基于“木郁達之”治療卒中后抑郁臨證經驗

[摘要] 卒中后抑郁發病以神機失守、肝氣失疏為本，常伴有氣血虧虛，或夾雜痰濁、郁熱、血瘀等實邪而虛實并見，臨床基于“木郁達之”理論治療卒中后抑郁，以疏肝調神貫穿始末，平調氣血、平衡陰陽，靈活化裁柴胡疏肝散、逍遙散等經典名方，配合針刺關元、印堂、中脘、氣海等穴，效如桴鼓。

[關鍵詞] 卒中后抑郁；木郁達之；柴胡疏肝散；針刺

[中圖分類號] R246.6" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.022

卒中后抑郁是腦卒中后繼發的一種情感障礙綜合征，臨床上常出現情緒低落、精力減弱、思維遲緩、興趣降低等表現，或伴有入睡困難、睡后易醒、食欲減退等癥狀，甚至出現反復自我傷害和自殺傾向^[1]。研究發現卒中后抑郁在卒中后2年內的發生率較高，為11%～41%^[2]。中醫學中并無“卒中后抑郁”的病名，依據本病患者的臨床癥狀和體征可歸屬至“中風”“郁證”“不寐”等病范疇。本病病位主要在腦，且與肝、心、脾、腎等臟腑密切相關，中醫治療本病結合整體觀念，辨證論治的特點，療效顯著，可明顯提高患者的生活質量。

1" 基于“木郁達之”探析卒中后抑郁的病因病機

中風之病位在腦，因腦竅受損而致神志失常。郁證則病位在肝，因肝氣郁滯，故情志失于條達。卓越認為卒中后抑郁病位在腦，與肝、心、脾、腎密切相關，屬本虛標實之證。《景岳全書·郁證》記載“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”卓越指出本病為因病致郁，神機失守、肝氣失疏是本病的主要病機。《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府。”《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心、腦共主神明，同時肝主疏泄，可暢達氣機、情志。卒中患者腦脈不利，氣血陰陽逆亂，腦神失守，心神失養，加之情志內傷，肝失疏泄，氣機郁滯，發而為病。在疾病發展的早期階段，瘀、火、痰、濕相互膠結，氣血逆亂。若病情遷延不愈，由實轉虛，則累及脾腎，最終導致脾失健運，腎精虧耗，髓海不足，氣血漸衰。

1.1" “腦竅失養，神機失守”是本病的始動因素

“腦為元神之府”，腦與人的精神活動相關。藏象學說統歸腦的功能于心，《靈樞·邪客》記載“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心腦相互協作而共主神明，心氣充沛則脈道通利，腦竅得血液濡養則元神得固，進而助心藏神^[3]。卒中患者因氣血兩虛，加之情志不舒、思慮過度、勞倦內傷等易引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，首沖犯腦，而致腦脈不通，甚或血溢脈外。血脈不利，腦絡受損，故見神明失守，神失所養。《素問·調經論》記載“神不足則悲”。因此本病患者臨床常表現出神昏萎靡、情緒低落、反應遲緩、失眠健忘等神機失守之象。

1.2" “肝木不舒，氣機失司”是本病的中樞環節

卒中患者臨床上多伴有四肢乏力、行為遲緩、言語障礙等身體功能下降的表現，致使生活質量驟降，引起情志不舒、憂傷思慮。肝性喜條達，主疏泄，調暢氣機。肝之疏泄功能減退，肝氣郁滯而不暢達則發為郁病^[4]。《素問·六元正紀大論》言：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”若患者情志刺激過極，易再發卒中，進一步加重病情。“木郁達之”首見于《素問·六元正紀大論》，是針對木郁證的基本治療方法^[5]。后世醫家基于此，結合自身臨床經驗，將該理論逐步完善，形成證、機、法、方高度一致的治病理論體系^[6]。《丹溪心法》記載“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。從氣機上闡述郁證的病因病機，首次強調氣血壅塞是郁證發生的關鍵^[7]。清代醫家李用粹《證治匯補》記載“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。強調氣升降出入正常的重要性，臨證治療時當基于順氣之法^[8]。卓越繼承并發揚前人思想，認為卒中后抑郁的治療當遵“木郁達之”理論，以疏肝調氣為基本大法，臨床上常應用柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等經典名方，選用肝經或與肝經相關的穴位毫針針刺，同時施以調氣手法，暢達氣血。

1.3" “本虛標實，虛實夾雜”是本病的必然結果

《華氏中藏經》言：“病有臟虛臟實，腑虛腑實，上虛上實，下虛下實，狀各不同，宜深消息。”卒中后抑郁病機演變較為復雜，患者多見于年老體虛、氣血漸衰之人，多伴肝腎虧虛，故以陽虛為本。但若因失治、誤治而延誤病情，隨著疾病發展，可見氣機升降失司，血液運行不暢，致久郁化熱而耗傷營血，使清竅不得濡養；或因腎中精氣虧損，脾腎陽氣不充，而神無所養。“陰平陽秘，精神乃治”，本病患者多見精神難以自守、情緒低落、郁郁寡歡之象。本病又因氣機不暢，而火郁、血瘀、痰濁并見，諸癥繁雜，累及各臟。故卓越強調卒中后抑郁病機以臟腑氣血虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰濁為標，治療時應注重顧護正氣，扶正以祛邪。臨床上扶陽與行氣并重，標本兼顧。

2" 基于“木郁達之”探析卒中后抑郁治則治法

本病宜遵循“木郁達之”的治療原則。清代醫家林培琴《類證治裁·郁證》云：“七情內起之郁，始而傷氣。”審證求因，故有“治郁先治氣，調氣先治肝”之說。本病既見卒中遺留癥狀，又見郁病之情志不遂等癥，陽虛為本，且涉及肝、心、腦、脾、腎等多臟腑，治療時不應拘泥于單一治法，應辨證辨病合而論治。卓越繼承并發揚“木郁達之”的理論思想診治卒中后抑郁，以疏肝解郁為著手點，兼顧多臟、平衡陰陽，效果卓著。

2.1" 疏肝解郁，平調氣血

縱觀本病發展全貌，肝氣郁結始終為本，疏肝解郁應貫穿治療全程，治當暢達氣機為先。卓越在臨證時常重用柴胡、陳皮、枳殼、香附、川芎等行氣開郁之品，方選柴胡疏肝散、逍遙散等劑，靈活變通。針刺時常選用合谷、太沖、肝俞等穴。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經，其性升散，為疏肝解郁之要藥。現代藥理研究表明，柴胡中含有柴胡皂苷類、揮發油類等成分，具有抗抑郁、抗炎的作用^[9]。香附味辛、微甘、微苦，性平，歸肝、脾、三焦經，功擅理氣解郁，屬氣中之血藥，川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，活血兼以行氣，為血中氣藥，二藥合用，理氣活血，平調氣血。合谷、太沖分屬手陽明大腸經、足厥陰肝經，為此二經之原穴，合稱四關，具有平抑肝陽、調氣和血、疏經通絡之功，為疏肝解郁之主穴。《難經·六十六難》記載“五臟六腑有病，皆取其原”。故針刺四關可調整臟腑經絡之虛實，且合谷主氣，太沖主血，二穴相配具調氣和血之效。

2.2" 兼顧多臟，厘清虛實

《素問·六節藏象論》云：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也。”中風患者隨著病情發展，腎精虧耗，水不涵木，損及肝陰而發肝腎兩虧；腎精不足還可導致肝血生化無源，引發肝之疏泄功能減退，肝氣郁結，故本病患者臨床多見情緒低落、焦慮失眠等癥。卒中后抑郁患者氣郁日久易累及多臟，臨證時應厘清虛實、隨證治之。若患者肝氣郁結日久而化熱，可予丹皮、梔子等苦寒之品，以清熱涼血，瀉火除煩，方予丹梔逍遙散以疏肝健脾，兼清郁熱，亦可刺大陵清瀉心火，瀉中焦脾胃之熱；若見心腎不交而心煩失眠者，可予黃連與肉桂同用之交泰丸，黃連入心，肉桂入腎，寒熱并用，清心降火而使腎陽得復，亦可刺內關、太溪、三陰交，以交通心腎、調補氣血；木旺乘土而見腹痛便溏者，當合痛瀉要方，使脾健而肝柔，痛瀉自止，配合針刺大橫、脾俞以健脾祛濕。《針灸大成》記載“然而疾在胃腸，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及”。內服湯藥，外用針刺，兼顧多臟、厘清虛實，以求內外兼治而平調氣血。

2.3" 任督相配，平衡陰陽

六條陽經均與督脈交會于大椎，督脈可調節陽經氣血，總督全身諸陽，為陽脈之海；任脈為陰脈之海，統領一身之陰。故任督二脈相通，則陰陽自和。《傷寒論》記載“陰陽自和者，必自愈”。卓越治療本病時，常取百會、印堂、中脘、氣海、關元等為主穴通調患者一身陰陽。百會位于頭頂正中，可調節一身氣血陰陽平衡，具有通達全身陰陽脈絡的作用；印堂為足太陽膀胱經、足陽明胃經、任脈三經匯集之所，足太陽膀胱經主人之陽氣，足陽明胃經主人之氣血，任脈則主宰人體一身之陰，故印堂與人之陰陽氣血密切相關；中脘為胃募穴，又為八會穴之腑會，具有理氣寬胸、健脾開胃之功，可有效緩解患者腹脹滿、食欲欠佳等癥；氣海為人體先天元氣匯集之處，主一身之氣疾，既可行氣、又可補氣，《針灸資生經》指出“氣海者，蓋人之元氣所生也”；關元具有溫陽固托之功，與中脘、氣海配合，可達引氣歸元之效。對證屬虛寒的患者，針刺中脘、氣海、關元等穴時，可配合燒山火手法行針，亦可兼用艾條回旋灸之，以健運中州而升發陽氣。燒山火是針刺復式補瀉手法之熱補法的代表，由徐疾、提插、捻轉、呼吸、開闔等法組合而成。《素問·針解》記載“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也”，指出可利用外界的刺激補充人體陽氣，臨床多以針下產生熱感為取效標準。

3" 病案舉例

患者，女，65歲。2024年11月21日初診。主訴：卒中后情緒低落，伴食欲減退3個月。現病史：患者3個月前因腦梗死住院治療，經治療癥狀改善后出院。出院后自覺生活能力明顯下降，情緒低落，心煩易怒，伴食欲減退。刻下見：情緒低落，胸悶少氣，偶感右脅脹痛，口干口苦，心煩易怒，自覺健忘，納差，食欲欠佳，眠尚可，二便尚調。舌質淡，舌苔白，脈弦細。查體及相應血液檢查未見明顯異常。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分20分，抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分63分，四診合參，中醫辨病：郁證；中醫辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝調神，理氣健脾。處方：柴胡10g、陳皮10g、白芍15g、川芎10g、炒枳殼10g、醋香附10g、當歸12g、炒白術12g、甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑。配合針刺百會、印堂；氣海、關元、中脘以燒山火手法行針；針刺合谷（雙側）、太沖（雙側）交替以捻轉補瀉手法行針。治療10日后，患者訴情緒較前平穩，食欲漸復，但偶覺心煩，故基于原治療方案，針刺內關、太溪、三陰交，交替以捻轉補瀉手法行針，治療3周后患者精神狀態顯著好轉，生活積極性明顯提高。HAMD評分17分，SDS評分56分，后長期門診隨訪治療。

按語：本案患者卒中后出現典型情緒低落、心煩易怒等癥狀，屬中風與郁病合病的范疇。患者因卒中住院治療后自覺生活能力明顯下降，故思慮過度，情緒低落，肝之疏泄功能失司，故見胸悶少氣、心煩易怒、偶感右脅脹痛等癥；患者年過六旬，陽氣日衰，臟腑功能下降，又因木旺而乘克脾土，則見納差、食欲欠佳；患者卒中后腦竅失養，故自覺健忘。結合舌脈，四診合參，證屬肝郁脾虛，根據“木郁達之”理論，治當疏肝調神，理氣健脾。故初診時以柴胡疏肝散為主方，加當歸、白術。方中柴胡為君，苦辛而入肝膽，暢達肝氣之郁結^[10]；香附、川芎行氣活血以助柴胡開郁止痛；陳皮、枳殼行氣健脾；白芍養血柔肝，佐助柴胡養肝體、利肝用；當歸養血和血，為血中氣藥；白術健脾實土以御木乘；甘草調和諸藥，共奏疏肝健脾之功。口服湯藥配合針刺，增強療效。取百會、印堂醒腦調神；針刺氣海、關元、中脘固本補中，引氣歸元；取合谷、太沖，即開四關，疏肝通絡；復診時，加刺內關、太溪、三陰交以交通心腎，滋陰除煩。

4" 小結

卒中后抑郁是卒中后常見并發癥，嚴重影響患者的生活質量，損害患者的身心健康。卓越從“木郁達之”理論出發論治卒中后抑郁，標本兼顧，創新性構建“疏調氣機–調和臟腑–平衡陰陽”三位一體的治療體系，注重以疏肝解郁為著手點，靈活運用口服中藥湯劑及穴位針刺治療等手段，諸法并用，通過藥物歸經與經絡調控的雙重作用，平衡陰陽，調暢人體氣機，恢復臟腑功能，臨床療效顯著。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–06）

（修回日期：2025–06–14）

基金項目：吉林省科技發展計劃項目（20230204019YY）

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