基于相火理論辨治肉芽腫性小葉性乳腺炎

中圖分類號：R271.44 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2025）07-0023-05

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatouoslobularmastitis，GLM），臨床多表現為乳房外周起病的腫塊，伴或不伴疼痛、皮色皮溫改變，可成膿潰破或形成瘺管[1]。該病由 Kessler 和Wolloch 在1972 年首次提出，并描述了本病常發生在分娩1.5～5年后的經產婦[2]。關于本病的發病率，國內尚未見確切的流行病學統計資料，臨床可見近年來門診就診患者明顯增多。本病病程較長，病情易反復，可能導致乳房毀形明顯，嚴重摧殘女性生理和心理。目前GLM的治療方法多樣，但仍不系統、規范，西醫常見手術、激素、抗生素或免疫抑制劑治療等[1]。中醫藥治療本病療效確切，治愈率高，既能減少西藥毒副作用，又可在內服中藥湯劑的同時配合切開引流、刺絡拔罐、竇道灌注、膏藥外敷等外治法，具有顯著優勢，為廣大患者所接受。

GLM屬于中醫學“粉刺性乳癰”的范疇。本文從“肝胃失和，相火妄動”角度認識GLM的病因病機，深刻剖析本病與肝胃二經、氣血、相火之間密不可分的關系，為中醫藥治療GLM提供新的思路和方法。臨床基于此理論辨證施治，取得了較好的療效。總結如下。

1“肝胃失和，相火妄動”觀點闡釋

1.1相火的生理與病理目前醫學界對于相火的認識非常駁雜，總結各家學說，生理之相火主要有兩點作用：一是“代君行令”，二是維持生命活動。《素問·天元紀大論》首次提出“相火”，云：“君火以明，相火以位”[3]。張志聰云：“少陽三焦之氣，生于命門，游行于內外，合于包絡而為相火”[4]。故手厥陰心包絡之火亦為相火，相火“代君行令”，同心包“代心受邪”之功用相通。相火守位，心君無煩勞之苦，則能神識清明，是謂“君火以明”；君火自旺，相火無逆亂之由，則能恪守本位，是謂“相火以位”。心主血，相火“代君行令”，亦主血，少火生氣，相火以位則血氣通利，病安從來。此外，朱丹溪提出：“人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之所為也”5]，“人非此火不能有生”[5]。相火生于命門，火性炎上，陽主升動，以三焦為運行通道，人體四肢百骸、經絡各穴無所不至，是生命活動的原動力，在人體生長發育、新陳代謝過程中起到溫養、化生、推動的作用。《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”6]。張景岳曰“化實者，有形也，故其為寒為熱，必著于血氣，…故火邪之為病，必依于有位有形之相火”[7]。相火最常見的病理狀態為失位之火，火有用而無體，有氣而無質[8]。相火失位則血氣失調，百病由生，火邪為盛。氣血虧虛，運行無力，則內郁生虛火；氣血過盛，妄行脈內，則積熱生實火。故氣之升降出入，血之盛衰暢阻，與相火守位與否密切相關。脾胃為氣血生化之源，肝為氣血疏泄之機，肝胃調和，氣血通達，君相相輔相成，方能五臟安和，精神內守。故相火與肝胃的關系即是相火與氣血的關系。

1.2中焦健運，相火不息脾胃與相火的關系主要體現在兩個方面：一，相火依賴脾胃得以充養、暢行、潛藏：脾胃位處人體中焦，受納、腐熟、運化水谷而生氣血，相火為先天腎精元氣所化，但有賴于后天脾胃之氣血充養方可生生不息；脾胃乃氣機升降樞紐，樞機通利，相火得以升于肝、降于膽而周流全身；《醫理真傳》云“火無土不潛藏”[9]，中土封于上，相火方可寄于下焦不妄動。二，脾胄憑仗相火得以健運。“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽相火之無形者”[10]，火生土，相火可溫煦脾土，脾陽充沛，氣血得運，人體得健。中焦失運，一則如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“心火者，陰火也…心不主令，相火代之脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[]。此處“陰火”可理解為“相火”。脾胃升降失調，清陽下陷，濕濁不化，閉塞下焦相火，相火郁遏，脾虛不能斂火，便上沖為害[12]。二則脾氣虛弱，氣血生化乏源，相火失于滋養，虛而浮越，升而為害；氣血虛而行無力，郁而化熱，更助火勢。相火愈旺，熱則耗氣，元氣離散，憤郁更甚，加之相火無以制而上亢，形成惡性循環，即所謂“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不能兩立，一勝則一負”[13]

1.3肝氣暢達，相火以位何夢瑤曰：“相火靜而藏則屬腎，動而發則屬肝膽”[14]。由此可見相火妄動為害與肝膽不利緊密相聯。肝體陰而用陽，藏血主疏泄。肝與相火的關系主要體現在以下兩個方面：一，元氣藏于腎、發于肝，即肝疏泄之氣為腎中元氣，因相火是肝疏泄元氣的外現[15]，故相火得肝之疏泄而左升，進而溫養臟腑經絡；二，唐宗海《血證論》云：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達于滕理”[16]，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝血得安，腎精得藏，則相火蘊于其中，生發有節，且相火屬陽，有名無形，需依賴有形之陰血而周流全身。肝失常態，一則如邪氣內阻，必然反饋性地引起肝之疏泄作用增強，致肝氣上逆，疏泄過度，腎之精氣外泄化為相火[15]，炎上亢進。二則如肝不藏血，可出現陰血輸布失常、不循常道，不能涵養、承制相火，相火無陰可依，難守其位，且血瘀、血虛皆可致血熱，相火感熱而愈動。

2從“肝胃失和，相火妄動”認識肉芽腫性小葉性乳 腺炎

根據GLM臨床表現特點，可分為腫塊型、膿腫型、潰后型及多型并存型。GLM的發病機制尚不明確，目前相對比較認可的機制假說認為GLM是一種自身免疫疾病，本病多有導管內乳汁淤積或異常泌乳相關因素[17]。相火的生理功能與人體免疫系統功能相近；病理方面，自身免疫性疾病常引起多系統發病，臨床表現與病理相火周流全身而致病相類似[18]《醫宗金鑒》提及“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”[19]，GLM發病與火毒蘊結、氣血凝滯、經絡阻隔聯系緊密。

2.1中焦失和，胃氣內郁是發病根源《外證醫案匯編》云：“乳證胃氣壅滯，則為癰疽”[20]。足陽明胃經行貫乳中，足太陰脾經絡胃上膈、布于胸中，脾胃二經與乳房關系密切。《傅青主女科》曰：“乳乃氣血之所化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁”[21]。產后婦女常氣血虧虛，又因勞倦、憂思過慮或飲食失宜損及中焦，乳絡之內氣行無力，所生乳汁淤積于內。鄧顯光等2從伏邪理論出發，分析GLM的發病特點，認為乳絡內殘留之乳汁即為潛藏之邪氣，伺時而發。《外科證治全生集·癰疽總論》中云：“膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”[23]。中焦不運，胃氣郁結，血不得行，氣血搏結，瘀滯而成腫塊；加之火熱蒸騰，則敗壞之氣血化腐成膿，氣血愈虛；膿出而氣血衰胃氣弱，無力托膿則創口久潰不斂。近代名醫蒲輔周提出：“‘煩勞則張’實為陽虛，是指中焦脾胃之陽，亦謂之中氣、中陽。虛者不內斂而外越，以致低燒”[24]。脾胃氣虛，虛陽浮越于外，郁于肌膚而發熱，臨床可見少數患者伴發低燒，甚則持續月余而不解。

2.2邪氣阻滯，肝氣上逆是致病條件肝藏血功能正常則乳汁生化有源，加之足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行，肝氣條達，則乳腺管通暢，乳竅的開闔和乳汁的疏泄方能有節[25]。產后婦女多郁，肝失疏泄、肝不藏血，乳汁輸布失常，伏藏于乳絡。殘存之乳汁伏匿而不發，待外傷損及乳絡，或外邪引動伏邪，或飲食情志失宜致內有虛損，伏邪逾時而發。邪氣阻滯于乳房局部，肝欲疏泄，則肝氣亢旺，有升無降，升散過度，引動相火。劉啟華等認為肝氣疏泄有度、正常狀態下的相火為元陽、真火，肝氣疏泄過度則成壯火、陰火。

2.3相火妄動，厥陰不利是病進關鍵趙彥慎等[26]認為維持臟之升清、腑之降濁是相火與臟腑的主要關系體現;李際強等[27]認為清升與濁降是人體新陳代謝運動的一種表現形式。故相火主人體之新陳代謝。葉天士認為肝左升、肺右降方能氣血相和，若肝旺火升，足蕨陰不利，則代謝失調，清陽不得以升，濁陰不得以降，故濁郁乳絡，發為粉刺性乳癰。“相火在下為少火，少火生氣，逆而在上則為壯火，壯火食氣”[28]，陽氣過則失位相火為患，火旺則耗氣，氣虛則火愈盛，熏蒸血肉成膿，可見乳房腫塊紅熱疼痛、破潰流膿，此為陽證。陽氣虛弱，一則相火難生而寒凝，可見乳房僵塊，紅熱不顯，此為陰證；二則陽氣少而內郁，化熱耗陰，此為半陰半陽證。《格致余論·相火論》云“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣；火起于妄，變化莫測，無時不有”。病理相火循三焦包絡迅速流竄全身，可同時累及各處臟腑、肌肉、關節，變化迅速、暴悍。故GLM急性起病時可伴見間質性肺炎、肢體結節性紅斑、關節疼痛等多種并發癥。金本克木，肝氣過旺，不受金制而反侮金，相火上炎而襲肺，肺失肅降，上逆而咳，發為間質性肺炎；脾虛濕困而化熱，濕熱下行，相火郁遏而妄動，發為結節性紅斑，濕邪凝滯而生結節，氣血痹阻而發疼痛，熱邪內郁而見皮紅；若濕熱流注于關節，則可見全身多處關節疼痛。

3基于“肝胃失和，相火妄動”辨治肉芽腫性小葉性 乳腺炎

3.1升陽瀉火，甘溫除熱 《醫理真傳》云：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越…明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火”，《脾胃論》言：“惟當以甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，雖見胃氣郁而化熱，尤可知其根本為胃氣虛，故當補益胃氣。臨床常用黃芪、白術、茯苓、薏苡仁等培益中焦土氣，陳皮、厚樸等理胃氣之滯，白芷、金銀花、蒲公英等除陽明經之熱，共奏補胃氣、散郁火、制相火之功。《證治匯補》曰：“君火正治，相火反治”[29]，《醫學人門》云：“相火反治，不可以水濕折，惟從其性而伏之”[30]。內傷相火病多用反治之法。相火為水中之火，因土不制火、肝火相引而游竄于三焦，治宜引火歸原，正氣火旺則邪氣火熄，浮游之相火歸位。故在治療粉刺性乳癰時，不可見火見熱見癰即過用苦寒，苦寒敗胄，氣血戕傷更甚，邪火愈熾，病情愈重。相火為生命之火，不可重泄。臨床常用淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、附片等溫命門之陽，腎水得溫、火融于內則腫塊得消。

3.2疏泄復常，相火歸位趙丹等[31]認為肝郁是貫穿GLM疾病全程的主要病機，初期宜治以疏肝散結，中期宜治以清瀉肝火，末期宜治以養肝和中。調肝，須得使其氣血和調，體用相宜。臨床上多在疏肝氣、清肝火、平肝逆的同時注重補肝血、養肝陰。治療粉刺性乳癰時，常用柴胡等行氣升氣，赤芍、當歸、川芎等活血養血，莪術、三棱、桃仁等助活血之功，天花粉、玄參等養陰，路路通、王不留行、絲瓜絡、皂角刺等疏通乳絡，麥芽、稻芽、山楂等回乳消濁，配合浙貝母、牡蠣、鱉甲等消腫散結;則郁滯之氣血得行，乳絡得通，殘存之乳汁得泄、腫塊得消，且肝之疏泄復常，肝氣得緩，肝血得安，妄動之相火得歸，則病無由得進。

4典型病案

患者王某，女，31歲，己婚，產后2年。2024年6月3日初診。主訴：確診右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎1月。患者1月前出現右乳腫塊，脹痛明顯，于外院行右乳腫塊穿刺活檢術，病理結果提示右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。予抗感染治療1周后，腫塊未見明顯縮小，并出現雙下肢散在皮疹。遂至門診求診。患者訴長期因家庭及工作等因素而思慮過度。刻下：可于右乳9點捫及大小約 4cm×3cm 腫塊，脹痛，皮色發紅，皮溫升高，質硬，雙下肢可見散在皮疹，色紅，結節感，疼痛明顯，影響行走，平素情緒急躁，納眠可，大便黏，小便正常，體重近期無明顯變化。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎并雙下肢結節性紅斑；中醫診斷：粉刺性乳癰（肝經濕熱證）。治則：疏肝和胃，瀉火消腫。方選柴胡清肝湯合四妙散加減。處方：柴胡 10g ，赤芍 10g 當歸 10g ，川芎 5g ，天花粉 10g ，黃芩 10g ，白芷 10g 連翹 10g ，炒麥芽 30g ，薏苡仁 30g ，牛膝 10g ，蒼術10g ，炒王不留行 10g ，浙貝母 10g ，鱉甲 _15g ，黃芪15g ，甘草 6g 14 劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。予如意金黃散外敷雙下肢結節性紅斑處。

2024年6月20日二診：可于患者右乳9點打及大小約 3cm×3cm 腫塊，脹痛明顯減輕，皮色稍紅，皮溫正常，質地偏韌，雙下肢結節性紅斑明顯消退伴輕微壓痛，納眠可，大小便正常。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。予初診方去天花粉、白芷、連翹、王不留行、鱉甲，加玄參 10g ，金銀花 10g ，蒲公英 15g ，路路通 10g ，浙貝母 10g ，牡蠣 10g，14 劑。外治：續予如意金黃散外敷雙下肢結節性紅斑處。

2024年7月15日三診：可于患者右乳9點打及大小約 2cm×2cm 腫塊，無明顯脹痛，皮色、皮溫正常，質地漸軟，雙下肢結節性紅斑基本消退，納稍差，夜寐欠佳，大小便正常。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。予二診方去路路通、金銀花，加淡竹葉 10g ，白術 10g ，茯苓 10g ，皂角刺 10g，14 劑。

2024年8月5日四診：患者右乳未捫及明顯腫塊，納眠可，大小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。續予三診方14付以鞏固療效，隨訪至今未見復發。

按：患者女，31歲，主訴“確診右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎1月”，根據病理結果可明確診斷。患者產后氣血虧虛，中焦不健，乳汗排泄不暢，宿乳淤積于內，釀生濕熱；患者平素工作忙碌，兼顧家庭，壓力頗大，憂思過度，情緒急躁易怒，肝氣郁結于內，引動相火上亢，灼傷乳絡，宿乳伏邪外溢，正邪交爭于局部，濕熱阻滯、氣郁血瘀，積而成塊，同時濕熱下注，出現雙下肢結節性紅斑。結合患者舌脈，辨證為肝經濕熱證。予以柴胡清肝湯合四妙散加減。患者脾胃失運、肝氣郁滯、氣血失和，故運用黃芪益氣，當歸、川芎、赤芍養血、活血;宿乳淤積，運用王不留行通絡、炒麥芽回乳；乳癰硬結，運用鱉甲軟堅、浙貝母化痰、連翹消腫以散結;肝胃郁熱、相火上亢，運用柴胡疏肝解郁，天花粉、黃芩、白芷清熱解毒;濕熱下注，薏苡仁、牛膝、蒼術合用以運化濕熱并引其下行而出；甘草調和諸藥。全方共奏疏肝和胃、瀉火消腫之效。中焦得和，肝經得舒，氣血得補，相火居位，則腫塊得消，乳癰得康。配合如意金黃散外敷雙下肢結節性紅斑處以清熱解毒消腫。患者服藥后腫塊明顯縮小、疼痛明顯緩解，雙下肢紅斑明顯消退，療效顯著，復診時續用前方，隨癥加減。

5小結

女子乳頭屬肝、乳房屬胃，GLM與肝胃二經、相火、氣血等休戚相關。基于五行中“木-火－土”的相生關系，結合臨床經驗，得出GLM發病過程中“肝氣亢旺-相火妄動-氣血燔郁”的病理關系，中焦受戕，氣血虛損，肝木乘土，相火失位而發病。故臨床可考慮從“肝胃失和，相火妄動”辨治GLM。

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（收稿日期：2025-01-24）