丙泊酚與依托咪酯對婦科腹腔鏡手術患者術后睡眠質量及炎癥反應的影響

[中圖分類號]R614.2 [文獻標志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）04-0343-05

Effect of propofol and etomidate for postoperative sleep quality and inflammatory response in patients undergoing gynecological laparoscopy surgery*

MAHongxial，2*，YUANCuihua*** （School of Medicine，Yangzhou University，Jiangsu 225oo9; 2Departmentof Anesthesiology，the Second People's Hospital of Lianyungang）

[Abstract]Objective：Toinvestigate theefects of propofolandetomidateonpostoperativesleepqualityand inflammatory responseinpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgery.Methods：Atotalof8Opatientsscheduledforelective gynecological laparoscopic surgery were divided into the propofol group（GroupP）and the etomidate group（GroupE）using the random numbertablemethod，with40patients ineach group.Thechangesof Pitsburgh sleepqualityindex（PSQI）score，CRP， IL-6，TNF- α ，and VAS before and after the operation were compared between the two groups.Pearson method was used to analyzethecorelations among thepain，inflammatoryfactorsandsleepqualityindicators in group P.Meanwhile，Amos 23.0 wasused toestablishthestructural equationsamongpain，inflammatoryfactorsand sleepqualityingroupPandconstructthe mediating model.The mediating efectamong pain，inflammatoryfactors and sleepqualitywasanalyzedbyusingtheBootstrap methodandtheProcess plugin testin SPSS.Results：Compared withGroupE，GroupPexhibited significantlylowerPSQI scores on 3rd postoperative day（ P lt;0.05），as wellas prolonged total sleep time，improved sleep efficiency，and reduced awakenings on1，3d postoperation（ P- lt;0.05）. Levels of TNF- α ，IL-6，and CRP were also lower in Group Pon 1，3d postoperation（ Plt; （204 0.05）.One day after the operation，both the resting VAS and the exercise VAS scores decreased（all Plt;0.05 ）.TheVASscore of group P was positively correlated with serum TNF- ??α∝ ， IL-6，CRP，total score of PSQI， total sleep time（TST） and sleep efficiency（SE），and negatively correlated with sleep latency（SL） and number of wakings（NW）（ P lt;0.05）.Serum CRP，IL-6and TNF- α （ wereall positivelycorelatedwiththetotalscoreofPSQI，TSTandSE，andnegativelycorelatedwith SLandNW（ P lt;0.05）. Thefitingindexofthemodelshowsthatxdf=1.827，GF0.973，AGF0.969，NF=0943，IFI1000，RMSEA=07.oo straptestofmediationshowedthatinflammatoryfactors（TNF-α，IL-6，CRP）playedapartial mediatingrolebetweentheVAS score and PSQI score of patients in group P. The total mediating effect value was -0.428 ， and the percentage of the mediating effect in the total effect（0.609） was 70.28% Conclusion： Compared with etomidate，propofol can improve postoperative sleep quality and levels of inflammatory response in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery. [Key words]propofol; etomidate; postoperative sleepquality; inflammatory factor; gynecologic laparoscopic surgery

術后睡眠障礙是婦科腹腔鏡手術常見并發癥，與術后恢復延遲密切相關。研究表明，麻醉藥物可通過調節 γ- 氨基丁酸（Gamma-aminobutyricacid，GABA）受體及炎癥通路影響睡眠質量。丙泊酚作為GABA受體激動劑，已被證實可改善ICU患者睡眠效率，但其對婦科手術患者的特異性效應尚未明確。依托咪酯也可激活GABA受體，血流動力學穩定，但對術后睡眠的影響仍需進一步研究。本研究擬對比這兩種常用靜脈麻醉藥物對婦科腹腔鏡患者術后睡眠質量及炎癥因子的影響，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1樣本量計算試驗設計以術后3d匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）（Coh-en's d=0.8） 為主要指標進行計算。假設檢驗I類錯誤概率 ∝ 為0.05，Ⅱ類錯誤概率 β 為 0.1，t_α/2=1.96，t_β= 1.28，σ 為兩總體標準差，8為兩總體均數之差。依據預實驗依托咪酯組（E組）術后3dPSQI評分為（2 （6.43±1.56） 分，丙泊酚組（P組）術后3dPSQI評分比E組低1.21分，雙側檢驗， α=0.05 ，樣本量比值為1：1，每組樣本量 N=（Z_α+Z_β）²×2×σ²/δ²=（1.96+1.28）²×2× （1.56/1.21）²≈35 ?？紤]到 15% 的失訪率，本研究最終每組納入樣本量為40例。

1.2一般資料本研究獲連云港市第二人民醫院倫理委員會批準（倫理號：2024K084），患者均簽署知情同意書。選取2024年10一12月在連云港市第二人民醫院行擇期婦科腹腔鏡全子宮切除術或子宮肌瘤剔除術患者80例。納入標準：年齡40＼～65歲；ASA分級I＼～Ⅱ級;BMI 18～30kg/m² ；無過敏史及肝、腎功能不全。排除標準：腎上腺皮質功能不全；精神疾病或溝通障礙；術前睡眠障礙（PSQIgt;7分）;對本研究所用藥物過敏;長期使用鎮靜催眠藥或精神類藥物；既往腹部手術史；有嚴重心、肺疾病；認知功能障礙。

1.3研究方法采用計算機生成的隨機數字表進行分組，并通過密封信封實現分配隱藏。將患者分為P組與E組，各40例。所有患者術前均未用藥，入室后采用多功能監護儀監測心電圖、無創血壓和 SpO₂ 采用麻醉深度監護儀（ConViewYY-105，浙江普克醫療科技有限公司）監測麻醉深度；開通前臂外周靜脈通路；確認AIlen試驗正常，行右橈動脈穿刺置管測壓

麻醉誘導：P組患者靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，H20030115， 20mL：0.2g） 1～2mg/kg E組患者靜脈注射依托咪酯（恩華藥業股份有限公司，H32022992， 10mL：20mg ） 0.2～0.3mg/kg 兩組患者均分別靜脈注射咪達唑侖 0.03～0.05mg/kg ，芬太尼 4～5μg/kg 及維庫溴銨 0.1mg/kg_° 麻醉維持：P組丙泊酚 4～6mg?kg^-1?h^-1，E 組依托咪酯 0.4～0.6mg^?kg^-1?h^-1c （204兩組患者均接受瑞芬太尼 0.2～0.5μg^?kg^-1?h^-1 及七氟烷1MAC吸入，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。切皮前均追加芬太尼劑量至總量達 6μg/kg 機械通氣參數設置為潮氣量 6～8mL/kg ，呼吸比為1：2，頻率12＼～14次/min，維持呼氣末 CO₂ 分壓 35～45mmHg 兩組均使用肌松儀監測肌松程度（Veryark-TOF，廣西威利方舟科技有限公司）。術畢前約 30min ，停吸七氟烷，術畢停止持續輸注維持藥物。術中維持腦電雙頻指數值于40＼～60，鼻咽溫 36～37°C 術中維持血壓及心率（heart rate，HR）的波動幅度不超過基礎值的 20% 。如平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）lt;60mmHg 或下降程度超過基礎值的 20% ，靜脈注射麻黃堿 6mg 或去氧腎上腺素 40μg ，并加快輸液；如MAP升高超過基礎值的 20% ，則靜脈注射烏拉地爾 12.5mg 。如 HRlt;50 次 /min 或減慢幅度超過基礎值的 20% ，靜脈注射阿托品 0.3～0.5mg 。

術畢將患者轉入麻醉后恢復室復蘇，清醒拔管后，送返病房。所有患者均置于單間病房。術后靜息VASgt;3分、運動VAS評分 gt;4 分時，使用氟比洛芬酯50mg 靜脈補救鎮痛。

1.4 觀察指標

1.4.1睡眠質量評估 （1）采用PSQI評估患者術前1d，術后 1.3d 的睡眠質量。PSQI包含7個維度：① 主觀睡眠質量； ② 睡眠潛伏期； ③ 睡眠持續時間；④ 習慣性睡眠效率； ⑤ 睡眠障礙； ⑥ 睡眠藥物使用；⑦ 日間功能障礙。每個維度0＼～3分，總分0＼～21分。 ? 5分為睡眠質量良好，6＼～7分為睡眠質量一般， gt;7 分為睡眠質量差。（2）采用體動記錄儀（SOMNOwatchplus，SOMNOmedics有限公司，Randersacker，德國）于術前1d，術后1、3d對患者行睡眠質量監測，監測時間為晚20：00至次日晨 6：00 。監測指標包括總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep effi-ciency，SE）、睡眠潛伏期（sleeplatency，SL）及覺醒次數（numberofwakings，NW）等。所有睡眠質量指標的記錄均由同一名經過培訓的醫師獨立判讀。

1.4.2炎癥因子的變化分別于術前1d及術后1、3d晨6：00—7：00，抽取空腹靜脈血 2mL ，采用ELISA法（CSB-E04741m，CSB- E08054m ，CSB- ?E04639m CUS-ABIO，武漢，中國）檢測TNF- ?α_?IL-6 及CRP的濃度。1.4.3圍術期相關指標 （1）患者一般資料及手術相關指標，包括年齡、BMI、ASA分級、既往高血壓病史及糖尿病史、吸煙史及飲酒情況、手術時間、麻醉時間、出血量及輸液量等。（2）不良反應的發生情況，主要為靜脈注射痛、惡心嘔吐及肌陣攣等。（3）并發癥發生情況，主要為術后躁動及寒戰等。（4）術后疼痛情況，采用靜息狀態和運動狀態下的VAS評分在術后1、3d時進行術后疼痛評估。0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛難以忍受。

1.5統計學方法采用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本 Φ_t 檢驗。不符合正態分布計量資料以M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。對同一個指標術前1d，術后 1.3d 的多重比較，采用Bonferroni法校正多重比較，以 Plt;0.017 為差異有統計學意義。Pearson法分析P組3個時點的平均CRP、IL-6、TNF- σ?αα 、PSQI評分及平均VAS評分（術后1、3d的靜息及運動VAS評分的平均值的相關性，同時采用Amos23.0在疼痛、炎癥因子（CRP、IL-6、TNF- σ?αα 和睡眠質量之間建立結構方程模型，構建中介模型，采用SPSS中 Process4.1 插件及非參數百分位Bootstrap法檢驗分析疼痛、炎癥因子和睡眠質量之間的中介效應，抽樣次數設置為 5000 0

2結果

2.1兩組患者一般資料及圍術期相關指標比較兩組患者一般資料及圍術期相關指標比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組患者術后睡眠質量的比較兩組患者術前1dPSQI評分差異無統計學意義 （P50.05） 。與術前1d比較，兩組患者術后1dPSQI評分均顯著升高（均 Plt;0.05） ，且P組低于E組 （Plt;0.05） 。兩組患者術前1dTST、SE、SL及NW差異均無統計學意義（均Pgt;0.05） 。與E組比較，P組術后 1.3d 的TST延長，SE增加，SL縮短，NW減少（均 Plt;0.05） ，見表2。

2.3兩組患者炎癥因子水平的比較與術前1d比較，兩組患者TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6及CRP水平在術后1、3d時均顯著升高 （Plt;0.001） 。與E組比較，P組TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6及CRP水平在術后1、3d時均降低 _{（Plt;0.05）} ，見表3。

2.4兩組患者術后疼痛評分與不良反應的比較與E組比較，術后1dP組患者的靜息VAS評分和運動VAS評分均降低（均 Plt;0.05） 。兩組患者不良反應及術后并發癥發生情況差異無統計學意義（ Pgt; 0.05），見表4。

2.5P組疼痛、炎癥因子和睡眠質量的相關性P組血清CRP、IL-6、TNF- σ?α∝ 均與PSQI總分及TST、SE 存在正相關，與SL、NW呈負相關（均 Plt;0.05） ，見表5。

2.6炎癥因子在P組疼痛與睡眠質量中的中介效應依據以上統計結果，構建以疼痛為自變量、以炎癥因子（TNF- σ?α∝ 、IL-6、CRP）為中介變量、睡眠質量為因變量的假設模型。構建結構方程模型，檢驗模式適配度并分析中介效應。在運算中對假設模型予以修正，最終模型的擬合指數顯示假設模型擬合度良好，見表6，說明修正后的假設模型成立，最終得到關系模型，見圖1。

采用Bootstrap中介效應檢驗顯示，VAS評分對PSQI評分預測作用不顯著（效應值 _=0.181 ， Pgt;0.05） ，IL-6、CRP對PSQI評分具有顯著的正向預測效應（效應值 =0.216，0.221 Plt;0.05 ，TNF- σ?α∝ 對PSQI評分具有顯著的負向預測效應（效應值 .=-0.009 ， Plt;0.05） ：TNF- σ?α∝ 、IL-6、CRP在P組患者VAS評分和PSQI評分之間起著部分中介作用，其中介效應值為 -0.428[= 8.517×（-0.001）+11.980×0.018+7.723×0.029] ，占總效應值（0.609）的 70.28% ，且TNF- ??α∝ 、IL-6、CRP3個中介變量的中介效應差異無統計學意義，見表7＼～9。

3討論

腹腔鏡手術因其創傷較小，有利于患者術后早期康復，在臨床應用越來越廣泛。然而，術后睡眠障礙仍是常見并發癥之一，嚴重時可導致長期睡眠障礙。不同麻醉藥物對術后睡眠質量可產生不同影響。本研究結果發現，丙泊酚可改善婦科腹腔鏡患者術后睡眠質量，其機制可能為：（1）選擇性增強GABA-A受體 α_α1 亞型活性，促進慢波睡眠;（2）通過抑制NF-κB 通路降低IL-6水平，發揮抗炎作用4。相較于依托咪酯，丙泊酚組術后第3天PSQI評分已接近術前水平 （5.89±2.34） vs （5.22±0.97） 分]，提示其可能縮短睡眠恢復周期，這一發現契合加速康復外科理念有利于患者術后康復，提示麻醉策略可作為術后管理的干預靶點。

丙泊酚可通過GABA-A受體激活腹外側視前核中的非睡眠促進神經元，降低GABA釋放的頻率，從而產生鎮靜催眠作用[5-7。研究表明丙泊酚導致的意識消失與快動眼睡眠狀態特征相似，可以誘發睡眠樣腦電波。睡眠不足患者使用丙泊酚所致鎮靜水平與自然睡眠之間的行為相似2。依托咪酯通過作用GABA-A受體β3亞單位TM2跨膜區的Asp265氨基酸，導致氯離子內流，引起細胞膜超極化，降低神經元細胞的興奮性，發揮鎮靜作用，其對睡眠質量的影響是否與該作用機制相關，尚有待進一步研究。依托咪酯對術后睡眠質量的影響也可能與術后麻醉藥物的殘留有關，依托咪酯清除速度較丙泊酚慢，長時間使用可能導致患者因藥物殘留而出現更明顯的疲倦，影響術后睡眠。

研究表明，睡眠質量受到干擾及睡眠效率降低與炎癥因子升高有關。本研究模型的擬合指數顯示，χ²/df=1.827，GFI=0.973，AGFI=0.969，NFI=0.943，IFI= 1.000，RMSEA=0.037 ；Bootstrap中介效應檢驗顯示，VAS評分對PSQI評分的直接效應不顯著 _{（P=0.085）} ，其主要影響通過IL-6和CRP間接發揮，炎癥因子（TNF- σ?α∝ IL-6、CRP）在P組患者VAS評分和PSQI評分之間起著部分中介作用，其中介效應值總和為-0.428，占總效應值（0.609）的 70.28% ，因此選擇TNF- σ?α?α?α?α IL-6、CRP作為炎癥反應指標進行觀察。臨床研究4發現，丙泊酚可通過抑制 NF-κB 信號通路，減少促炎因子釋放，改善睡眠質量。丙泊酚也可通過減輕神經元炎癥，促進小膠質細胞表型從M1激活狀態切換至M2激活狀態，發揮神經保護作用，從而抑制晝夜節律紊亂，減少認知障礙。本研究結果顯示，P組患者術后炎癥因子（TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6、CRP）水平均低于E組，這可能是丙泊酚患者睡眠質量改善和恢復較快的原因之一。

本研究存在一定的局限性：（1）為單中心設計，僅納入了婦科腹腔鏡手術患者，且未納入肥胖（BMIgt;30kg/m²） 或長期失眠患者；（2）未對患者進行遠期睡眠質量隨訪；（3）未采集焦慮、抑郁等影響術后睡眠質量的精神疾病評分。

綜上所述，與依托咪酯相比，丙泊酚可改善婦科腹腔鏡手術患者術后睡眠質量和炎癥反應水平。

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[收稿日期]2025-05-01