基于三維質(zhì)量理論構(gòu)建PICC置管接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

AbstractObjective：Toconstructanursingqualityevaluationsystemforcontactdermatitisatthecatheterizationsiteofpatientswith peripherally insertedcentralcatheters（PICCs）basedonthree-dimensionalqualitytheory，andtoprovideanbjectieandscientific referencefortheclinicalimplementationofnursingqualtymanagement，monitoring，andevaluationofPICCpatients.Methods：Extract feasibilitydatatoughlitatureviereengdealuationdostructteframeworkofteursingualityaluatioe forcontactdermatisatthecatheterzationsiteofpatientswithICCsbasedonthethreedimensioalqualitytheory.heDelphimethod wasusedtocompletetworoundsofexpertconsultationtoforthefinalindicatorsystem.Results：Thepositivecoeficentsofthetwo rounds of expert consultation were 95.00% and 100.00% ，respectively. The opinion proposal rates were 93.33% and 41.58% ， respectively.TeexpertautorityoeficientsereO736andO.817respectivelyTheKendalloordinationcoeficientswere82- 0.912，respectively.ThefinalformednursingqualityevaluationsystemforcontactdermatitisatthecathetersiteofPICCpatients included3fist-levelidicatos，codeveliicatorsnd37thid-eelicators.Cousis：eursigualityauati systemforontactdermatitisattecatheteiteofCCpatientsonstructedinisstudyacertaiscientificityelabilityand practicality，which could be used as an evaluation tool for continuous improvement of clinical nursing quality.

Keywordsthdimensalqualteo；periphrallisertedentralcateters，ICC；ontacteratitis;ursingualit；atio system;nursing

摘要目的：基于三維質(zhì)量理論構(gòu)建經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為臨床實(shí)現(xiàn)PICC置管病人護(hù)理質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)提供客觀、科學(xué)的參考依據(jù)。方法：通過文獻(xiàn)查閱、篩查與評(píng)價(jià)，提取可行性資料，基于三維質(zhì)量理論構(gòu)建PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的框架，并采用德爾菲法完成2輪專家函詢，形成最終指標(biāo)體系。結(jié)果：2輪函詢專家的積極系數(shù)分別為 95.00% 和 100.00% ，意見提出率分別為 93.33% 和 41.58% ，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.736，0.817，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.382～0.912 ；最終形成的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系涵蓋3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、37個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：本研究構(gòu)建的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有一定的科學(xué)性、可靠性和實(shí)用性，可作為臨床實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)工具。

關(guān)鍵詞三維質(zhì)量理論；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；接觸性皮炎；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)體系；護(hù)理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.012

經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）是腫瘤病人化療藥物、高滲性營養(yǎng)液及血制品輸液治療的多功能靜脈通路導(dǎo)管，具有簡(jiǎn)便安全、適用范圍廣且功能多樣化等優(yōu)勢(shì)[]。接觸性皮炎（contactdermatitis，CD）為PICC置管病人常見并發(fā)癥，多由導(dǎo)管材料、貼敷劑、清潔劑或其他與皮膚接觸物質(zhì)引起的皮膚炎癥反應(yīng)，伴有皮膚紅腫、發(fā)癢、皮疹或局部疼痛等癥狀，是影響置管壽命及降低舒適度的重要因素[2]。臨床調(diào)查顯示，接觸性皮炎屬于可防治性并發(fā)癥，導(dǎo)管維護(hù)過程的規(guī)范化與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)均為減少接觸性皮炎發(fā)生的關(guān)鍵[3]。當(dāng)前臨床對(duì)于接觸性皮炎的防治多集中于針對(duì)性護(hù)理方面，傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系通常只注重某個(gè)或幾個(gè)方面，如病人滿意度或護(hù)理效果，未針對(duì)接觸性皮炎的預(yù)防實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的質(zhì)量控制和檢測(cè)，導(dǎo)致缺乏科學(xué)性、實(shí)用性的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。三維質(zhì)量理論是一種質(zhì)量管理理論，強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)的要素、各要素之間的關(guān)系（環(huán)節(jié)）以及系統(tǒng)的最終目標(biāo)或結(jié)果來進(jìn)行分析和管理，在臨床護(hù)理中的應(yīng)用旨在系統(tǒng)地分析和優(yōu)化護(hù)理過程，確保病人獲得高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[4]。研究顯示，通過三維質(zhì)量理論構(gòu)建的方案能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保病人獲得安全且科學(xué)的護(hù)理服務(wù)[5]。目前，仍缺乏統(tǒng)一的接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，且對(duì)于指標(biāo)的選擇和權(quán)重分配存在差異，需要進(jìn)一步研究和探討。為此，本研究以三維質(zhì)量理論為框架，采用德爾菲法構(gòu)建PICC置管接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為提高PICC置管病人安全及保證治療持續(xù)性提供可靠的依據(jù)。

1 研究方法

1.1PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的形成

1.1.1 組建課題團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括科室主任、外科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)各1名，靜脈治療組核心成員3名、網(wǎng)絡(luò)成員2名，團(tuán)隊(duì)成員均具備5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷均為本科及以上，且參與性和積極性較高。主要負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、提取資料、制定函詢問卷、專家遴選、專家反饋信息的整理與統(tǒng)計(jì)、確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重、成立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

1.1.2文獻(xiàn)篩選和資料提取

檢索PubMed、CINAHL、Google學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、美國國立臨床實(shí)踐指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）等中、英文數(shù)據(jù)平臺(tái)，中文關(guān)鍵詞為PICC置管患者、接觸性皮炎/接觸性皮膚損傷、預(yù)防/評(píng)價(jià)/治療/管理/護(hù)理/護(hù)理質(zhì)量、評(píng)價(jià)指標(biāo)、三維質(zhì)量理論/三維質(zhì)量模型/要素-環(huán)節(jié)-終末理論、德爾菲法/專家函詢法[6-8]。英文關(guān)鍵詞為：PICCcatheterization patients，contact dermatitis，contact skininjury， prevention/evaluation/treatment/management/care/quality of care/evaluation index，3D mass theory/3D mass model/element-link-terminal theory，Delphimethod/expertletter inquirymethod。檢索時(shí)限為2O10年5月1日—2023年11月1日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究?jī)?nèi)容涉及PICC局部接觸性皮炎的預(yù)防/護(hù)理/管理的文獻(xiàn)及三維質(zhì)量理論/三維質(zhì)量模型/要素-環(huán)節(jié)-終末理論；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文；摘要、重復(fù)性及全文缺失的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。共檢索到213篇文獻(xiàn)，經(jīng)去重、閱讀文題、摘要、全文篩選，最終納人相關(guān)文獻(xiàn)34篇，采用證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法9進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，LevelIA級(jí)6篇，LevelⅡA級(jí)1篇，LevelIA級(jí)11篇，LevelVA級(jí)7篇，LevelIB級(jí)5篇，LevelⅡB級(jí)4篇，LevelVB級(jí)1篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。最后結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，基于三維質(zhì)量理論形成PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系初稿。

1.2德爾菲專家函詢法

1.2.1 遴選函詢專家

共選擇20名函詢專家，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：來自三級(jí)甲等專科醫(yī)院或綜合型醫(yī)院；具備5年以上血管通路管理或皮膚管理工作經(jīng)驗(yàn)；文化程度為本科及以上，職稱為中級(jí)及以上；組織或參與過1次及以上的科研課題；自愿參與本次函詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；函詢問卷填寫無效者。

1.2.2 實(shí)施專家函詢

小組成員通過郵件或微信形式發(fā)送函詢問卷，問卷內(nèi)容分為3個(gè)模塊。1說明：包括研究目的、名稱和填寫要求；2）主題：包括條目具體內(nèi)容、重要性和可操作性；3）專家說明：包括性別、學(xué)歷、年齡、職稱、研究方向、指標(biāo)熟悉程度和判斷依據(jù)。共開展2輪函詢，第1輪函詢問卷全部回收后，小組成員對(duì)專家意見進(jìn)行匯總、分類和整理，重新補(bǔ)充第2輪函詢問卷內(nèi)容，開展第2輪函詢，2輪函詢予以一定時(shí)間間隔，整個(gè)函詢過程為8周。待2輪函詢問卷總結(jié)、歸納后向?qū)＜曳答佉庖娦抻喦闆r，當(dāng)專家成員意見趨于一致時(shí)終止函詢。函詢期間專家均采用1～5分對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，條目修改原則：相應(yīng)條目的重要性、可操作性、變異系數(shù)（ lt;0.25） ；2名及以上專家對(duì)同一條自提出改意見，僅1名專家提出修改意見時(shí)則經(jīng)小組討論后決定指標(biāo)刪減或增改工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，專家積極系數(shù)以問卷有效回收率表示，即積極系數(shù) = （有效問卷數(shù)/總問卷數(shù) ）×100% 。權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)與肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）描述，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1納入專家情況

本研究選取的20名專家來自北京、廣東、江蘇、浙江、重慶等10個(gè)省市，年齡為 （37.45±5.52） 歲，學(xué)歷：本科10人，研究生10人；專業(yè)領(lǐng)域：臨床護(hù)理10人，護(hù)理管理3人，康復(fù)醫(yī)學(xué)4人，靜脈輸液治療專科護(hù)士3人；工作年限： 10～19 年13人， 20～29 年5人， ?30 年2人；職稱正高級(jí)10人，副高級(jí)8人，中級(jí)2人。2去家和極玄數(shù)權(quán)威玄數(shù)協(xié)調(diào)玄數(shù)

2輪函詢中專家積極系數(shù)分別為 95.00% 和100.00% ，意見提出率分別為 93.33% 和 41.58% 。 Cr 由專家判定系數(shù)（Ca）和對(duì)函詢問卷內(nèi)容熟悉程度（Cs）共同決定， Cr=（Ca+Ca）/2 。 Cr?0.70 表明具有權(quán)威性，2輪函詢專家Cr分別為0.736，0.817。Kendall'sW值的取值范圍為 0～1 ，本研究2輪專家函詢Kendall'sW值見表1。

2.3專家函詢結(jié)果

第1輪函詢中，有15名專家對(duì)相關(guān)指標(biāo)提出修改、合并及補(bǔ)充意見，如將5項(xiàng)重要性評(píng)分 ?3.5 分、變異系數(shù) ?0.25 的指標(biāo)進(jìn)行刪除，將“護(hù)士知識(shí)技能考核”更改為“護(hù)士知識(shí)技能考核合格率”，并新增“病人接觸性皮炎發(fā)生率”“病人對(duì)護(hù)理內(nèi)容的滿意度”；將三級(jí)指標(biāo)中“皮膚損傷類型、皮膚損傷顏色、皮膚損傷范圍分布描述準(zhǔn)確率”合并為“皮膚損傷類型、顏色、范圍分布描述準(zhǔn)確率”，并將“接觸性皮炎的分類準(zhǔn)確度”和“接觸皮炎分級(jí)準(zhǔn)確率”合并為“接觸性皮炎分類、分級(jí)準(zhǔn)確率”。在第2輪函詢中，增加“心理護(hù)理落實(shí)率”，并將“正確合理進(jìn)行病人知識(shí)宣教”合并為“病人知識(shí)宣教時(shí)機(jī)、內(nèi)容落實(shí)率”。最終經(jīng)2輪函詢后，確定PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的最終版本，共涵蓋一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)11個(gè)、三級(jí)指標(biāo)37個(gè)，詳見表2。

3 討論

3.1構(gòu)建的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有科學(xué)性

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是用來衡量、評(píng)估和監(jiān)控護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，其作用與意義在于提供評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、衡量護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)、指導(dǎo)決策方向、提高病人滿意度、降低不良事件發(fā)生率，對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要作用[10]。既往有學(xué)者指出，質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容的可靠性與科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?gòu)建方法及全面完善的科研設(shè)計(jì)密切相關(guān)[1]。三維質(zhì)量理論是質(zhì)量管理領(lǐng)域中常用的模型，該模型考慮質(zhì)量管理過程中的各個(gè)要素、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)三者間的相互關(guān)系和影響，可作為質(zhì)量管理的指導(dǎo)模型，幫助組織全面理解和管理質(zhì)量，從整體上把握質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)[12]。本研究以該模型為框架，通過收集和回顧相關(guān)的研究文獻(xiàn)、指南，確定適用于目標(biāo)領(lǐng)域的參考指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，隨后整合意見和建議，評(píng)估指標(biāo)的可量化性、相關(guān)性、可操作性和指導(dǎo)性，完成指標(biāo)初篩，確定指標(biāo)體系初稿[13]。同時(shí)利用德爾菲專家函詢法收集專家的意見和建議，對(duì)指標(biāo)體系的條目進(jìn)行整理和修訂，經(jīng)2輪函詢，專家對(duì)指標(biāo)體系的具體條目進(jìn)行反復(fù)審核和修改后，形成PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的最終條目池。本研究專家來自不同學(xué)科、組織或城市，具有獨(dú)立性和自治性，在相關(guān)領(lǐng)域擁有豐富的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，使研究結(jié)果更具有可靠性和客觀性。此外，2輪函詢期間專家的積極系數(shù)分別為 95.00% 和 100.00% ，意見提出率分別為 93.33% 和 41.58% ， Cr 分別為0.736，0.817，Kendall'sW值為 0.382～0.912 ，表明構(gòu)建的指標(biāo)體系可信度較高。

3.2構(gòu)建的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有實(shí)用性

接觸性皮炎的危險(xiǎn)因素與年齡、皮膚狀態(tài)、用藥等密切相關(guān)，臨床因缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法和評(píng)估工具，導(dǎo)致護(hù)理內(nèi)容的針對(duì)性和可行性不足，無法實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的可視化改進(jìn)[14]。本研究構(gòu)建的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，條目完善、內(nèi)容全面、環(huán)節(jié)清晰，且特異性和科學(xué)性較高，可作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要評(píng)價(jià)工具。其涵蓋的要素指標(biāo)被認(rèn)為是可能存在風(fēng)險(xiǎn)和問題的根源，其中護(hù)理人力資源配置的合理性是保障護(hù)理質(zhì)量的根本，且人員結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平是提升護(hù)理質(zhì)量的保障[15]。本研究從團(tuán)隊(duì)建設(shè)、教育與培訓(xùn)等方面規(guī)范要素指標(biāo)，能提高臨床對(duì)PICC置管病人接觸性皮炎預(yù)防管理的意識(shí)和責(zé)任，確保護(hù)理全過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和要素都得到充分的考量和評(píng)價(jià)，從而提高評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，環(huán)節(jié)指標(biāo)是對(duì)各要素間的關(guān)聯(lián)和相互作用的詮釋，即指病人接受直接或間接性醫(yī)療照護(hù)或常規(guī)護(hù)理下的補(bǔ)充性活動(dòng)。李尋飛等[16]研究顯示，健康宣教、皮膚管理、綜合管理3項(xiàng)權(quán)重較其他指標(biāo)更高，表明科學(xué)、有效且詳細(xì)的護(hù)理措施對(duì)接觸性皮炎的影響更為明顯。周黎等[1指出，接觸性皮炎的動(dòng)態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是前瞻性預(yù)防和護(hù)理的重要舉措。本研究中過程指標(biāo)包含評(píng)估，能有效、持續(xù)且動(dòng)態(tài)性量化監(jiān)測(cè)重點(diǎn)內(nèi)容，有利于接觸性皮炎的早期識(shí)別與處理，降低接觸性皮炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。科學(xué)且全面的護(hù)理決策是降低接觸性皮炎的具體實(shí)現(xiàn)過程，體系中涵蓋的導(dǎo)管選擇、消毒劑選擇、皮膚管理、敷貼管理、健康宣教、綜合管理等均有助于護(hù)理人員識(shí)別接觸性皮炎發(fā)生的根源和關(guān)鍵影響因素，在具體環(huán)節(jié)上進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)[18]。終末質(zhì)量是對(duì)護(hù)理有效性、及時(shí)性、合格率及干預(yù)成效的綜合性評(píng)估，也是要素質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，其包含的病人滿意度與病人結(jié)局是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的終極指標(biāo)。本研究通過構(gòu)建科學(xué)性與實(shí)用性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于臨床人員定期審視指標(biāo)和護(hù)理內(nèi)容的合理性，提出針對(duì)性改善措施，為不斷完善工作流程、護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升和改進(jìn)提供有效依據(jù)，從而促進(jìn)終末質(zhì)量的改善與提升[19]。另外，該指標(biāo)體系以國內(nèi)外最新實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合多名護(hù)理專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容科學(xué)、規(guī)范且與臨床實(shí)際高度貼合，具有較高的實(shí)用性。

4小結(jié)

本研究以三維質(zhì)量理論為基礎(chǔ)，通過理論、臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)檢索等方式，結(jié)合德爾菲法構(gòu)建的PICC置管病人置管部位接觸性皮炎護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有較高的科學(xué)性和實(shí)用性，可作為促進(jìn)臨床接觸性皮炎預(yù)防護(hù)理決策的重要工具。因研究者經(jīng)驗(yàn)及時(shí)間的限制，該護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚未在臨床實(shí)踐中進(jìn)行大規(guī)模驗(yàn)證。因此，其實(shí)際效果和可行性尚未得到充分證實(shí)，可能存在理論與實(shí)踐脫節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究為單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究，缺乏多中心、不同地域和不同醫(yī)療水平的資料和數(shù)據(jù)，限制了其普適性和推廣價(jià)值。因此，未來在不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證，通過大量實(shí)踐數(shù)據(jù)來檢驗(yàn)和優(yōu)化評(píng)價(jià)體系，確保其科學(xué)性和可操作性。

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