設(shè)施陳舊、藥品種類不齊全等因素的影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平普遍較低，導(dǎo)致分級(jí)診療制度無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用，不利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。因此，政府部門(mén)應(yīng)充分發(fā)揮自身領(lǐng)導(dǎo)作用，完善建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策，增加資金投入的力度，解決硬件設(shè)施陳舊問(wèn)題，并強(qiáng)化基層醫(yī)療人才的流入量，為老年群體、孕婦或產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群以及急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期、危重癥穩(wěn)定期、病情穩(wěn)定的慢性病、老年病、晚期腫瘤等患者提供良好的服務(wù)，提高其認(rèn)可度。醫(yī)聯(lián)體主體單位應(yīng)起到帶頭引領(lǐng)的作用，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供先進(jìn)的技術(shù)或人才支持，如：以月或周為單位，定期調(diào)派醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“義診”活動(dòng)，組織基層相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行跟蹤學(xué)習(xí)，給予良好的支持，提升其專業(yè)服務(wù)水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)水平較高專科性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院）還應(yīng)派駐醫(yī)療高級(jí)管理工作者，協(xié)助基層或衛(wèi)生院以及地區(qū)性幫扶醫(yī)院共同完善醫(yī)療管理，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)等工作制度，助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。

（三）增強(qiáng)社會(huì)認(rèn)知程度

醫(yī)務(wù)人員是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療工作改進(jìn)和設(shè)施的重要載體，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級(jí)診療制度的掌握情況，是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展的基本需求。因此，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、群眾認(rèn)知程度勢(shì)在必行，可開(kāi)展定期培訓(xùn)活動(dòng)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，探討醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的難點(diǎn)，汲取經(jīng)驗(yàn)，對(duì)分級(jí)診療制度與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有所認(rèn)識(shí)，助推分級(jí)診療工作的開(kāi)展。也需重視激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性，統(tǒng)籌薪資分配，建立績(jī)效工資、進(jìn)修、晉升等考核機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展社區(qū)宣傳活動(dòng)，調(diào)動(dòng)社區(qū)力量、群眾力量，共同學(xué)習(xí)，提升不同人群的認(rèn)知水平，確保分級(jí)診療工作良性循環(huán)。

（四）構(gòu)建協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體模式下改進(jìn)分級(jí)診療工作時(shí)，需構(gòu)建科學(xué)有效的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，有助于提升患者與家屬的主動(dòng)性。醫(yī)聯(lián)體模式下，建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒等協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制。針對(duì)信息共享機(jī)制，應(yīng)明確各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，制定信息共享目錄，指定一名聯(lián)絡(luò)員，承擔(dān)信息收集、處理和共享的任務(wù)，建立聯(lián)動(dòng)監(jiān)管微信群，實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)信息共享，確保信息互通、結(jié)果互認(rèn)。針對(duì)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)，或采用投訴、舉報(bào)等手段掌握各部門(mén)違法行為，并及時(shí)轉(zhuǎn)送至相關(guān)部門(mén)進(jìn)行核查與處理，涉及多個(gè)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)的，可開(kāi)展協(xié)同核查處理。聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制人力資源配置，應(yīng)由不同層級(jí)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同選拔，各推薦1至2名執(zhí)法人員組建聯(lián)合執(zhí)法團(tuán)隊(duì)，積極開(kāi)展跨部門(mén)聯(lián)合專項(xiàng)整治行動(dòng)。針對(duì)聯(lián)合懲戒機(jī)制，可將違法違規(guī)行為嚴(yán)重程度、主觀過(guò)錯(cuò)大小、社會(huì)危害程度等作為懲戒標(biāo)準(zhǔn)，確保其公平、公正。對(duì)于各類失信行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照相關(guān)法律法規(guī)或政策，明確懲戒期限，在規(guī)定期限內(nèi)糾正失信行為，消除不良記錄。

（五）深入落實(shí)監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體包含緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和混合型醫(yī)聯(lián)體（也稱半緊密型醫(yī)聯(lián)體）3種形式，涉及4種組織模式，導(dǎo)致部分醫(yī)聯(lián)體存在跨區(qū)、跨域等問(wèn)題，因此，各部門(mén)應(yīng)深入落實(shí)監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級(jí)診療工作穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展[5]。醫(yī)聯(lián)體管理人員應(yīng)以就診患者為參考對(duì)象，制定具有針對(duì)性和個(gè)性化的就診分類措施，如：針對(duì)跨區(qū)、跨域醫(yī)療報(bào)銷的狀況，應(yīng)以就診者實(shí)際轉(zhuǎn)診過(guò)程為參考依據(jù)，采取差異性報(bào)銷方式，劃分報(bào)銷比例，落實(shí)報(bào)銷策略。隨著互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的發(fā)展，也可引入信息化手段，分析社區(qū)群眾對(duì)專家門(mén)診、化驗(yàn)、轉(zhuǎn)診、掛號(hào)等服務(wù)的需求，把控社區(qū)群眾就診動(dòng)態(tài)，合理協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，科學(xué)引導(dǎo)患者就醫(yī)，確保患者病情與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)相符，進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療監(jiān)管機(jī)制。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著新醫(yī)改的深入與推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平呈現(xiàn)直線上升的趨勢(shì)，但是，看病難看病貴的問(wèn)題仍然沒(méi)有得到有效的緩解。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，可以平衡醫(yī)療資源和救治需求，解決看病難看病貴的問(wèn)題。在醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)分級(jí)診療工作時(shí)，應(yīng)從分級(jí)診療流程、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)認(rèn)知度、監(jiān)管機(jī)制建立等方面入手，精準(zhǔn)布局，將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、幫扶醫(yī)院的短板與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康需求統(tǒng)一到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)戰(zhàn)略計(jì)劃中，推進(jìn)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程會(huì)診，增加公眾對(duì)基層醫(yī)院的信任，確保分級(jí)診療工作有序開(kāi)展。

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本文得到以下項(xiàng)目支持：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心資助項(xiàng)目“醫(yī)療聯(lián)合體模式下分級(jí)診療制度績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)證研究-基于南充市為例”（SWFZ22-Q-57）。

（作者：李文明，南部縣中醫(yī)醫(yī)院主管技師；馮艷，南部縣婦幼保健院副主任醫(yī)師）