內鏡黏膜剝離術和內鏡黏膜切除術對早期胃癌患者胃腸功能影響的比較

摘要：目的 比較內鏡黏膜剝離術（ESD）和內鏡黏膜切除術（EMR）對胃癌早期患者胃腸功能的影響。方法 將86例早期胃癌患者按照治療方式不同分為ESD組和EMR組，每組43例。比較2組手術相關指標：手術時長、術中出血量、術后排氣時間、住院時間；術前、術后1個月炎性因子：白細胞介素（IL）-6、IL-8；胃腸激素指標：胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）；凋亡相關因子：抗凋亡因子Livin、表皮生長因子（EGF）；術前、術后3個月、術后6個月歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）生命質量測定量表（QLQ-C30）評分；不良反應。結果 與EMR組比較，ESD組手術時長、術后排氣時間、住院時間均較短，術中出血量減少（P＜0.05）；和術前相比，術后2組IL-6、IL-8、MTL、GAS、Livin、EGF均下降（P＜0.05）；術后1個月時，與EMR組相比，ESD組IL-6、IL-8、Livin和EGF降低，而MTL、GAS升高（P＜0.05）；2組術后3個月和術后6個月時的QLQ-C30分值均較術前升高，術后6個月時量表分值更高，且ESD組的量表分值在術后3個月和術后6個月時均高于EMR組（P＜0.05）；ESD組不良反應總發生率低于EMR組（4.65% vs. 20.93%）（P＜0.05）。結論 相較EMR，ESD能夠更有效改善早期胃癌患者的胃腸功能、提高生活質量、降低炎癥及凋亡相關因子水平。

關鍵詞：胃腫瘤；內窺鏡黏膜切除術；生活質量；Livin；胃腸功能

中圖分類號：R735.2，R61 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20241202

胃癌是全球第5大惡性腫瘤性疾病，病死率居第3位，在我國也呈現高發態勢，每年約有35.9萬人發病，因該病造成的死亡約為26萬例［1］。隨著內鏡技術的快速發展，內鏡黏膜切除術（endoscopicmucosal resection，EMR）和內鏡黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐漸成為早期胃癌等消化系統腫瘤的臨床常用治療方式［2-3］。EMR可通過套圈器套牢病灶，加之負壓吸引、電凝切除的方式達到切除病灶的目的；ESD則通過對病灶黏膜下層注射，隨后完整剝離病灶的方式去除病灶，兩者因術式不同而存在一定的療效差異［4-5］。有研究表明，血清抗凋亡因子Livin和表皮生長因子（EGF）與腫瘤細胞增殖、凋亡密切相關［6-7］，但有關ESD和EMR兩種術式中相關因子比較的研究較少見。本研究通過比較EMR和ESD兩種不同內鏡治療方案，探究二者對早期胃癌患者炎癥、胃腸功能、凋亡相關因子水平及生活質量等相關指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取86例中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科于2020年3月—2022年3月收治的早期胃癌患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《胃癌診療規范》［8］、《胃癌診治難點中國專家共識（2020年版）》［9］診斷標準并經影像學、病理學檢查后確定為早期病變。（2）年齡＞18歲，組織浸潤深度為M1～SM1，符合手術治療指征。排除標準：（1）臟器功能不全，凝血、免疫功能障礙，合并其他惡性腫瘤。（2）對研究治療方式不耐受。（3）精神異常、認知障礙。（4）患者近3個月曾接受過相關放化療或手術治療。本研究已通過倫理委員會審批（審批號：2019-1181）。所有患者按照治療方式不同分為ESD組（43例）和EMR組（43例）。2組患者性別、年齡、病灶直徑、內鏡下分型和病變位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法 ESD組：術前5 min使用超聲內鏡對病灶位置、大小、形態、浸潤程度進行了解。患者呈左側臥位，給予全身麻醉后通過0.4%靛胭脂染色對病變范圍進行明確，病變邊緣0.5～1 cm處使用氬氣刀進行電凝標記。使用注射液對患者病灶黏膜下位置進行多點注射，注射液中包括1 mg腎上腺素（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020575，規格：1 mg/mL）、5 mL美藍、50 mL甘油果糖（江西長江藥業有限公司，規格：250 mL；甘油25 g、果糖12.5 g）和50 mL生理鹽水，每個點位注射劑量在2 mL左右，注射至病灶部位抬起后，對患者使用電刀切開側面黏膜并剝離，剝離期間需反復多次注射，保證肌層和病變組織完全分離后將病灶組織剝離。使用電熱止血鉗將外露血管電凝，必要時可采用縫合方式預防創口出血。EMR組：術前準備同ESD組，隨后使用注射液（成分同ESD組）于患者病灶部位下進行多點注射，抬起病灶后采用負壓吸引病灶，一次性使用圈套器（江蘇康進醫療器材有限公司；蘇械注準20242020233）套牢病灶組織，隨后接通高頻電刀（上海力申科學儀器有限公司；國械注準20163012521），經高頻電切除的方式去除病灶，大面積病灶可多次切除，操作結束后進行電凝止血并關閉切口。手術結束后對2組患者均進行補液、抗感染等常規治療，囑患者24 h內臥床，禁食、禁水，存在出血或穿孔癥狀的患者行胃腸減壓并根據患者具體情況適當延長禁食、禁水時間。術后均進行為期6個月隨訪，并囑患者術后1個月、3個月、6個月時入院進行相關檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 比較2組手術時長、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。

1.3.2 生活質量評價 采用歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）生命質量測定量表（Quality of life questionnaire core30，QLQ-C30）［10］對患者術前、術后3個月、術后6個月生活質量進行測定。量表共計100分，得分越高，表明患者生活質量越好。

1.3.3 炎癥、胃腸激素及凋亡相關因子水平 患者于術前、術后1個月抽取5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上層血清進行檢測。采用化學發光法測定炎性因子白細胞介素（IL）-6（試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司）和IL-8（試劑盒購自深圳康朗生物科技有限責任公司）；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測胃腸激素指標胃動素（Motilin，MTL；試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司）和胃泌素（Gastrin，GAS；試劑盒購自深圳康朗生物科技有限責任公司）；采用ELISA檢測凋亡相關因子Livin（試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司）和EGF［試劑盒購自凱學生物科技（上海）有限公司］。

1.3.4 不良反應 記錄術后創面出血、創面感染、腸梗阻、胃穿孔等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t 檢驗，多時間點比較采用重復測量資料方差分析；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 與EMR組比較，ESD組手術時長、術后排氣時間、住院時間均較短，術中出血量減少（P＜0.01），見表2。

2.2 2 組QLQ-C30 分值比較 時間和組別對QLQ-C30分值存在交互影響，2組術后3個月和術后6個月時的QLQ-C30分值均較術前升高，術后6個月時量表分值更高，且ESD 組的量表分值在術后3 個月和術后6 個月時均高于EMR 組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組血清學指標比較 與術前相比，術后2組IL-6、IL-8、MTL、GAS、Livin、EGF均下降（P＜0.01）；術后1 個月時，與EMR 組相比，ESD 組IL-6、IL-8、Livin 和EGF 降低，而MTL 和GAS 升高（P＜0.01），見表4。

2.4 2 組不良反應比較 EMR 組單一創面出血2例，單一創面感染3例，單一腸梗阻3例，聯合創面出血、創面感染1例，不良反應總發生率為20.93%（9/43）；ESD組單一腸穿孔1例，聯合創面出血、創面感染1例，不良反應總發生率為4.65%（2/43），明顯低于EMR組（χ2=5.108，P＜0.05）。

3 討論

在我國，胃癌的發病率和病死率分別占惡性腫瘤的第4位和第3位［11］。由于胃癌起病時常不伴隨特異性癥狀，患者易錯過疾病的最佳治療窗口期，增大后期治療難度，使預后效果難以令人滿意［12］。近年來隨著內鏡技術的不斷發展，胃癌的早期檢出率明顯提升。胃癌的早期診治能夠提高患者術后5年生存率，對改善患者預后具有重要意義［13］。胃癌的早期診治以根治和保留器官功能并重、微創化和精準化為主要方向，ESD不僅能夠有效治療消化道早期癌癥及癌前病變，同時也在胃癌篩查中發揮著重要作用［14-15］。本研究結果顯示，ESD組手術相關指標均優于EMR組，ESD組術后3個月和術后6個月時的QLQ-C30分值較EMR組更高，提示ESD能夠有效提高早期胃癌的治療效率，提高患者術后生活質量。究其原因，EMR對于直徑在2 cm以上的病變組織需進行分塊切除，增加了手術時長，且多次切除易導致出血和病灶殘留，增加了并發癥的發生風險；而ESD通過對不同性質病灶進行觀察，反復多次于病灶下注射液體抬高病灶，選取適宜電刀一次性完整剝脫注射隆起部位，并通過使用特殊器械減少對周圍組織和血管的損傷，不僅減少了手術時間和操作次數，還使術后出血和并發癥發生風險大大降低，進而有效促進患者術后康復，提高患者生活質量。朱小蓓等［16］指出，EMR對早期胃癌的病灶切除效果不及ESD，與本研究結果相一致。

IL-6、IL-8作為常見炎性因子，其在機體內水平升高代表患者存在炎癥反應［17］。MTL可通過刺激腸胃蠕動，加快胃排空速率；GAS可促進胃體和胃竇收縮，促進消化吸收，兩者常用來評價患者術后的胃腸功能恢復狀況［18］。血清Livin作為凋亡抑制因子，能夠通過抑制細胞凋亡來參與消化道腫瘤的發生、發展過程，其在胃癌患者中表達水平升高；EGF作為一種小分子多肽，可對細胞生長、增殖、分化產生重要調節作用，誘導腫瘤細胞黏附、轉移，在胃癌患者機體中呈現高表達［19］。本研究顯示，與EMR組相比，ESD 組術后排氣時間更短，IL-6、IL-8 水平更低，MTL、GAS指標更高，且不良反應發生率更低，提示ESD較EMR能更有效降低機體的炎性因子水平、抑制腫瘤細胞生長、改善患者胃腸功能、減少不良反應。胃腸組織受損后可激活炎癥反應信號通路，促使炎性因子分泌，ESD相較于EMR切除操作較少，不僅能避免多次切除操作加重機體的應激和炎癥反應，還能在完全切除腫瘤組織的同時最大限度保留患者正常組織和相關功能。由于ESD定位精準，能夠完整將病灶進行剝離，減少了因多次切除造成的機體殘余病灶的可能，從而降低了血清Livin和EGF水平，減少不良反應的發生。此外，術中較少的操作又會降低胃腸道損傷，有利于胃癌患者術后胃腸道功能的恢復。

綜上所述，ESD較EMR能夠有效改善患者圍術期指標和胃腸功能，降低機體炎癥反應和凋亡相關因子水平，提高其生活質量，并降低不良反應發生率，安全性良好。

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（2024-08-26收稿 2024-12-23修回）

（本文編輯 李志蕓）