高爾鑫教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)

Keywordschest pain;Gao Erxin; experience of famous doctors

胸痹在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被稱為冠心病，屬于心系疾病的一種，往往伴隨心絞痛，是由于勞累或情緒緊張等因素引起心臟冠狀動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛。冠心病目前是無法根治的慢性疾病，發(fā)展至今，其主要的治療方式有3種：藥物治療、介人支架植人治療和外科冠狀動(dòng)脈搭橋。其防治主要集中在預(yù)防、緩解以及自我管理3個(gè)方面，目前尚未形成有效治療手段。近年來，中醫(yī)治療胸痹價(jià)格低廉，療效顯著且副作用不明顯，得到廣泛認(rèn)可。高爾鑫教授從事中醫(yī)學(xué)教育、臨床工作50余年，擅長(zhǎng)心系疾病的診治，對(duì)于中醫(yī)治療胸痹頗具心得[1]。

1胸痹的學(xué)術(shù)源流

胸痹首見于《靈樞》，曰：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣。\"其主要癥狀為胸悶，時(shí)有刺痛，甚至絞痛，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)等，多見于中年以上的人群。漢代張仲景《金匱要略》中提出“胸痹”的名稱，歸納病機(jī)為“陽微陰弦”，治療上溫通散寒方藥有瓜萎白白酒湯及瓜萎薤白半夏湯等。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝萎薤白白酒湯主之”。“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝萎薤白半夏湯主之。\"“胸痹心中痞氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。\"“胸痹胸中氣塞，短氣，茯苓香仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。\"“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。\"歷代醫(yī)家在胸痹的治療中將活血化瘀、宣痹通陽、益氣活血、寧心安神及痰癡同治等作為治療根本大法，基于此治療方法，出現(xiàn)了許多有名效驗(yàn)方，如《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯、《醫(yī)宗金鑒》中的桃紅四物湯等[2]，療效十分顯著。

2病因病機(jī)

《靈樞·天年》云：“五臟堅(jiān)固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常……故能長(zhǎng)久”。歷代醫(yī)家在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上得出胸痹發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛等因素有關(guān)，病機(jī)有虛實(shí)兩方面，病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。寒邪內(nèi)侵，遏制陽氣，血行不暢，發(fā)為胸痹；飲食失節(jié)，脾胃損傷，運(yùn)化失調(diào)，聚濕生痰，上犯心胸，阻遏心陽，氣機(jī)不暢，心脈痹阻而發(fā)為胸痹；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，聚濕成痰；郁怒傷肝，肝氣瘀滯，甚則氣郁化火，灼津成痰，均可使血行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹；勞倦傷脾，脾虛失運(yùn)，氣血化生無源，心脈失養(yǎng)而胸痹；或者積勞傷陽，心腎陽微，鼓動(dòng)無力，胸陽不振，陰寒內(nèi)侵，血行不暢而發(fā)為胸痹；年邁體虛，腎氣自半，精血漸衰，腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，腎陰虧虛，則不能潤(rùn)養(yǎng)五臟，心脈失于溫養(yǎng)而發(fā)為胸痹。

3高爾鑫教授對(duì)胸痹的診療及用藥特色

3.1 病證結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)

高爾鑫教授在治療胸痹上強(qiáng)調(diào)崇尚仲景，辨證為先，以“辨陰陽、識(shí)臟腑、定治則、施方藥”十二字為實(shí)踐指導(dǎo)，提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)檢測(cè)相結(jié)合，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代科學(xué)發(fā)現(xiàn)，豐富中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容和方式，提高中醫(yī)辨治水平[3]。

《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。\"4強(qiáng)調(diào)了病機(jī)在疾病治療過程當(dāng)中的重要性。高爾鑫教授認(rèn)為，胸痹病機(jī)比較復(fù)雜，然中醫(yī)治療疾病不外乎“病證結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)”八字。在臨床診斷治療病人時(shí)，不可只執(zhí)于病名，要將病與證相結(jié)合，也不可只執(zhí)主證，而不旁顧他因，主次兼顧，務(wù)求詳備。其次是要抓住疾病的本質(zhì)，通過四診合參，辨病、辨證、辨析病機(jī)找出致病因素并把握證候變化情況，以把握疾病的本質(zhì)。對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程作全面觀察與分析，作出全面的診斷，因人制宜，制訂個(gè)性化診療方案。此外，高氏臨床辨證論治不拘于一法，中西醫(yī)結(jié)合，臟腑、六經(jīng)、八綱并舉，遣方采各家之長(zhǎng)，融傷寒、溫病、時(shí)方多方化裁，靈活應(yīng)對(duì)復(fù)雜的病情。

3.2 標(biāo)本兼治，固本培元

《靈樞·病本》中提出：“先病而后逆者，治其本；先逆而后病者，治其本；先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本；先熱而后生病者，治其本。先泄而后生他病者，治其本，必且調(diào)之，乃治其他病。先病而后中滿者，治其標(biāo)；先病后泄者，治其本；先中滿而后煩心者，治其本。”5高爾鑫教授認(rèn)為，胸痹在發(fā)病時(shí)往往表現(xiàn)為標(biāo)病，只針對(duì)標(biāo)病治療雖可緩解癥狀，但病情容易反復(fù)，因而在治療胸痹時(shí)需把握本病，同時(shí)兼顧標(biāo)病，本病愈則標(biāo)病自除。故在其治療胸痹病過程當(dāng)中，始終從根本著手，才能達(dá)到治病不留根的治療效果。

3.3大方復(fù)治，反激逆從

高爾鑫教授在治療胸痹的過程中發(fā)現(xiàn)，胸痹病機(jī)復(fù)雜，小方往往無法全面兼顧，且用一般的中藥配伍的方法并不能取得很好的效果。何夢(mèng)瑤就在《醫(yī)確·凡例》說道：“凡品味龐雜者，必所治之證不一，丹溪所謂雜合之病，須用雜合之藥治之也[。\"故其臨證，多以大法取效，動(dòng)輒三四十味，但配伍規(guī)矩、法度森嚴(yán)，甚則寒溫互異、相反相成，頗有合群之妙用。首屆國(guó)醫(yī)大師裘沛然亦善用大方治病，并總結(jié)出“大方復(fù)治，反激逆從”的大方治病思想，高爾鑫教授大方臨證思路與裘沛然教授頗有異曲同工之妙。

大方之意有二，一是泛指藥味多的方劑，《素問·至真要大論》就有“君一臣二佐九，制之大也\"的論述，現(xiàn)多指在20味以上的方劑7；其二是指每味藥的劑量大，喻昌言“大病需用大藥”，王孟英亦道“急病重癥非大劑無以拯其危。”復(fù)治則是指針對(duì)胸痹病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，采用多種治法相結(jié)合，故裘沛然教授指出：“兼?zhèn)浞ú⒉皇且粋€(gè)雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學(xué)上一個(gè)造詣很深的境界[7]。\"大方復(fù)治即側(cè)重藥物配伍，集藥物寒熱、溫涼、表里、上下、補(bǔ)瀉、潤(rùn)燥等多種偏性于一方，達(dá)到治療病機(jī)復(fù)雜的胸痹的目的，誠(chéng)如惲鐵憔所言：“凡聚四五十味藥渾和之，使之正負(fù)相消，寬猛相濟(jì)，別出一總和之效方[9]。\"所謂\"反激逆從\"是指利用四氣五味或七情相反的藥物配伍，藥物相互激發(fā)，相反相成從而達(dá)到治療如陰陽俱虛、寒熱夾雜、虛實(shí)夾雜、邪氣留戀等胸痹的效果。

3.4 寒熱溫涼，七情和合

《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》謂：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣及有毒無毒，陰干暴干，采治時(shí)日，生熟，上地所出，真?zhèn)侮愋拢⒏饔蟹╗10]。\"藥物具備寒、熱、溫、涼4種不同的藥性稱為“四氣”，治療疾病是根據(jù)藥物的偏性去選擇藥物來糾正人體之偏，如“療寒以熱藥，療熱以寒藥”。高爾鑫教授治療胸痹時(shí)，在謹(jǐn)守病機(jī)的基礎(chǔ)上，提出遵循寒熱溫涼、七情和合的基本原則，不可廢繩墨而更其道。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“藥有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，和合視之。當(dāng)用相須相使者，勿用相惡相反者[11]。\"也就是說，中藥的配伍一定要講究藥物的藥性和相互作用對(duì)藥效的影響，這種影響無外乎協(xié)同和拮抗兩種。高爾鑫教授治療胸痹時(shí)重點(diǎn)關(guān)注藥物的選擇，根據(jù)藥物的偏性，七情和合來遣方用藥，方藥雖多，但大方治病不僅能全面有效，更能靈活應(yīng)對(duì)不同階段的病機(jī)變化。

在上述診療特色的指導(dǎo)下，高爾鑫教授在遣方用藥時(shí)取瓜萎薤白白酒湯、二磨飲子、葶藶大棗瀉肺湯、甘麥大棗湯、四磨飲子、桃紅四物湯之方義綜合加減化裁以治療胸痹，臨證以丹參、懷牛膝、川芎、赤芍、白芍、紅花、桃仁等品以行血活癡使心脈漸暢，心血恢復(fù)暢通；瓜萎、薤白等品開達(dá)胸陽，炙甘草、麥冬、紅棗、五味子、遠(yuǎn)志、棗仁、淮小麥等品調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平衡陰陽，寧心安神；地龍等品助葶藶子利水，搜透經(jīng)絡(luò)以益氣血運(yùn)行；蘇子、萊菔子、白芥子等品養(yǎng)肺、滋肺、瀉肺同功；佐陳皮、半夏等品開達(dá)肺衛(wèi)，寧嗽祛痰平喘；選青皮、佛手、沉香、臺(tái)烏等品以疏郁結(jié)之肝氣，破血瘀氣滯，活全身陰陽氣血，條達(dá)胸懷，增進(jìn)陰陽和諧，扶正氣以祛邪愈疾。每遇胸痹病人，選用上述藥品配伍治療，猶如枯木逢春，效果顯著。

4驗(yàn)案舉隅

病人，女，34歲。發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病1年，家族遺傳史不詳。病人曾因突發(fā)性暈厥，頻發(fā)房性期前收縮、短暫發(fā)作性心房顫動(dòng)而住院治療，因心電圖提示肺型P波、左室高電壓，R波高聳達(dá) 28mV ，后室壁Q波似左后壁陳舊性梗死或缺血樣改變。X線示：左右心擴(kuò)張，呈燒瓶樣，心腰消失而疑診肥厚型心肌病。使用胺碘酮后房性期前收縮減少。1980年5月17日出現(xiàn)胸骨后及心前區(qū)絞窄性疼痛，發(fā)作時(shí)面色慘白，大汗淋漓，經(jīng)使用亞硝酸異戊酯而緩解，1個(gè)月后復(fù)發(fā)，使用上藥無效，遂往上海中山醫(yī)院住院治療，檢查結(jié)果與以上報(bào)告相同。再次擬診為肥厚型心肌病。使用強(qiáng)的松、阿司匹林、倍他樂克、胺碘酮等藥物控制心率，預(yù)防心房顫動(dòng)，抗血栓治療。但心絞痛頻頻發(fā)作，達(dá)日十?dāng)?shù)次。遂往中醫(yī)內(nèi)科就診。

刻下癥：病人面目虛浮、下肢浮腫、倦怠乏力，活動(dòng)時(shí)心前區(qū)疼痛，呈陣發(fā)性，時(shí)痛劇持搟面杖抵壓左胸，方略微減輕，伴大汗、顏面發(fā)青、氣息短促，舌暗紅、苔薄干黃，舌下靜脈瘀紫呈蚯蚓狀，伴點(diǎn)點(diǎn)紅色絡(luò)脈瘀斑，脈弦緊，結(jié)代促脈并見。諸癥為血瘀氣滯、癡血痹阻心脈，不通則痛。脈絡(luò)瘀滯，營(yíng)衛(wèi)失和。治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血化瘀。取丹參飲、四磨飲子、桃紅四物湯、甘麥大棗湯之方義，重用安神寧心和營(yíng)之品，組方：丹參 30g 降香12g，懷牛膝30g，川芎12g，三七5g，赤芍 15g 芍15g，佛手12g，玫瑰花12g，綠萼梅12g，片姜黃12g，制香附12g，玄胡索12g，沉香5g，臺(tái)烏 30g ，青皮12g，紅花12g，桃仁12g，炙甘草 10g ，紅棗10枚，遠(yuǎn)志12g，炒棗仁12g，刺蒺藜 30g ，磁石 30g ，朱茯神30g，檀香5g，青木香12g，蘇木12g，琥珀末1g（分吞），罌粟殼15g（痛止后即停用）。首劑服后，胸痛頓減，達(dá)60劑后，癥情明顯緩解，隨訪33年，心絞痛再無出現(xiàn)。

按：此案已心血瘀阻，心肌肥厚缺血、心律失常，頻發(fā)房性期前收縮，甚則陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)，心前區(qū)痛疼為主要表現(xiàn)。病因既為血，治當(dāng)行血活瘀為主旨，但行氣藥必用，氣行則血行耳。首選丹參、懷牛膝、川芎、赤芍、白芍、紅花、桃仁以行血活瘀使心脈漸暢，心血恢復(fù)暢通，通則不痛，故心絞痛癥狀減緩終至痛止。大隊(duì)疏肝理氣破氣之降香、檀香、青木香、蘇木破胸中氣結(jié)，佐佛手、玫瑰花、綠萼梅、制香附疏肝理氣，使其心肝之氣條達(dá)通暢，且氣為血之帥以增強(qiáng)行血活癡功能，氣血得以通達(dá)，增強(qiáng)了除癡血、止心痛的功效。選姜黃、玄胡索、罌粟殼直接鎮(zhèn)痛，以增強(qiáng)療效，臨床中屢顯卓效。罌粟殼使用5劑后，疼痛顯止的情況下，即行停用，以防成癮之后患。用遠(yuǎn)志、棗仁、磁石、朱茯神、琥珀重鎮(zhèn)安神，控制心慌、心悸、忙忡之候，心神安寧后，心臟氣血得以沖和，對(duì)緩解癥狀發(fā)揮了積極作用。丹參入甘麥大棗湯益氣生津，滋后天之衛(wèi)氣，和一身之營(yíng)血，營(yíng)衛(wèi)和煦，以增強(qiáng)全身氣機(jī)，促機(jī)體漸行康復(fù)，發(fā)揮了較為全面的功效。

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（收稿日期：2023-10-14）（本文編輯鄒麗）