經食道心臟超聲定量參數對卵圓孔未閉合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險的預測價值

摘要目的：探討經食道心臟超聲定量參數對卵圓孔未閉（PFO）合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險的預測價值。方法：選取2021年1月—2022年5月我院收治的165例PFO合并心房顫動病人作為研究對象。按照心房顫動癥狀嚴重程度分為陣發性心房顫動組（62例）持續性心房顫動組（54例）和永久性心房顫動組（49例），比較不同心房顫動癥狀嚴重程度病人經食道心臟超聲定量參數[左心房內徑（LAD）、左心室射血分數（LVEF）、左心耳（LAA）射血分數（LAAEF）、LAA血流排空速度（LFEV）、LAA血流充盈速度（LFFV）、LAA最小面積（ LAA_min 、LAA最大面積（ LAA_max） ]，采用Spearman相關系數分析經食道心臟超聲定量參數與PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度的相關性;統計治療后1年內心腦血管事件發生情況，比較發生與未發生心腦血管事件病人治療前臨床資料，通過Logistic回歸分析心腦血管事件發生的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析經食道心臟超聲定量參數預測PFO合并心房顫動病人發生心腦血管事件的價值。結果：3組LAD、LVEF比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。永久性心房顫動組LAAEF、LFEV、LFFV低于持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組（ Plt;0.05 ），持續性心房顫動組LAAEF、LFEV、LFFV低于陣發性心房顫動組（ Plt;0.05 ）。永久性心房顫動組 高于持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組（ Plt;0.05 ，持續性心房顫動組 LAA_min，LAA_max 高于陣發性心房顫動組（ Plt;0.05 ）。治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min LAA_max 均為PFO合并心房顫動病人治療后發生心腦血管事件的影響因素（ Plt;0.05 ）；治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min LAA_max 預測PFO合并心房顫動病人發生心腦血管事件的曲線下面積（AUC）分別為0.741，0.749，0.768，0.814，0.714，0.804，0.742，聯合預測的AUC最大為0.931（ Plt;0.05 ）。結論：經食道心臟超聲定量參數在預測PFO合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險方面具有一定價值。

Keywordspatentforamenovale；atrilfibriltion；transesophagealechocardiographycardiovascularandcerebrovascularevents; forecast

卵圓孔未閉（PFO）是一種先天性心臟病，發病率高達 25% ，且與腦萃中等心腦血管事件的發生密切相關[12]。研究表明，PFO是隱源性腦卒中和短暫性腦缺血發作的危險因素，其引起的隱源性腦卒中占全部腦卒中的 15%～40%^13] 。心房顫動是臨床中最常見的持續性心律失常，與腦卒中和外周栓塞等風險增加有關[45]。PFO和心房顫動均是引發心腦血管不良事件的危險因素，心房顫動病人PFO患病率高達 57.3% ，兩種疾病同時存在將會進一步增加心腦血管事件的發生風險[67]。因此，對于PFO合并心房顫動病人快速、準確的診斷及及時根據病情變化進行有效的預防治療至關重要。左心耳（LAA）是心房顫動病人血栓形成的主要部位[8。而經食道心臟超聲定量參數被證實對心房顫動病人LAA血栓的診斷價值較高[9。但經食道心臟超聲定量參數預測PFO合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險的價值尚未明確，本研究對此進行研究分析，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月一2022年5月我院收治的165例PFO合并心房顫動病人作為研究對象。參照相關標準[對PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度進行評估，并分為陣發性心房顫動組（62例）持續性心房顫動組（54例）和永久性心房顫動組（49例）。陣發性心房顫動組中，男40例，女22例；年齡 30～75 0 48.95±8.43） 歲；體質指數 18.7～27.5（23.08±1.84） kg/m² 。持續性心房顫動組中，男31例，女23例；年齡 31～ 78 （ 49.84±8.71 歲；體質指數 18.9～27.8 （23.15±1.90）kg/m² 。永久性心房顫動組中，男28例，女21例；年齡 29～79（50.20±8.95） 歲；體質指數 18.8～28.13 （ 23.42±1.88）kg/m² 。3組性別、年齡、體質指數比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 。本研究經醫院倫理委員會審批通過（No.HDYY-LW-25052）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合PFO診斷標準[\"]；符合心房顫動診斷標準[\"]；首次接受射頻消融（RFA）治療；已簽署知情同意書。排除標準：精神疾病或嚴重心理障礙；合并其他心臟疾病或有心臟手術史；有腦血管疾病史；合并血液系統疾病；LAA超聲圖像顯示不佳；不能配合完成經食道心臟超聲檢查；體質極度虛弱或持續高熱不退。

1.3方法

1.3.1經食道心臟超聲檢查方法

所有病人均于人院當天行經食道心臟超聲檢查，儀器為GEvividE9彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配有QLab9.1后處理分析軟件。先行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，于左室長軸切面測量并記錄左房內徑（LAD），并采用雙平面Simpson法測量左室射血分數（LVEF）。隨后行經食道心臟超聲檢查，采用 2% 利多卡因凝膠對口咽部進行局部麻醉，通過撐口器將探頭送入食管，探頭插入深度距門齒 30～40cm 。將脈沖多普勒取樣容積置于LAA內，獲取LAA血流頻譜，采集LAA圖像。將二尖瓣前瓣根部與左上肺靜脈入口連線作為LAA與左心房分界線，測量LAA最小面積（ LAA_min ）、LAA最大面積（ LAA_max ），系統自動計算LAA射血分數（LAAEF）。將脈沖多普勒取樣容積置于LAA入口，測量LAA血流排空速度（LFEV）LAA血流充盈速度（LFFV）。

1.3.2 治療及隨訪方法

所有病人均行RFA治療，RFA嚴格按照相關操作規范完成。治療后通過門診、電話及微信進行隨訪，隨訪開始時間為出院當天，截止時間為病人發生心腦血管事件或出院后1年。統計治療后1年內心腦血管事件發生情況，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數 ± 標準差 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。定性資料以例數、百分比 （% 表示，采用 χ² 檢驗。采用Spearman相關系數分析經食道心臟超聲定量參數與PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度的相關性。通過Logistic回歸分析心腦血管事件發生的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析經食道心臟超聲定量參數預測PFO合并心房顫動病人發生心腦血管事件的價值，不同預測方案的曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.13組經食道心臟超聲定量參數比較

3組LAD、LVEF比較，差異無統計學意義（ Pgt; 0.05）。永久性心房顫動組LAAEF、LFEV、LFFV低于持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組（ Plt;0.05 ，持續性心房顫動組LAAEF、LFEV、LFFV低于陣發性心房顫動組（ Plt;0.05） 。永久性心房顫動組 LAA_min 、 LAA_max 高于持續性心房顫動組和陣發性心房顫動組（ Plt; 0.05），持續性心房顫動組 LAA_min?LAA_max 高于陣發性心房顫動組（ Plt;0.05） 。詳見表1。

2.2經食道心臟超聲定量參數與心房顫動癥狀嚴重程度的相關性

相關性分析顯示，LAD、LVEF與PFO合并心房顫 動病人心房顫動癥狀嚴重程度（賦值：陣發性心房顫動 L=1 ， 持續性心房顫動 =2 ，永久性心房顫動 ⁼³ 無相關性 （ r 值分別為0.176，—0.213， Pgt;0.05 ），LAAEF、LFEV、 LFFV與心房顫動癥狀嚴重程度呈負相關（ r 值分別 為—0.619，—0.583， -0.720 ， Plt;0.05） 二 LAA_min 、 LAA_max 與心房顫動癥狀嚴重程度呈正相關（r值分別為0.651， 0.482， Plt;0.05） 。

2.3發生與未發生心腦血管事件病人臨床資料比較

165例PFO合并心房顫動病人隨訪期間失訪6例，完成隨訪的159例病人中有51例發生心腦血管事件（缺血性腦卒中12例，出血性腦卒中8例，心肌梗死20例，心力衰竭11例），108例未發生心腦血管事件。發生與未發生心腦血管事件病人治療前心房顫動癥狀嚴重程度、LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、LAA_max 比較，差異均有統計學意義（ ?Plt;0.05） 。詳見表2。

2.4PFO合并心房顫動病人心腦血管事件發生的影響因素分析

以PFO合并心房顫動病人治療后是否發生心腦血管事件為因變量（賦值：未發生 =0 ，發生 =1 ），將表2中差異有統計學意義指標作為自變量，考慮到經食道心臟超聲定量參數與心房顫動癥狀嚴重程度存在相關性，因此將心房顫動癥狀嚴重程度調整，僅將治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、 LAA_max 作為自變量（賦值：均為連續變量，原值代入），通過Logistic回歸分析顯示，治療前LAD、 均為PFO合并心房顫動病人治療后發生心腦血管事件的獨立危險因素，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV為保護因素（ Plt; 0.05）。詳見表3。

2.5經食道心臟超聲定量參數預測心腦血管事件的價值

繪制治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、LAA_min 、 LAA_max 預測PFO合并心房顫動病人發生心腦血管事件的ROC曲線，結果顯示，各指標單獨預測的AUC分別為0.741，0.749，0.768，0.814，0.714，0.804，0.742，聯合預測的AUC為0.931，高于各指標單獨預測的AUC（ Plt;0.05 。詳見表4、表5、圖1、圖2。

3討論

PFO是房間分流常見的解剖學原因，主要采用封堵術進行治療，但PFO封堵術后易引發心房顫動，導致心腦血管事件發生風險增加[13-14]。研究顯示，經食道心臟超聲能清晰、全面、多角度觀察心臟結構和心室功能，不僅能診斷PFO，還可為心房顫動的臨床治療提供可靠的影像學依據[15-16]。

本研究采用經食道心臟超聲檢查PFO合并心房顫動病人，結果顯示不同心房顫動癥狀嚴重程度病人的經食道心臟超聲定量參數存在明顯差異，其中永久性心房顫動病人LAAEF、LFEV、LFFV低于持續性心房顫動、陣發性心房顫動病人，持續性心房顫動病人低于陣發性心房顫動病人，永久性心房顫動病人 LAA_min 、LAA_max 高于持續性心房顫動、陣發性心房顫動病人，持續性心房顫動病人高于陣發性心房顫動病人。說明經食道心臟超聲定量參數變化與PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度有關。究其原因為PFO合并心房顫動病人的心房顫動癥狀與LAA血栓形成密切相關， 增大提示LAA血栓病程進展，能導致病人心房顫動癥狀嚴重程度加重，病人心率加快，引起LFFV、LFEV減小，其主動收縮及彈性回縮能力減弱，導致LAAEF降低[9.17]。本研究進一步通過相關性分析發現，LAAEF、LFEV、LFFV與PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度呈負相關， 與心房顫動癥狀嚴重程度呈正相關。說明通過檢測經食道心臟超聲定量參數能定量分析PFO合并心房顫動病人LAA形態結構和功能，從而對心房顫動癥狀嚴重程度進行評價，有助于評估病人病情，為臨床治療提供參考依據。

RFA是臨床治療心房顫動病人安全有效的方法，其治療陣發性房顫合并PFO與陣發性房顫未合并PFO病人的成功率無差別[18]?；诖吮狙芯坎捎肦FA治療PFO合并心房顫動病人，治療后通過隨訪研究發現，發生與未發生心腦血管事件病人治療前心房顫動癥狀嚴重程度、LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、LAA_min 、 LAA_max 存在明顯差異，將心房顫動癥狀嚴重程度控制后，通過多因素分析顯示治療前LAD、 LAA_min 、LAA_max 均為PFO合并心房顫動病人治療后發生心腦血管事件的獨立危險因素，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV為保護因素。說明PFO合并心房顫動病人治療前經食道心臟超聲定量參數與心腦血管事件的發生密切相關。分析其原因在于，LAD、 LAA_min 、 LAA_max 增大，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV減小提示病人左心功能降低、LAA血栓病程進展，LAA血栓病程進展可加重心房顫動癥狀嚴重程度，從而增加心腦血管事件發生風險。相關研究顯示，經食道心臟超聲能通過評估PFO的形態學特征對隱源性腦卒中發生風險進行預測評估[19]。結合本研究結果推測，經食道心臟超聲定量參數在預測PFO合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險方面具有一定潛力，進一步通過ROC曲線分析發現，治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、 LAA_max 預測PFO合并心房顫動病人發生心腦血管事件的AUC均 gt;0.7 ，具有一定預測效能，可應用于心腦血管事件的預測，但各指標單獨預測的價值有限。因此，本研究采用LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、LAA_max 聯合預測心腦血管事件，結果顯示聯合預測心腦血管事件的AUC提高至0.931，明顯高于各參數單獨預測的AUC，聯合預測敏感度、特異度分別為82.35%.90.74% ，可為臨床預測心腦血管事件發生風險提供更準確的參考依據。

綜上所述，經食道心臟超聲定量參數能定量評估PFO合并心房顫動病人心房顫動癥狀嚴重程度，且在預測PFO合并心房顫動病人心腦血管事件發生風險方面具有一定價值，特別是各參數聯合可為臨床預測病人心腦血管事件發生風險提供可靠參考依據。

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