胃癌病人術后社會支持、應對方式、自護能力對生存質量影響的路徑分析

Keywordsgastriccancer; somatic symptoms;quality of life;social support; coping style;self-care ability; nursing

摘要目的：探索胃癌病人術后生存質量及其影響因素，了解其社會支持、應對方式、自護能力與生存質量之間的路徑關系。方法：采用一般資料調查表、胃切除術后綜合征評估量表、中文版醫療社會支持量表、應對方式問卷、自護能力量表、癌癥病人生存質量量表對南昌市3所三級甲等醫院204例胃癌術后病人進行調查。結果：胃癌術后病人生存質量總分為 （971.44±215.13） 分，其與社會支持、積極應對、自護能力呈正相關，與軀體癥狀、消極應對方式呈負相關。線性回歸分析結果顯示，術后時間、軀體癥狀、積極應對、消極應對是胃癌術后病人生存質量的影響因素。路徑分析發現，社會支持可以直接影響生存質量，也能通過積極應對和自護能力間接影響生存質量，還可通過積極應對和自護能力鏈式效應影響生存質量，總間接效應為0.089，占總效應的 36.48% 。結論：胃癌病人術后生存質量影響因素較多，在不同壓力源作用下，可通過提高社會支持、積極應對及自護能力，以改善生存質量。

關鍵詞胃癌;軀體癥狀；生存質量；社會支持；應對方式；自護能力；護理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.020

胃癌在全球范圍內發病率及死亡率較高，2020年全球胃癌新發病例約109萬例，新增死亡病例近77萬例，嚴重威脅人類健康[1]。近年來胃癌發病率呈下降趨勢，但新發病例數增多，并趨于年輕化[2]。隨著胃癌早期篩查、手術方式及放化療綜合診療方案以及控制并發癥等治療方式的改進，近年來胃癌病人術后5年生存率有所提高[3]，病人術后生存質量成為關注焦點。提高胃癌病人生存質量與生存本身同樣重要，生存質量是決定病人生存期的關鍵因素[4]。生存質量是一個極為復雜的概念，能全面反映個體健康狀況，是指具有不同文化背景及價值體系的個體在生理、心理、社會、環境及宗教信仰等方面的體驗[5]。生存質量的科學評價是制定精準化治療及護理干預策略的依據。癌癥病人術后生存質量影響因素繁雜，囊括了生理、心理、社會等方面，且癌癥病人術后生存質量存在個體差異[6-7]。因此，探究胃癌病人術后生存質量影響因素及相關聯系具有較強的臨床實際意義。本研究擬在胃癌病人術后應激過程中引入社會支持理論，提出社會支持對生存質量緩沖作用機制假說，即壓力源通過社會支持系統緩沖，經應對方式、自護能力等中介因素介導，產出差異性生存質量結局，并分析胃癌病人術后生存質量影響因素路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年10月一2024年1月采用方便抽樣法選取南昌市3所三級甲等醫院胃癌術后住院病人為研究對象。納入標準：1）行胃癌根治術;2）能夠有效溝通；3）知情同意且配合度好。排除標準：1）合并其他嚴重器質性疾病或惡性腫瘤;2）患有精神障礙類疾病;3）胃癌復發病人。樣本量估計方法：根據樣本量粗略估算法，樣本量是研究因素的 5～10 倍[8]，本研究的研究因素為22個，預留 20% 無應答率或無效率，經計算樣本量至少為132例。本研究已獲醫學倫理委員會批準[審批號：1-醫研倫審[2024]第（78）號]。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表

一般資料包括性別、年齡、主要照顧者、是否放化療、文化程度、手術方式、血紅蛋白、白細胞計數、職業等17個因素。

1.2.2胃切除術后綜合征評估量表（Post-Gastrectomy SyndromeAssessmentScale-45，PGSAS-45）

該量表由Nakada等9編制。本研究對PGSAS-45內容進行本土化改良，并進行半結構式臨床專家訪談，形成胃癌病人術后軀體癥狀認知評價表，內容包括身體疼痛程度及消化系統癥狀體征兩部分，共16個條目。身體疼痛條目采用5級評分，分值越高，疼痛越嚴重；消化系統癥狀體征包括消化系統一般癥狀體征（12個條目）及特殊性癥狀（3個條目），采用7級評分，分值越高，軀體癥狀越嚴重。總分為 16～110 分。該量表的Cronbach'sα系數為O.81，重測信度為0.88。

1.2.3中文版醫療社會支持量表（MedicalOutcomesStudy Social Support Survey-Chinese，MOS-SSS-C）

該量表由Sherbourne等[10]編制，先后經香港中文大學Doris等[11]及中南大學黎歡等[12]漢化并形成簡體中文版，MOS-SSS-C用于評估病人個人親身感知的社會支持水平。MOS-SSS-C包括情緒-信息支持、積極社會交互功能、情感支持及彈性支持4個維度，共20個條目，采用5級計分法（每個條目1～5分）。總分為0～100 分，得分越高，個體感知社會支持水平越高。該量表的Cronbach's α 系數為0.95。

1.2.4 應對方式問卷

整合醫學應對方式問卷（MedicalCopingModesQuestionnaire，MCMQ）[13]及簡易應對方式量表[14]形成應對方式調查問卷。問卷包括面對、回避和屈服3個維度，共29個條目，采用4級計分法（每個條目1～4分），面對維度（13個條目）屬于積極應對，得分為 13～ 52分，回避和屈服維度（共16個條目）屬于消極應對，得分為 16～64 分，總分為 29～116 分，得分越高，應對能力越好。該量表的Cronbach'sα系數為O.80，重測信度為 0.79 1.2.5自護能力量表（the Exercise of Self-Care Agency

Scale，ESCA）

采用蕭鴻旺漢化的ESCA[15]進行評估。ESCA包括自我概念、自護責任感、自我護理技能以及健康知識水平4個維度，共43個條目。采用5級計分法（每個條目0～4分），總分為0～172分，得分越高，自護能力越強。該量表的Cronbach'sα系數為O.802。

1.2.6 癌癥病人生存質量量表（QualityofLife QuestionnaireofCancer3O，QLQ-C30）

采用由歐洲癌癥研究和治療組織編制的QLQC30^[16] 進行評估，QLQ-C30包括15個領域、共30個條目：5個功能維度（社會/角色/認知/情緒/情感），3個癥狀維度（疲乏、疼痛、惡心/嘔吐），1個總體健康維度及6個癥狀條目（呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）。第29個、第30個條目按7級計分（ 1～ 7分），其余條目按4級計分（1～4分），維度粗分經標準化計算得到標準分，為對生存質量總分與影響因素進行相關性分析，將反向計分條目標準分經計算補數后計入總分，總分為 0～1500 分，總分越高，生存質量越好。

1.3資料收集方法

研究者在調查過程中，向家屬及病人說明調查研究的目的，并取得其同意，病人匿名填寫問卷，待病人填寫完成后，研究者立即核對，無誤后方可收集，問卷填寫時間控制為 30～60min 。本研究共發放問卷210份，有效問卷204份，有效回收率為 97.14% 。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布且方差齊性的定量資料以均數 ± 標準差 表示，采用獨立樣本 t 檢驗或方差分析。采用Pearson相關分析評估不同因素之間的相關性。采用線性逐步回歸分析探索胃癌病人術后生存質量的影響因素。采用AMOS24.0軟件分析應對方式及自護能力在社會支持和生存質量之間的影響路徑。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1胃癌病人術后生存質量、軀體癥狀、社會支持、應對方式及自護能力現狀

胃癌病人術后軀體癥狀認知評價表得分為0 26.95±9.52） 分;MOS-SSS-C得分為 （53.04±16.91） 0分；積極應對得分為 （28.22±5.05） 分；消極應對得分為 （32.50±4.99） 分；ESCA得分為 （119.54±21.57） 分；QLQ-C30得分為 （971.44±215.13） 分。病人便秘、腹瀉單一條目得分最高，分別為 （91.01±20.15） 分、 （85.46± 23.88）分，經濟困難條目得分最低 （76.14±29.92 分」。

2.3胃癌病人術后生存質量與軀體癥狀、社會支持、應對方式及自護能力的相關性

胃癌病人術后生存質量與社會支持呈正相關（ γ= 0.202，Plt;0.05） 、與積極應對方式呈正相關（ ?=0.274 Plt;0.05） 、與自護能力呈正相關 （r=0.297，Plt;0.05） ，而與軀體癥狀呈負相關 （r=-0.466，Plt;0.05） 、與消極應對方式呈負相關 r=-0.233，Plt;0.05） 。

2.4胃癌病人術后生存質量影響因素的線性回歸分析

以QLQ-C30總分為因變量（原值輸入），以單因素及相關性分析中有統計意義的變量為自變量進行線性回歸分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示，術后時間、軀體癥狀、積極應對、消極應對是胃癌術后病人生存質量的影響因素 （Plt;0.05） ，見表3。

2.5胃癌病人術后生存質量與軀體癥狀、社會支持、應對方式及自護能力的路徑分析

根據各指標的相關性，采用AMOS20.0軟件建立以生存質量為因變量，社會支持、驅體癥狀為自變量，應對方式和自護能力為中介變量的路徑模型，發現消極應對和軀體癥狀僅對生活質量有負向的直接效應，無間接效應，效應值分別為一0.256和一0.427（ Plt; 0.05），說明病人軀體癥狀越差以及應對生活方式越消極，對病人術后生活質量的影響會越大。故路徑分析的變量為社會支持、積極應對、自護能力和生存質量，結果顯示，社會支持直接影響生存質量的同時也能通過積極應對和自護能力間接影響生存質量，還可以通過積極應對和自護能力鏈式中介效應影響生存質量，總間接效應為0.089，占總效應的 36.48% 。見圖1、表4。

3 討論

3.1 胃癌病人術后生存質量現狀

QLQ-C30總分為 （971.44±215.13） 分，得分越高，生存質量越好。15個領域中，病人便秘、腹瀉單一條目得分最高，分別為 （91.01±20.15） 分、 （85.46±23.88） 分。另外，經濟困難條自得分最低，為 （76.14±29.92 0分，說明病人普遍存在醫療費用負擔較重的問題，對生存質量產生影響。

3.2胃癌病人術后生存質量的影響因素

3.2.1 軀體癥狀因素

軀體癥狀與生存質量呈負相關，即胃癌術后病人驅體癥狀越嚴重，生存質量越差。胃癌手術均會不同程度地破壞胃腸道結構及功能，多數病人術后出現腹痛、飽脹、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀以及傾倒綜合征，這些軀體癥狀對胃癌病人術后生存質量造成嚴重影響[17]。胃癌根治術后早期，多數病人會出現明顯的生存質量降低，主要與切口疼痛、進食受限、體力減退以及生活和活動能力障礙有關[18]。此外，多項研究表明疼痛、反流等軀體癥狀造成胃癌病人術后生存質量較差[19-21]

3.2.2 應對方式

積極應對與生存質量呈正相關，消極應對與生存質量呈負相關。胃癌病人術后產生的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒及消極應對方式會影響病人生存質量。胃癌病人術后經受不同壓力源刺激，以不同的應對方式為中介，產生差異性應激反應，即產生不同的生存質量結局。多項研究發現，心理應對方式是影響胃癌病人術后生存質量的關鍵因素。趙福友等[22]研究發現，回避、屈服等消極應對方式是影響胃癌化療病人生存質量的影響因素，采取消極應對方式的胃癌病人術后生存時間相對較短，生存質量較差[23]。現有研究已證實，結直腸癌化療病人積極應對方式可隨著治療進展而逐漸升高，進而提高病人生存質量[24]

3.2.3 術后時間

本研究結果顯示，術后時間 gt;6 個月的胃癌術后病人生存質量較高，術后時間越長，生存質量越高。胃癌病人術后早期大部分會出現生存質量降低，主要與切口疼痛、進食受限、體力減退以及生活和活動能力障礙有關，與此同時，術后早期病人的消極應對較為明顯，表現出來的悲傷、焦慮、抑郁等會對病人的生存質量產生負面影響，隨著術后時間延長，術后傷口愈合，病人心理狀態得到調整，生存質量也得以改善[22]

3.3胃癌病人術后積極應對、自護能力在社會支持與生存質量間的中介效應

在線性擬合模型中，可能受到多因素共同作用，社會支持和自護能力均未進人擬合模型。Kim等[25]發現社會支持對胃癌病人術后生存質量產生間接影響。為了進一步闡明生存質量影響因素，采用路徑分析對生存質量的影響因素進行探索。一方面，社會支持對生存質量產生直接影響，并可通過積極應對方式對生存質量產生間接效應，而積極應對方式可直接影響生存質量。Greenglass等[26]認為社會支持作為一種應對資源，可與個體應對相結合。我國家庭觀念重，生病后對社會支持依賴程度普遍較高，良好的社會支持可使病人獲得更多物質、精神及心理資源，促進其更好地應對新的生活模式，適應病人角色，更多地采取積極應對方式，改變消極應對方式，保持良好心態，提高生存質量[27]。此外，社會支持還可通過自護能力對生存質量產生間接效應，而自護能力可通過積極應對方式介導，對生存質量產生間接效應。可見，社會支持在應激系統中發揮了重要緩沖保護作用，通過積極應對方式/自護能力介導，對生存質量結局產生復雜影響，該結論與理論假設基本一致。

本研究還發現，部分癌癥病人在經歷確診及手術治療后1個月出現創傷后成長、益處發現等積極心理變化，表明在這一時期病人開始傾向調動積極心理資源，產生積極應對以獲得心理平衡甚至是心理益處[28]。同時，癌癥病人術后2周至1個月是發生焦慮、抑郁等負性情緒的高發時間節點[29]，提示病人在這一階段心理痛苦程度較高，需要較多心理應對資源參與，以減輕痛苦。胃癌病人術后在各種壓力源的作用下，內心驅使其尋求更多積極和消極的心理應對資源。因此，積極與消極應對方式并未產生對立，而是以一種協同方式作用于病人的生存質量產出。提示臨床護理工作者不能偏重某種屬性的應對方式的干預，而是需從積極和消極應對2個方面同時給予關切，對病人應對方式進行系統、全面的干預，以提高病人的生存質量。

4小結

本研究以社會支持與生存質量為切入點，從生理、心理、自護能力等多方面探索胃癌術后病人生存質量影響因素，并證實社會支持、積極應對、自護能力與生存質量間的路徑關系，夯實了胃癌病人術后生存質量相關研究的理論基礎，為生存質量科學評價提供了有力支撐。但本研究是橫斷面研究，存在一定的局限性，在后續研究中可進一步擴大樣本量，根據術后時間對研究對象進行分層，精準化提高病人術后生存質量預測效力。

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