基于《輔行訣五臟用藥法要》探析“酸甘焦苦法”

【中圖分類號】R222.3 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007－8517（2025）12-0021-04

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.12. zgmzmjyyzz202512006

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》指出了五臟疾病傳變、相互影響的規(guī)律，論述了雜病的治療法則，指出了中醫(yī)學的整體觀念。條文以肝病傳脾為例，論證“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療原則，并指出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的治療方法（后簡稱酸甘焦苦法），并在其后以“酸入肝”等十七句進行論證。然而后世醫(yī)家對“酸甘焦苦法”的理論解釋頗有爭議，或認為“酸入肝”等十七句為衍文。本文筆者基于與《金匱要略》同時代且同根于《湯液經》的中醫(yī)典籍《輔行訣五臟用藥法要》（后文簡稱《輔行訣》）探討“酸甘焦苦法”的理論基礎，并試論證“酸入肝”及后十七句為衍文。

1歷代醫(yī)家對《金匱要略》“酸入肝”及以下十七句的認識及爭議

“酸人肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。”[]十七句（后簡稱“酸入肝”十七句）系解釋前文以酸甘焦苦藥治肝兼調脾的治法，對此段的認識決定了對酸甘焦苦法理論基礎的認識。

1.1認為“酸入肝”及以下十七句為原文吳謙于《醫(yī)宗金鑒》借《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二隔三之制。”[2]《金匱要方論本義》中，魏念庭認為此段揭示肝病傷脾后可能出現(xiàn)的更復雜病機。以吳魏等[3]為代表的醫(yī)家認為此段立足于五行制化的理論，是對前文肝病傷脾理論的延伸，認為此段是原文。

1.2認為“酸入肝”及以下十七句為衍文《金匱要略心典》中，尤在涇云：“治肝補脾之要，在脾實而不受肝邪，非補脾以傷腎，縱火以刑金之謂。果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。且脾得補而肺將自旺，腎受傷必虛及其子，何制金強木之有哉！”4后世曹穎甫等5眾多醫(yī)家也贊同此觀點，認為此段引入太過機械化而罔顧臨床事實。

1.3對于“助用焦苦”的爭議眾醫(yī)家[6-7]對“助用焦苦”一條爭議更甚。“酸入甘”十七句對酸甘焦苦法中使用焦苦味藥的解釋是“焦苦入心”。后世陳修園認為焦苦藥可清心火益心氣，使木得陽春之氣，欣欣向榮。吳謙認為治心以補肝，子能令母實。反對者如張谷才等認為，焦香入脾，焦苦藥是通過影響脾胃來助力肝之疏泄。劉獻琳教授在著作《金匱要略語釋》中說：“肝陰虛者，必生內熱，在酸甘的基礎上，佐少量苦寒藥，苦甘可以化陰，能增強養(yǎng)陰清熱的作用。”

2 《輔行訣》的學術價值

《輔行訣》藏于敦煌藏經洞，系南朝陶弘景所撰。經文獻學家錢超塵等8考證，認為《輔行訣》系總結《湯液經法》辨五臟病證組方用藥規(guī)律的典籍，具有極大的學術價值。

2.1 《輔行訣》的五臟用藥法要陶弘景在《輔行訣》中闡述了五臟用藥法要規(guī)律：“肝苦急，急食甘以緩之。肝德在散，以辛補之，酸瀉之”[9]4-5筆者認為，其中“德”指該臟腑陰陽平衡的正常狀態(tài)，“苦”指該臟腑不得“德”時常見的病理狀態(tài)，“補瀉”則是分別解除該臟“德”之不及與太過的用藥方略。此外《輔行訣》還收錄《湯液經法圖》[9]19，如圖1所示。

圖1 湯液經法圖

此圖解釋了五臟用藥規(guī)律，并標注了五臟“化味”，化味可由補瀉二味化合而成，用以調平臟腑最常見的異常，可復五臟之“德”。圖中同樣標注了五味的配伍信息，如酸苦除煩、酸甘除逆等[10]2.2以《輔行訣》解《金匱要略》的合理性《金匱要略》為《傷寒雜病論》中仲景先師論述雜病治法的部分，其在序中言“勤求古訓，博采眾方”，后世皇甫謐等認為，仲景所采之方，出于伊尹所著《湯液經》（又稱《湯液經法》），當代文獻學家王淑民等持相同看法[11]。20 世紀下半葉，隨張大昌先生的義捐，蒙塵的《輔行訣》走入了中醫(yī)人的視野，《輔行訣》云：“商有圣相伊尹，撰《湯液經法》…今檢用常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳。”[9]7-18直接地指明了《輔行訣》脫胎于《湯液經》的事實，后世錢超塵、劉文平等考證同樣證實此事[8，12] 。

從方藥內容上來看，兩書確乎有著極高的同源性，如《輔行訣》之大小補心湯分別與《金匱要略》之栝樓薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯對應、小陽旦湯與桂枝湯對應、小朱鳥湯與黃連阿膠湯對應等等。不難見得《輔行訣》與《金匱要略》有著“一源雙歧”的特點，都是繼承《湯液經》學術思想的重要典籍，錢超塵說：“《輔行訣》之行文乃保留仲景原始行文之古貌者。”[8]此外，《金匱要略》誕生于東漢末年，《輔行訣》誕生于南北朝，兩者歷史時間跨度小。故而以《輔行訣》解讀《金匱要略》有極高的合理性。

3基于《輔行訣》探討《金匱要略》“酸甘焦苦法”條文

不破不立，筆者先駁“酸入肝”十七句突兀之處及不合理性，后基于《輔行訣》與其承載的《湯液經法》探討“酸甘焦苦法”的真正理論基礎。3.1論“酸入肝”十七句為衍文“酸入肝”十七句誤解五行制化。贊成“酸入肝”十七句者的關鍵論點為焦苦助心火制肺金，肺金被制則無法制約肝木，肝木不受克而愈；甘補脾，補脾不僅可防肝病傳脾，還能補土制水，腎水被制則心火得旺進而制肺金，更進使肝木不受克[13]。但這十分不合理，核心病機為肝虛，“虛則補其母，實則泄其子”，滋水涵木無疑是最直接且無誤的思路，此處卻采取制水之法，只談論五行相克，罔顧五行相生之理，不免荒謬。且同尤在涇所言，補脾培土可以生金，是無法單向實現(xiàn)助心火制肺金的。五行制化指五行之間相生相克以維持平衡，是五行表現(xiàn)正常時的規(guī)律[14]，但此段將其延入病理狀態(tài)。

“酸人肝”十七句不符仲景的學術特點。此段 大談五行學說，動輒肺金、心火等術語，然而 《傷寒雜病論》全書少見類似說法。仲景外感體系 為六經辨證體系，內科體系為“以病為綱，病證 結合”，重視藥證體系的建立，而對于臟腑辨證、 臟腑層面病機構建則闡述極少，使得本段更顯突 兀奇怪，絕類后人衍文[12.15]

3.2解“助用焦苦'

3.2.1焦香入脾，苦味調脾陶弘景錄《湯液經》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之。脾德在緩….”[9]9此段闡述了脾德為斡旋運化，而脾虛時常受濕濁之邪所困，此時當用脾之化味，即苦味藥。以此為據(jù)，筆者認為，使用苦味藥的原因是苦可燥濕除滯、調脾健脾，能避免肝病傷脾，正合前文的“當先實脾”。使用的苦味藥則需要經過炒焦，焦香人脾是中醫(yī)一重要觀點[16]，王玉霞等研究[17]發(fā)現(xiàn)，梔子、蒼術、檳榔等苦味藥炒焦之后，不僅更人脾胃可助力健脾，還制約了原有較為峻猛的苦味功效，使這些藥物不傷中氣。

3.2.2酸甘有虞，焦苦監(jiān)制 《輔行訣校注講疏》中，衣之鏢[18]總結了其中方劑的組方思路，輔行方以“君－臣－使”為結構，其中臣藥分為佐臣與監(jiān)臣，佐臣起佐助君藥功效的作用，監(jiān)臣起制約君藥、佐臣藥功效太過傷人的功效。此處使用焦苦相助的一大目的就是作為監(jiān)臣藥，補用酸益用甘，酸甘之藥易過于滋膩，且酸藥能斂，恐有約束肝主疏泄之虞，使用苦味藥能避免滋膩同時防止酸藥收斂太過[19]

3.2.3苦甘養(yǎng)陰，苦味清熱立足陰陽學說，筆者贊成劉獻琳教授觀點，苦甘化陰可以養(yǎng)陰清熱。且《輔行訣》中心包部分探討了龍雷相火的調治法，認為苦味藥也是能夠很好地制約龍雷相火。

對于前代醫(yī)家的焦苦入心說，筆者持保留觀點，《內經》認為焦氣人心，苦可瀉心之包絡相火，對于肝虛證的治療有一定的合理性，但應不是核心的原因，其重點仍應在于對肝脾的調治。

3.3解《金匱要略》酸甘焦苦治法理論基礎基于《輔行訣》陶氏用藥法要解。補用酸，以酸味藥補肝的理論基礎十分豐富，《素問·五運行大論》等有關于五味對五臟的說法“酸生肝”[20]，肝氣與酸味同氣相求故而可以補益。《輔行訣》錄：“肝苦急，急食甘以緩之。肝德在散，以辛補之，酸瀉之。”[9]4-5衣之鏢等[18]認為陶弘景之“用虛為虛，體虛為實”的獨特學術特點，所謂酸瀉看似無理，事實上是用以治療肝體虛，即肝陰血虛損的病理情況，酸能收斂補肝，是沒有異議的。此處依前文筆者觀點，“酸瀉之”是解除“肝散太過”的方法，肝陰血虛損時，時常伴隨肝風肝火，這一類生風生火的情況，也屬于肝散太過，使用酸味藥收肝風降肝火是合理的[21]，可以作為使用酸味藥的佐證之一，與衣之鏢等殊途同歸。助用焦苦前文已然討論。益用甘味之藥調之，筆者認為作用有三，其一緩肝急，肝德在散，散太過用酸，而肝所苦的急和此處的“散太過”有著高度的重合性，《輔行訣》稱肝急可用甘味藥，甘能緩，為肝之化味，此處使用甘味藥便有緩肝火平肝風之功，為助力酸味藥收斂之用。其二補脾虛，《輔行訣》錄“脾德在緩，以甘補之”[9]13，《內經》云“甘生脾”[20]，且《輔行訣》錄甘為脾之補味，可補脾，此處用甘味藥一大原因便是《金匱要略》之“當先實脾”。其三出腎精，《輔行訣》錄：“腎德在堅…甘瀉之”9]3，輔行訣認為甘助腎體，可補腎精，也可甘緩甘合，使腎精不會堅固不出，進而實現(xiàn)“歸精于肝而化清血”的腎精化肝血，以起到補肝虛之用。

基于《輔行訣》所錄《湯液經法圖》解。苦甘化咸補腎助肝，《湯液經法圖》示，苦甘分別為腎的補味與瀉味，兩者可以合化為咸味，《內經》云“咸生腎”[20]，故而依《湯液經法圖》可用苦甘補腎。“虛則補其母”，酸甘焦苦法針對的病機是肝虛證，腎為肝之母，滋水涵木補腎以補肝。酸苦合用以除煩，《湯液經法圖》示，肝的瀉藥為酸味藥，腎的補藥為苦味藥，兩者合用可以除煩。本法核心病機為肝虛證，而肝虛證常見的癥狀便是心煩，酸苦合用可解除心煩癥狀，其診療思路也十分契合仲景的藥證合一思路。

4研究的意義及展望

4.1明確酸甘焦苦法理論基礎本研究論證酸甘焦苦法治療肝虛證之合理性，提出此治法原意當落腳于肝脾兩臟，啟示醫(yī)家“治病必求于本”，應當把握核心病機。本文提出此治法尤擅以肝陰血虧虛，目澀、眩暈、肌肉鯛動、內生煩熱等為主要表現(xiàn)的疾病。

4.2拓展酸甘焦苦法臨床應用范圍酸甘焦苦法理論基礎的不詳實，使得使用焦苦藥、合用苦甘等用藥方略被當下臨床忽視，本研究揭示酸甘焦苦法理論基礎，以期苦藥焦制更擅入脾調脾、苦甘合化滋水涵木、酸苦合用平肝除煩等治法在臨床更廣泛地應用，解除患者疾患。

4.3豐富《金匱要略》解讀方式《金匱要略》系仲景廣采于《湯液經》所著《傷寒雜病論》雜病部分，《輔行訣》系陶弘景所著繼承《湯液經》之重要中醫(yī)典籍。兩者同根同源，有極高的學術互參價值，以《輔行訣》所載學術觀點，能很好地解釋《金匱要略》中酸甘焦苦法的理論依據(jù)，這對臨床使用酸甘焦苦法有深遠影響。此外也為《金匱要略》的研究指出了一條新的道路，以期深入、廣泛地研究。

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（收稿日期：2024-09-20編輯：杜玲玉珊）