腎移植受者早期非計劃再入院的研究進展

Research progress onearlyunplanned readmissionin kidney transplant recipients YAOYanxin12，LIU Ranran2，LI Hongyun2*，LI Xiaoqian3，LIU Shuqi3 1. ， ， 250355 China;2. Affilated （ ）;3. ， （ Academy Sciences）

*Corresponding Author LI Hongyun，E-mail： 15965628919@163.com

Abstractstcadetdeligfctoskpioelsdteretisuratd earlyunplaeddsiirasatiitstliatelentfiupddssdde basis fordeveloping scientific intervention strategies.

Keywordskidney transplantation;unplanned readmission; influencing factors;prediction model; review

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.14.024

實體器官移植是終末期器官衰竭病人的常用首選治療方法。腎移植（kidneytransplantation，KT）是利用親屬供腎或尸體供腎移植于不可逆性腎衰竭病人的手術治療，旨在改善腎臟功能。與透析治療相比，腎移植病人的預期壽命更長，生活質量更好，社會成本更低[1]。已有數據顯示，美國2022年的腎移植病人達26309例，總量居全球首位[2]。我國器官移植手術和器官捐獻數量逐年增長，居全球第2位，在1.323億例慢性腎臟病病人中約有280萬例病人因不可逆損傷需接受透析或腎移植[3]。近年來，腎移植和移植后護理等取得了一定進展，但移植后的短期排斥反應、感染和并發癥等導致的非計劃再入院率仍較高4]。已有研究結果顯示，腎移植受者的早期再入院率為 30% ，高于其他手術病人的再人院率，且其死亡率更高[5。美國腎移植后早期非計劃再入院產生的住院費用約為10000美元，再入院造成了經濟負擔和醫療保健資源浪費，反映了護理質量和醫療水平不足以及延續護理缺失[6]。減少非計劃再入院有利于節約醫療成本，提高醫療質量，增進病人健康，是提高醫療服務價值的潛在抓手之一[7]?，F對腎移植受者早期非計劃再入院的定義、發生情況、相關因素、預測模型和干預措施進行綜述，旨在早期預防和降低再入院率，為后期制訂干預策略、構建風險預測模型提供依據。

1概述

1.1定義

目前，對非計劃性再入院尚無統一定義，有學者將非計劃再入院總結為前次住院診療結束，病人在出院后無法預測的再入院，且病人再入院的原因是相同或相關疾病[8。移植后30d內是移植受者并發癥發生的高風險窗口期，在出院30d內發生的再入院為早期再入院（earlyhospital readmission，EHR），EHR后1年再入院為晚期再人院（latehospitalreadmission，LHR），在首次腎移植后出院發生早期再入院的受者更有可能發生晚期再人院，導致移植物丟失和死亡率升高[9]。美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）要求醫院要對病人的早期再入院負責并實施獎罰制度[10]。

1.2 發生情況

早期再入院作為衡量醫療護理服務質量和預測死亡率的指標逐步受到關注。2008年，美國CMS開始評估公共機構的再入院率，美國關于腎移植受者再入院的研究結果顯示，32961例受者的再入院率為 32% 且巴西的單中心研究結果顯示，1175例受者的再入院率為 26.6%^[11] 。加拿大的研究結果顯示，1564例受者在出院30d和90d的再人院率分別為 22.4% 和29.5%^[12] 。我國學者調查了424例腎移植病人，結果顯示1年內再入院率為 20%^[8] ，與國外相比較低，但缺乏短期再入院率的評估。我國腎移植病人再入院率處在較高水平，應對不同地區的客觀條件和病人狀況進行評估，及早識別早期再入院風險，制訂個性化的干預策略。

2腎移植早期再入院的影響因素

2.1受者因素

2.1.1一般資料

已有研究結果顯示，40461例首次接受腎移植治療的病人中，有12985例 （31.8% ）在出院后早期再次人院，與受者年齡、性別、種族等因素相關4。40歲以下的腎移植受者年齡每增加10歲早期再入院發生風險增加 6% ， 40～70 歲的受者增加 2% ，70歲以上的受者增加 40%^[13] 。黑種人受者術后的早期再入院風險較大[4]。年輕女性比男性的早期再人院率高 5%^[15] 。此外，早期再入院還與受者文化教育水平、經濟水平、社會支持、用藥依從性等因素有關[15-16]。

2.1.2 合并癥

一項回顧性研究表明，糖尿病腎病與非糖尿病腎病病人相比接受移植后的早期再入院率更高[17]，移植物丟失率和死亡率也更高[18]?？赡芘c糖尿病病人肥胖或動脈粥樣硬化性血管疾病會延長熱缺血時間、血糖增高會伴隨慢性炎癥反應和氧化應激等因素相關[19]。同時，受者肥胖（體質指數 gt;24kg/m² 也是導致術后新發糖尿病、移植腎功能延遲恢復、早期再人院的危險因素[20]。此外，受者術前衰弱也會影響再入院。衰弱是一種臨床綜合征，其特征包括多器官系統功能生理儲備下降、對應激事件的反應能力和恢復能力下降等[19]。已有研究結果顯示，衰弱的腎移植受者早期再人院率為 45.8% ，其中年齡 lt;65 歲的衰弱受者早期再入院率更高，對移植后早期衰弱進行監測和干預能夠有效降低術后并發癥發生率和死亡率，減少早期再入院[20-21]。受者合并心血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也是影響早期再入院的因素[22]。

2.2 供者因素

由于移植腎源短缺，擴大標準供者成為暫緩之計，但已有研究結果顯示，供者的年齡、性別、種族、糖尿病史、高血壓史、器官捐獻前血清肌酐水平等均會影響術后腎功能延遲恢復（delayedgraftfunction，DGF）情況，與早期再人院發生率有較高相關性[14.23]。Jadlowiec等[24調查了1557例腎移植受者， 59.2% 的受者在腎移植后經歷了DGF致早期再入院，結局為多次入院和移植物存活率低等，DGF可能與高腎臟捐贈者概況指數（KDPI、公民逝世后器官捐獻（DCD）和急性腎損傷（AKI腎臟來源有關。移植術中熱或冷缺血時間與術后并發癥發生密切相關，腎移植的熱缺血時間 lt;60min 、冷缺血時間 lt;24h 能夠有效降低DCD腎臟DGF發生[25]。以上供體在捐獻前經過較長時間的臨床治療刺激，術后感染風險較大，早期再人院率隨之上升。應充分評估供者的病史和腎功能，優化腎源，降低術后早期并發癥發生風險。

2.3術后早期并發癥

2.3.1 感染

腎移植受者需要終身接受免疫抑制治療，其感染、癌癥發生風險增加。感染是腎移植受者早期再入院的最常見原因，占再入院病人的 65% ，其中尿路感染居首位，占感染病人的 62% ，可能與長期服用免疫抑制劑導致機體免疫功能下降進而增加感染發生風險、前期院內病原體感染和侵入性操作（如長期使用導尿管、雙J支架導管、中心靜脈置管等）有關[26]。此外，較常見的還有手術切口感染、肺部感染、透析導致的感染（腹膜透析和血液透析與感染、死亡風險有較高相關性）[27]。腎移植病人可能發生BK病毒感染，多種免疫抑制劑使用會導致BK病毒激活，最終導致BK病毒腎病進展為移植腎功能衰竭，影響移植物長期存活[28]。BK病毒感染治療的基石是減少免疫抑制，白細胞介素（interleukin，IL）-6被認為是腎移植術后感染發病的關鍵因素[29]。感染病人多以體溫過高就診，醫護工作人員應及早識別感染風險，盡可能早期移除導管，降低感染發生率，做好病人的院內防護和院外指導，囑病人按時復診。

2.3.2 腎功能異常

DGF是缺血再灌注損傷的臨床表現之一，可由移植過程中器官恢復、保存和再植入階段的損傷引起，是術后最常見的并發癥之一，需要在腎移植術后第1周進行透析干預，是移植物失功的預測因子[30]。DGF病人住院時間延長、急性排斥反應風險增加、再入院率和醫療費用較高，導致病人經濟和心理壓力增大[31]，因此，做好圍術期管理至關重要。腎小球濾過率（eGFR）是評估腎臟濾過功能的指標，可有效反映移植腎功能的變化。已有研究結果顯示， eGFRlt;60mL/（min?1.73m²） 是腎移植病人再入院的危險因素，eGFR每下降10mL/（min?1.73m²） ，病人再入院率就會提高 11% 且 ?GFRlt;60mL/（min?1.73m²） 的老年住院病人比eGFR≥60mL/（min?1.73m²） 的病人更易發生再入院[8。此外，移植后前期常發生腎動靜脈血栓或破裂等，這是早期移植物丟失的主要原因之一，常表現為突發少尿、無尿、腎區明顯壓痛等[32，病人常因此以急診形式再入院。

2.3.3 代謝紊亂

術后受者服用免疫抑制劑的短期內副作用包括血糖、血脂、蛋白質、尿酸等代謝紊亂，可導致高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖或體質指數（BMI）增高、血糖耐受不良甚至移植后新發糖尿病（PTDM）[33]。移植術后1周內的高血壓可能與DGF或術后疼痛、焦慮有關，而血糖不耐受病人常因早期大量使用糖皮質激素、免疫抑制劑出現糖耐量異常，但隨著機體狀況逐步穩定可恢復正常。以上表現如不及早干預則會發展為長期并發癥，增加排斥、感染和移植物功能減退或喪失的風險[34]。故應及早干預，做好圍術期管理，提高病人免疫抑制劑的用藥依從性并指導長期自我管理，減少因用藥不良事件導致的早期再人院。

2.4 醫院因素

已有研究指出，周末出院的病人早期再入院率比工作日出院病人增加2倍，“周末效應”使周末出院或擇期手術的病人預后較差，成為早期再入院的危險因素之一。這可能與病人易受到周末醫療衛生服務人員配置變動影響，缺乏過渡護理指導有關[14]。術后住院時長是早期再入院的獨立影響因素，術后首次住院時間越長，感染風險越大，住院時間超過11d，非計劃再入院風險上升6]。但Lin等35]研究結果也顯示，腎移植后住院時間少于4d可能無法準確識別并發癥，對移植物和受體的長期存活不利。此外，住院期間的其他外科手術、醫療不良事件發生、醫療護理質量不佳等也會增加早期再入院風險。

3腎移植早期再入院風險預測模型

國外已有研究者利用邏輯回歸和機器學習算法等對腎移植病人非計劃再入院風險進行預測。Arenson等[36]基于美國腎臟數據系統（USRDS）40461例腎移植受者的病歷數據，通過PWP（Prentice，WilliamsandPeterson）總時間模型建立預測模型，評估各種風險因素在預測移植后再入院次數中的重要程度，并對影響再入院時間的風險因素進行分析，如人口統計學因素、受體醫學條件因素、受體社會經濟狀況因素、供體人口統計學因素、供體醫學條件因素和移植因素等，但此模型的準確率較低，研究目的是覆蓋更全面的影響因素。Hogan等4將2060例受者的臨床病程記錄和電子醫療記錄進行自然語言處理（NLP），并使用無監督機器學習算法將數據納入預測模型，構建Logistic回歸模型，并通過受試者工作特征（ROC）曲線檢測模型性能和精確度，模型納入供體、受體、移植過程等相關因素，但準確性未顯著提高，需增加多中心樣本。我國尚未檢索到腎移植早期非計劃再入院風險預測模型，但有學者對腎移植再入院的影響因素進行了調查分析8，可為今后的預測模型構建提供依據。

腎移植早期再入院干預措施

4.1應用加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念

ERAS是指通過優化多模式圍術期路徑，采用經循證醫學證據證實有效的措施，避免手術病人產生應激及術后并發癥，達到早期康復。術后早期活動、快速引入固體飲食、準確控制疼痛、避免靜脈注射阿片類藥物、早期拔除膀胱導管和?？谱o理是ERAS成功實施的關鍵因素[37]，有利于縮短住院時長，避免術前長時間禁飲禁食導致的胰島素抵抗，術后采用多模式鎮痛、鼓勵早期下床、減少機械性損傷，能夠有效減少并發癥發生，減輕病人和醫院的經濟負擔，降低再入院率[38]。Halawa等[39將ERAS理念用于286例病人的隨機對照試驗，結果顯示，病人移植后10d內的再入院率為 5% ，說明該理念能夠有效降低早期再入院率。在腎移植中應用ERAS理念，有利于縮短住院時長、減輕病人負擔。

4.2提高出院準備度

出院準備度是指病人具備良好的身體和心理功能狀態，有足夠的信心和支持，并擁有豐富的知識和技能處理出院后常見問題的能力[40]。然而腎移植受者在出院過渡期常面臨缺乏自我管理知識和專業人員的指導及監督、治療和用藥依從性較差等問題，極易發生感染、免疫排斥等并發癥，再入院率為 32%^[41] 。完備的出院計劃是延續護理的前期工作，護士應在出院前對病人進行多學科合作宣教，包括腎移植的知識宣教、用藥指導、心理疏導、飲食指導、自我管理能力的提高等，同時進行出院準備度評估[38]。Jack等[42]組織臨床藥劑師、護士等形成多學科團隊并協調制訂、實施出院計劃，30d隨訪結果顯示，病人出院平均節省了412美元的醫院利用成本，干預后的急診就診率和再入院率降低約 30% 。出院準備度較高的病人出院后疾病管理能力較強，居家康復效果明顯，能順利完成醫院治療到居家康復的過渡，再入院率低，有利于減輕自身及家屬負擔、節約醫療資源。

4.3開展延續護理

已有研究在延續護理中實施電話隨訪、門診復診、家屬隨訪、病友活動等措施，有效提高了病人對疾病的認知水平、自我管理能力和護理服務滿意度，降低了再入院率[43]。經濟和距離是開展延續護理的影響因素，國外為確保護理的延續性，開展遠程醫療，不僅方便了腎源評估，增加了潛在活體供者的可及性，還提高了受者依從性，降低了非計劃入院率[44]。腎移植術后需要免疫治療，而病人出院后依從性普遍較低，容易導致并發癥發生和非計劃再入院，其間“互聯網 + ”在延續護理中發揮了重要作用?！盎ヂ摼W + ”借助微信、QQ等多種平臺進行健康教育、技術指導、遠程護理、提醒復查和隨訪等，有利于改善病人腎功能，促進疾病康復，降低并發癥，改善負面情緒，提高生活質量和依從性，給予病人更便捷、優質的護理服務[45]。

4.4進行長期的健康自我管理

腎移植受者術后常面臨長期服用免疫抑制劑、易發生排斥反應和并發癥、產生不良情緒等困境，術后的應對方式、用藥依從性、健康素養、自我管理等會影響病人康復和再入院[46-47]。有研究干預組通過健康手冊指導、集體教育、小組討論、一對一指導、普及疾病知識、加強病人自我監測、提高病人用藥依從性、避免漏服錯服而導致的排斥或中毒反應、指導合理飲食和規律運動等措施，降低了病人再入院率，減輕了病人醫療費用負擔，提高了病人生活質量[48]。Been-Dahmen等[49認為，在培養受者術后健康自我管理能力時，護士應加強自我管理支持素養，為病人提供個性化的管理方案和心理、社會支持，并協助做好病人自我管理評估，病人也應提高自我監測能力和用藥依從性，提升自我效能感，盡快轉變社會角色，并鼓勵家屬參與其中。Memory等[50研究顯示，移植后受者極易產生恐懼和焦慮心理，因此進行情緒管理十分必要，通過家庭、社會和同伴等建立支持網絡，及時調整心理變化，可促進自身健康行為，獲得健康結果。通過生理監測和心理支持，提升自我健康管理能力，提高受者的用藥和治療依從性，可有效降低非計劃再入院率。

5小結

腎移植的非計劃再入院影響因素較多，但受區域、經濟、政策等因素影響，各地入院率具有差異性。當前研究多為單中心、回顧性研究，未來研究應進行多中心、大樣本的研究，并建立腎移植早期非計劃再入院的風險預測模型，及時、有效預測再入院風險，制訂科學的護理干預措施，有效降低早期再入院率，減輕病人經濟和醫療負擔，同時為醫療衛生改革提供依據，提升護理質量和醫療服務水平，降低腎移植受者再人院率。

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