從攻補兼施治則淺析天馬顆粒對結(jié)直腸癌的診療思路

中圖分類號： R735.3+7 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2025）07-0028-04

結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率尤其高。2020年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬，死亡病例28.6萬[1]并且其發(fā)病率和死亡率仍有上漲趨勢，嚴重威脅國民健康[2]。中醫(yī)藥作為重要的醫(yī)療手段，在腫瘤治療方面起到了重要的作用，具有廣泛的應(yīng)用和獨特的臨床意義，并且對結(jié)直腸癌全程治療都有著獨特的價值[3]

1 攻補兼施治則

“攻補兼施”的雛形可追溯到我國最早的醫(yī)學文獻典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書被后世尊稱為醫(yī)家之宗，比較全面的論述了中醫(yī)學的思維方法、理論原則和學術(shù)思想，構(gòu)建了中醫(yī)學理論體系的框架，包括攻補兼施的概念。《素問遺篇·刺法論》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，強調(diào)人體正氣充足的重要性，《素問·評熱病論》同時提到“邪之所湊，其氣必虛”，指出了邪氣過剩侵襲人體必將導致人體進入虛弱狀態(tài)。而發(fā)病是正邪交爭的結(jié)果，正氣不足是內(nèi)在根據(jù)，邪氣過剩是外在條件，正邪交爭，正不勝邪，人體失去平衡，疾病乃生。攻補兼施的治療原則在《傷寒論》中得到了進一步的運用和發(fā)展。《傷寒論》是東漢醫(yī)家張仲景所著。張仲景推崇“思求經(jīng)旨、以演其所知”，上秉《內(nèi)經(jīng)》之邪正要義，中采漢代醫(yī)學所長，下集多年臨床經(jīng)驗，深譜扶正祛邪治則[4]，其代表方如厚樸生姜半夏甘草人參湯，方中厚樸味苦性溫，善于下氣行散，除胃中滯氣而燥脾，泄?jié)M消脹，辛溫之生姜、半夏，前者宣散通陽，行胃中滯氣，后者開結(jié)豁痰，除胃中逆氣，兩者與厚樸為伍，苦降辛開，甘草補氣益脾，主治脾虛不運，氣機壅滯之虛實夾雜證，其巧妙運用了寒熱并用、攻補兼施的組方之法。

大浪淘沙始見金，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》在千年的歷史長河中綿延不絕，其攻補兼施，扶正祛邪的思想已成為當代醫(yī)家的指導方針，貫穿于日常理論學習及疾病診療過程中。

2 中醫(yī)對結(jié)直腸癌的認知

CRC早期臨床癥狀不典型，中晚期可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、乏力等一系列癥狀，在既往中醫(yī)典籍中并無專屬病名，近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)癥狀將其歸屬于中醫(yī)學“腸罩”“腸瘤”“寢”“積聚”等范疇[5］。病機方面《靈樞·五變篇》帝曰“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”脾胃乃后天之本，氣血生化之源，負責將所攝入的飲食轉(zhuǎn)化為人體所需的精微物質(zhì)，輸布全身，濡養(yǎng)機體。脾胃受邪虛弱，功能失調(diào)會導致水谷不能正常運化輸布，濕濁內(nèi)生，痰濕停聚，日久積聚成疾。人是一個復(fù)雜的有機整體，在中醫(yī)藏象理論的框架下，肺、脾與大腸、胃之間存在著密切的表里關(guān)系。具體而言，大腸傳導糟粕的功能不僅依賴于胃氣的通降作用，還與肺氣的肅降功能緊密相關(guān)，同時，脾氣的運化作用也對此過程起著不可或缺的作用。當人體氣機保持通暢時，胃氣的通降與肺氣的肅降功能能夠正常發(fā)揮，從而有效促進大腸對食物殘渣等糟粕的排泄。此外，脾主運化，而大腸則主津，這意味著脾氣的充足與運化有力對于大腸在排泄過程中吸收食物殘渣中的津液同樣至關(guān)重要。當因感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷或先天稟賦不足以致臟腑虛弱，如肺失肅降，脾失健運則濕熱、疫毒、寒濕等邪氣停留于臟腑之間，阻滯氣機，因虛生，瘀結(jié)于里不散，日久化而成毒，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榘，F(xiàn)代醫(yī)家認為CRC證型主要分為脾腎陽虛、脾虛濕盛、痰瘀毒聚、氣血虧虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛[6-8]幾種，實際臨床工作中也有氣滯血瘀、氣虛熱毒等其他證型。面對不同的病人，醫(yī)者診療過程講究一個三因制宜，故而在同樣一個CRC疾病診療過程中，體現(xiàn)出來的中醫(yī)證型千變?nèi)f化。但無論病癥如何變化，萬變不離其宗，其本質(zhì)均可追溯至八綱辨證與臟腑辨證的框架之中，并找到相似的脈絡(luò)。綜上所述，結(jié)直腸癌的中醫(yī)證型以脾虛、氣虛等“本虛”癥狀為主導，同時伴隨濕、痰、瘀、毒等“標實”證候的出現(xiàn)，體現(xiàn)了本虛標實、虛實交織的復(fù)雜特性。

目前對于CRC的治療除西醫(yī)的手術(shù)、放化療、靶向藥物、射頻消融等以外，中醫(yī)方面以攻補兼施，扶正祛邪為原則，抗癌解毒為核心，健脾益氣為根本，清熱化濕、祛瘀消、抗癌解毒、健脾益氣為結(jié)直腸癌的主要治法。標本兼顧，多法聯(lián)用，隨法遣方，根據(jù)兼夾外邪性質(zhì)配合清熱化濕祛瘀之法恢復(fù)患者正氣，提高免疫力，脾為后天之本，“養(yǎng)正積自除，邪去正自安”[10]養(yǎng)正氣，養(yǎng)脾胃之氣，脾之運化胃之受納功能恢復(fù)正常，水谷精微輸布于周身，氣血調(diào)和暢通則“腸瘤”“積聚”自消，邪氣不可侵犯。

3天馬顆粒劑的來源、組成、方義

天馬顆粒劑由何永恒教授團隊帶頭研發(fā)，其來源于《瘍醫(yī)大全·卷二十一》中的化痞膏、《世醫(yī)得效方》中的黃芪益損湯和《醫(yī)學啟蒙》中的內(nèi)消瘰丸[1]。內(nèi)消瘰病丸，功擅軟堅散結(jié)，專為瘰病痰核而設(shè)；化痞膏則長于化瘀消積，對痞積顴疲有顯著療效。黃芪益損湯，則是氣血雙補的良方，適用于諸虛不足之癥。天馬顆粒，博采眾長，深暗扶正祛邪之原理，經(jīng)過多年臨床及科研，全方經(jīng)過多次優(yōu)化，最終由蜈蚣、全蝎、半邊蓮、黃柏、三菱、熟大黃、膽南星、海藻、黃芪、山藥十味藥物組成。

蜈蚣、全蝎為君，行逐瘀消瘰散結(jié)之功，解“標實”之機。蜈蚣為蜈蚣科動物少棘巨蜈蚣的干燥體，性辛、溫;有毒。入肝經(jīng)。長于息風止痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)。全蝎為鉗蝎科動物東亞鉗蝎的干燥體，性辛、平;有毒。人肝經(jīng)。二者同屬蟲類藥物，功效類似故而在臨床中常常配伍使用。蜈蚣最早收錄于《神農(nóng)本草經(jīng)》，下品，蟲魚部，味辛溫。“主鬼注蠱毒，啖諸蛇蟲魚毒，殺鬼物老精，溫瘧，去三蟲。”《名醫(yī)別錄》：有毒。主治心腹寒熱結(jié)聚，墮胎，去惡血。《本草蒙筌》：味辛，氣溫去瘀血墮胎，逐積聚除瘧。全蝎最早的藥用記載見于《蜀本草》認為“形緊小者良”在《蜀本草》的基礎(chǔ)上，《新修本草》對全蝎的藥用性質(zhì)進行了更詳細的描述，指出全蝎性平，味辛，有小毒，具有息風止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。古代醫(yī)家中不乏以全蝎蜈蚣治療“瘤瘦”“積聚”的案例，現(xiàn)代研究也表明全蝎和蜈蚣等蟲類藥物可通過抑制腫瘤內(nèi)血管新生、抑制腫瘤細胞遷移黏附及抑制腫瘤生長多途徑抑制癌腫進展[12-14]。天馬顆粒劑中以蜈蚣、全蝎為君藥，達逐瘀消瘰、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功。全蝎、蜈蚣相須為用，互增療效，以毒攻毒，破瘀散結(jié)、祛毒除癌。

臣藥：半邊蓮、黃柏，清熱瀉火、除濕解毒，二者配伍相須為用，在輔助君藥攻毒的基礎(chǔ)上行消除濕毒、熱毒之功，解除因濕熱久滯腸道而產(chǎn)生的腫瘤微環(huán)境之困。佐藥：三棱活血化瘀、消積止痛;膽南星降氣破瘀、化積消腫;海藻軟堅消癖、化痰利水。三者共為佐助藥，起到化解痰毒和瘀毒的作用，同時協(xié)助君藥、臣藥加強行氣散結(jié)、化痰消腫之力。

黃芪、山藥為佐，固本培元，托毒外出，補“本虛”之義。黃芪、山藥歸脾、腎經(jīng)，具有健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、扶正培本、托毒外出之效，近代研究表明黃芪及其復(fù)方制劑治療氣血兩虛證等疾病具有良好的效果[15]，結(jié)直腸癌中晚期患者，無論是否接受手術(shù)治療，普遍面臨精氣耗損、陰液虧虛、氣血兩虛的狀況。二者合用為佐制藥，既能佐制君臣藥物的毒性，又可提高正氣以御毒邪，亦有顧護胃氣之功。

使藥：熟大黃蕩滌腸胃、通利大便。

使藥：熟大黃性苦，寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。涼血解毒，逐癡消積。熟大黃在全方中擔當引經(jīng)藥的角色，其功效在于將全方的藥力精準導向腸道病灶，實現(xiàn)靶向治療的精準定位；同時，它還能通利大便，為邪氣的排出開辟順暢之路，促進毒邪的有效外排，達到引邪外出的效果。

總覽全局，此方以“攻補兼施”為核心，全面施展其拔除癌毒、消結(jié)祛腫、疏散痰瘀、暢通經(jīng)絡(luò)、顧護正氣等多重功效。深刻體現(xiàn)了“養(yǎng)正積自除，邪去正自安”的治療智慧，旨在實現(xiàn)“祛邪而不傷正，扶正而不留邪”的治療目標，精準契合CRC患者“毒邪內(nèi)蘊、正氣虛弱”的總體病機特點。

然在臨床實踐中，應(yīng)堅持辨證論治的原則，并依據(jù)“三因制宜”（即因時、因地、因人制宜）的理論靈活加減，不拘泥于固定方劑，方能收獲更為卓越的臨床治療效果。

4典型病案

劉某，男，51歲，2022年9月27日初診。主訴：大便習慣改變4月余。患者自訴4月前無明顯誘因出現(xiàn)大便習慣性改變，時于時稀，伴膠凍樣便，便血，色暗紅，量少，肛門墜脹感強烈，小腹部偶有腹脹，無腹痛，肛周無發(fā)熱、瘙癢等不適。為求診治，遂來我院就診收住入院。現(xiàn)癥見：大便習慣性改變，時于時稀，伴膠凍樣便，便血，色暗紅，量少，大便1～3天/次，肛門墜脹感明顯，小腹部偶有腹脹，無腹痛，肛周無發(fā)熱、瘙癢等不適，精神一般，納寐一般，小便正常，近1個月1體重減輕約10 余斤。既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊，無食物藥物過敏。舌紫暗，苔黃，脈澀。專科檢查：腹部平坦，無胃型、腸型，無腹壁靜脈曲張；腹部觸診柔軟、緊張度適中，無壓痛，無反跳痛，無腹部腫塊，肝肋下未觸及，劍突下未觸及，脾肋下未觸及，Murphy征陰性;腹部叩診呈鼓音，無腎區(qū)叩痛，移動性濁音陰性;腸鳴音5次/分，腸鳴音性質(zhì)正常，無高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。肛門外觀：肛周可見皮膚隆起：指診：12點位距肛門約6cm可觸及一腫塊，表面凹凸不平，未觸及腫塊上極，退出指套染暗紅色血。輔助檢查：電子肛門鏡（2022年7月某院）：（1）混合痔。（2）直腸腫物性質(zhì)待查。入院后完善腹部CT示：直腸改變，考慮占位性病變，腸鏡：直腸腫物：Ca？病檢：（直腸）高級別上皮內(nèi)瘤變伴癌變。MRI：直腸腫塊術(shù)前評估：DIS-5cm，T，STAGE，N2，CRM + ，ENVI + 。有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，于2022年9月30日全麻下行直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）。麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后予抗感染等對癥治療，另予天馬顆粒加減固本培元，軟堅散結(jié);蜈蚣1條全蝎 3g ，半邊蓮 10g ，黃柏 6g ，醋三棱 10g ，樹舌10g ，膽南星 3Δg ，山藥 20g ，海藻 10g ，云芝 6g ，炒決明子 10g，7 劑，煎服，每日1劑，早晚分服。2022年10月14日，患者訴納寐可，小便暢，造瘺口排氣排便通暢，無特殊不適，查體：造瘺口排氣排便通暢，引流管已拔除，戳口愈合佳;腹部切口已拆線，造口通暢，腸管無異常，囑定期復(fù)查、化療后，予辦理出院。

二診：2023年3月28日復(fù)診。主訴：直腸癌術(shù)后半年復(fù)查。患者術(shù)后規(guī)律行相關(guān)化療方案，定期復(fù)診，希望加入中藥調(diào)理體質(zhì)。現(xiàn)癥見：進食后偶有腹部疼痛，伴輕微乏力，時惡心欲嘔，精神良好，飲食可、睡眠一般，大便2次/日，色黃，質(zhì)軟，偶不成形，排出順利，小便正常，近期體重未見明顯減輕。舌淡嫩、脈細弱。腹部CT示：“直腸Ca術(shù)后\"復(fù)查，左下腹造瘺術(shù)后及直腸Ca術(shù)后改變同前，術(shù)區(qū)未見明顯復(fù)發(fā)征象。余況大致同前。方予天馬顆粒合八珍湯加減，扶正祛邪。具體方藥如下：當歸 20g ，黨參 6g ，白術(shù)10g ，茯苓 ，炙甘草 6g ，川芎 10g ，白芍 10g ，半邊蓮 10g ，黃柏 6g ，膽南星 3Δg ，山藥 20g ，海藻 10g 。

三診：2023年10月15日復(fù)診。主訴：直腸癌術(shù)后1年。患者2022年9月30日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)律行化療配合中藥聯(lián)合治療。定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。現(xiàn)癥見：腹痛腹脹已基本消失，無惡心嘔吐，乏力1級，眠差好轉(zhuǎn)，大便2次/日，成型。小便頻，夜尿3次。

按：結(jié)直腸癌患者通常表現(xiàn)為虛實夾雜的病理狀態(tài)。在正氣尚未嚴重受損的情況下，治療策略應(yīng)采取攻補兼施的方法，側(cè)重于攻伐瀉下。然而，對于年老體弱或經(jīng)歷過手術(shù)及化療等治療的患者，由于氣血大傷，正氣虛弱，治療應(yīng)以補益為主，輔以驅(qū)邪。在該患者的第二次診斷中，出現(xiàn)了乏力、惡心欲嘔的癥狀，這可能是由于術(shù)后正氣大傷以及化療藥物對中焦脾胃的損傷所致。因此，治療上采取補益的方法，以增強正氣，從而幫助消除疾病。

5小結(jié)

人體正邪交爭失衡，從而引發(fā)疾病。CRC的病機多體現(xiàn)為以脾為核心的“本虛”，即臟腑功能衰退，正氣不充，導致濕、毒等病邪難以有效排出，正氣的防御屏障受損，邪氣易乘虛侵襲。二者相互作用，由虛轉(zhuǎn)實，疾病由此而生，且病情多表現(xiàn)為虛實交錯的復(fù)雜狀態(tài)。在治療領(lǐng)域，天馬顆粒劑堅守“養(yǎng)正則積自消，邪去則正自安”的攻補并蓄原則，巧妙融合蜈蚣、全蝎等藥材以發(fā)揮散結(jié)破癌的卓效，并輔以黃芪、山藥等成分以固本培元。此方在臨床實踐中已收獲顯著成效。然而，值得注意的是，這并不意味著可以簡單地復(fù)制粘貼此方案，要避免僵化思維，在此方的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的具體癥狀、證候類型，靈活調(diào)整藥物配伍，以期達到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2024-12-19）