布魯氏菌性脊柱炎的診療進展

[摘要] 布魯氏菌病是一種由感染布魯氏菌屬后引起的全身性傳染性疾病，可造成多系統損害，引起發熱、乏力和肌肉關節疼痛等臨床表現及脊柱炎、關節炎和肺炎等并發癥。布魯氏菌常侵犯骨關節系統，尤其是脊柱。布魯氏菌性脊柱炎（Brucella spondylitis，BS）作為最常見的并發癥之一，最常受累部位是腰椎（尤其是L₄～S₁）。當前針對BS仍缺乏標準化的診療方案，確診需綜合流行病學接觸史、臨床表現、實驗室檢查及影像學特征等多方面考慮，治療手段主要包括藥物治療和手術干預。BS的臨床表現復雜多樣且缺乏特異性，易誤診、誤治。本文對BS的相關診療研究進展作一綜述。

[關鍵詞] 布魯氏菌病；脊柱炎；診斷；治療

[中圖分類號] R681.5" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.031

布魯氏菌病是由布魯氏菌屬引起的一種系統性變態反應性傳染病。布魯氏菌病作為全球范圍內普遍存在的最常見的人畜共患病之一，《中華人民共和國傳染病防治法》將其歸為乙類傳染病。布魯氏菌感染后涉及全身多個系統，以骨關節受累最常見，尤其脊柱是最常感染部位^[1-2]。由布魯氏菌感染脊柱后引發的布魯氏菌性脊柱炎（Brucella spondylitis，BS）是布魯氏菌病最常見的并發癥。1932年，Kulowski和Vinke首次對BS進行描述，近年來BS發病率呈上升趨勢，疫情區域也顯著擴大^[3-4]。由于BS感染途徑多樣、臨床表現復雜且輔助檢查缺乏特異性，使臨床確診面臨巨大挑戰，誤診誤治或漏診情況時有發生。雖然BS致死率較低，但若治療不恰當或不及時，可引起嚴重后遺癥，如慢性腰背痛、脊柱畸形或截癱等，嚴重影響患者的生存質量。本文對BS的診斷方法和治療策略進行系統闡述。

1" 診斷與鑒別診斷

BS目前缺乏統一的診斷標準，臨床診斷需結合患者的流行病學史、臨床癥狀和體征、輔助檢查等進行綜合診斷。

1.1 "流行病學

布魯氏菌病是一種全球性分布的人畜共患傳染病，每年超50萬例新病例被確診^[4-5]。傳染源主要是羊、牛，其次為豬、犬；主要通過密切接觸感染動物或消化道（食用被污染的乳制品）等傳播疾病。感染者多為40歲左右男性，常在牛羊繁殖、分娩時的春末夏初季節就診。中國BS主要發生在新疆、內蒙古等北部牧區，分布具有區域聚集性。但隨著交通便利致畜牧業發達、旅游發展致人口流動，流行病學發生變化，疫情由牧區向半牧區及非牧區擴散，由農村地區向城市地區蔓延，由北方區域向南方區域傳播。其流行模式也從之前的大規模暴發流行轉變為現今的多發的散點狀流行。Jiang等^[6]及Zhu等^[7]對布魯氏菌病患者的流行病學分析已驗證此觀點。目前中國BS發病率逐年增加，給社會造成重大經濟損失，且嚴重威脅人類的身心健康^[4，8]。

1.2 "臨床表現

布魯氏菌病是一種涉及多系統器官疾病，臨床表現多樣且缺乏特異性，主要表現為發熱、出汗、關節肌肉疼痛、脊柱活動受限、肝脾及淋巴結腫大等。BS較典型的臨床表現可概括為“三聯征”：腰背部疼痛；午后高熱大汗；椎體和椎間隙感染征象。其中，以午后至午夜前出現38℃以上發熱最常見，特征性熱形為波狀熱，可自行退熱或經藥物緩解，退熱時常伴有全身明顯大汗、分泌黏稠汗液^[9]。

1.3 "實驗室檢查

診斷BS的金標準仍是細菌培養陽性結果，尤其是對使用過抗生素的患者，但細菌培養周期長、條件特殊，故不作為常規診斷檢查^[10]。目前最常用的血清學檢查有平板凝集試驗與試管凝集試驗，具有較高的敏感度和特異性。平板凝集試驗包括虎紅平板試驗和平板凝集試驗，常用于初步篩查^[11]。試管凝集試驗是目前最常用的診斷方法，滴度≥1∶160時具有診斷意義。感染指標則無特異性，紅細胞沉降率和C反應蛋白常升高，可用于評估疾病活動性和治療效果。但上述檢查一般急性期陽性率高，慢性期、病情復雜的患者陽性率低或有一定假陽性。

1.4 "影像學檢查

疾病早期影像學無明顯改變。由于椎體邊緣同時存在骨質破壞與增生修復，因此中晚期多表現為椎體邊緣的骨質破壞、硬化增生、骨贅形成，以單節段受累多見。X射線呈典型的蟲蝕樣骨破壞和“鳥嘴”狀增生骨贅。CT掃描骨質情況較X射線更清楚，破壞灶常為低密度影，增生區顯示為硬化灶，呈“花邊椎”“鸚鵡嘴”表現，是BS的特征性表現^[9]。磁共振成像作為診斷BS最有效、最敏感的影像學檢查，常顯示為不均勻混雜信號影，呈現T₁加權成像（T₁-weighted image，T₁WI）低信號或等信號改變，T₂加權成像（T₂-weighted image，T₂WI）高信號改變^[12]。中晚期還可出現椎間盤受累、椎間隙變窄等表現，病變侵及前、后縱韌帶和棘間韌帶時可出現鈣化。部分患者還顯現椎旁或椎管內膿腫等異常信號影，但程度較輕、范圍局限、界限清楚，很少越過受累椎體，也不易出現腰大肌流注膿腫現象^[13]。BS以增生性改變為主，因此死骨形成、后凸畸形等很少出現或改變不明顯。

1.5 "鑒別診斷

BS需與脊柱結核（spinal tuberculosis，STB）、化膿性脊柱炎（pyogenic spondylitis，PS）等脊柱疾病進行鑒別診斷。①STB：主要由結核分枝桿菌感染引起，早期癥狀不明顯，多為午后低熱、盜汗、乏力和腰痛等非特異性癥狀，較少出現高熱，退熱后無明顯的黏稠汗液，且腰背部疼痛癥狀輕于BS。病灶通常累及≥2個多節段椎體，以胸腰段（L_1～2）最多見。椎體骨質破壞呈溶骨性改變，相較于BS和PS破壞最為嚴重，更易出現椎間隙狹窄、死骨、后凸畸形、椎旁膿腫和腰大肌流注膿腫等現象，程度也更重，膿腫往往超過椎體病變范圍^[13]。②PS：多由金黃色葡萄球菌導致的血源性感染引起，常急性起病，早期癥狀體征不典型，主要表現為病椎部位劇烈疼痛，常伴有發熱、寒戰、嗜睡和神志不清等明顯全身中毒癥狀，發熱多為39℃以上中高熱。病變多累及單節段椎體，以腰椎發病多見。影像學檢查一般無特異性，椎體骨質破壞程度介于STB與BS之間，以溶骨性改變為主。隨著疾病進展，可出現椎間隙重度狹窄或消失、膿腫形成，嚴重者可出現椎體塌陷和后凸畸形等表現^[14-15]。除從臨床表現和影像學檢查進行鑒別外，最終確診仍需借助流行病學史、實驗室檢查等證實。

2 "治療方法

BS尚缺乏統一規范的治療方法。目前治療主要包括內科處理和外科手術。保守處理以抗生素治療為主，通常反應良好；手術治療建立在藥物抗菌治療的基礎上，被視為BS的“最后治療手段”^[16]。

2.1 "保守治療

保守治療指征：①早期初診患者；②全身癥狀為主，局部癥狀輕者；③無明顯骨破壞、死骨及膿腫形成者；④脊柱結構穩定者；⑤脊髓、神經受損不嚴重者^[9，12]。治療方案：①減少活動，臥床休養；②減少腰部負重，佩戴護具；③補充營養、解熱、鎮痛等對癥支持處理；④抗生素治療。其中最主要的是抗生素治療。

針對布魯氏菌病的抗菌治療，世界衛生組織推薦采用多西環素聯合鏈霉素或利福平治療^[17-19]。《布魯氏菌病診療方案（2023年版）》^[20]提出應遵循早期、聯合、足量、足療程的抗菌原則，主要使用四環素類和利福霉素類（或氨基糖苷類）治療。針對布魯氏菌病合并脊柱炎，建議在原治療方案基礎上加用三代頭孢類藥物^[21]。目前中國推薦使用多西環素（200mg/d，持續6周）聯用利福平（600mg/d，持續6周）或鏈霉素（1g/d，持續2～3周）作為布魯氏菌病的一線藥物治療，BS在此基礎上加用其他抗生素形成三聯或四聯抗菌療法，延長療程。Ulu-Kilic等^[17]和Yang等^[22]分別采用5種常用抗生素匹配成5組不同抗菌組合，對比發現治療效果無顯著差異，肯定多西環素和利福平的重要作用，說明二者是治療BS的主要藥物。

抗生素被廣泛認為是治療BS的基石，通常療效良好，基本可治愈。但經過規范抗菌治療后無明顯好轉者，增加劑量或延長療程不能獲益更多，還可能產生耐藥性和損害肝腎功能，嚴重者甚至危及生命。故此時需考慮聯合手術治療，避免延誤病情、產生不良后果。

2.2 "手術治療

關于手術指征的掌握，國內外研究觀點基本一致。Katonis等^[16]、常斌等^[23]及楊新明等^[24]總結手術適應證：①經過3個月規范保守治療后腰背痛癥狀持續不緩解；②椎旁或腰大肌形成較大膿腫且不易吸收；③椎體嚴重破壞引發脊柱失去穩定性；④出現明顯的神經或脊髓壓迫癥狀；⑤與其他細菌混合感染共存。手術治療的主要目的：切除病變組織；緩解臨床癥狀；恢復脊柱的穩定性；解除神經、脊髓壓迫；減少相關并發癥出現。

目前，BS暫無標準的手術方案，主要參考借鑒脊柱結核的術式，最佳手術方法仍存在爭議^[25-26]。手術治療主要分為開放和微創兩種方式，前者通過傳統切開直視下進行，根據病變部位可選擇單純前路、單純后路或前后聯合入路等不同手術路徑。各種術式均有其優缺點，現將BS相關手術治療方案的研究進展總結如下。

2.2.1 "微創手術 "微創治療常用于局限性椎間盤破壞，或并發小膿腫但經規范抗菌治療后局部癥狀無好轉者。相較于傳統開放術式，微創技術具有顯著優勢：①組織損傷小，康復周期短；②操作對周圍組織干擾少；③抗生素可直達病灶，維持高濃度；④局部癥狀迅速緩解；⑤充分引流下反復沖洗病灶。Katonis等^[16]對10例BS患者行經皮經椎弓根置管引流+抗生素灌洗術，結果顯示患者均治愈且無復發。馬崇一等^[27]及鄭勇等^[28]對采用椎間孔鏡治療的腰椎BS患者進行回顧性分析，術后患者癥狀均好轉無惡化，多項指標得到顯著改善，表明微創手術是一種有確切療效的治療方式。但微創手術對器械設備把控嚴格，且要求術者具備扎實的理論知識和嫻熟的操作經驗。

2.2.2 "前路手術 "前入路可充分顯露病變部位，可在直視下徹底清除被感染破壞的組織，且很少影響椎體后柱的穩定性。但脊柱前方解剖結構復雜，椎間隙較小，操作空間局限，因此前路手術對操作技術要求高，常用于椎體前、中柱破壞或頸椎BS患者。Yin等^[29]研究納入16例腰椎BS患者，均采取一期前路手術治療。術后進行長期隨訪結果顯示內固定位置保持在位穩定，植骨區域達到骨性融合，未觀察到復發情況或其他嚴重術后并發癥。

2.2.3 "后路手術 "后路手術在臨床上運用最廣泛。相比前路手術的優點：①重建腰椎穩定性的效果更好；②脊柱后側結構簡單，較前路更安全、便捷、易操作；③內固定置入物與病灶保持安全距離，有效降低術后復發概率和繼發感染風險。楊新明等^[24]及張漢霖等^[30]通過對78例符合手術指征的胸腰椎BS患者實施一期后路手術操作，術后隨訪1年，隨訪數據顯示所有患者在隨訪期間病情穩定無惡化，臨床癥狀改善率達100%，患者痊愈率達91.03%。但該術式存在一定局限性：能見度受限和手術視野狹窄，對椎體前方的感染病灶清除有困難。

2.2.4 "前后路聯合手術 "前后路聯合手術結合前路及后路手術的優點，不僅通過前路徹底刮除病變組織，還通過后路進行內固定恢復和支撐脊柱的穩定性。Yin等^[29]報告接受前后路聯合手術的BS患者隨訪均全部治愈，未發現復發，說明聯合手術是一種比較滿意的術式。但術中需要變換體位，增加手術耗時，提高手術難度；且手術切口大、固定長，致患者術后腰部活動受限，因此必須嚴格評估手術指征，不作為首要方案。

綜上，目前BS的核心治療仍以抗菌藥物為主，療效確切，基本均可治愈^[31]。但若經內科治療無效或有較大膿腫形成、神經及脊髓明顯受壓、脊柱不穩定等情況出現時，應盡早聯合外科手術治療^[32]。隨著醫療技術的不斷進步，微創手術愈發成熟地運用于臨床。微創手術治療因其手術切口小、術中出血量少、術后康復快等突出優點而備受推崇，但其對手術器械和術者能力要求較高^[33-34]。開放手術充分暴露手術視野，可避免微創下損傷神經、脊髓或其他臟器的可能，操作更方便，但切口大、康復慢。臨床治療中應依據患者的實際情況選擇保守治療或合理術式。所有患者術后均需繼續抗菌治療。

3" 小結

BS仍是全球主要的公共衛生問題之一，可引起多種臨床表現。目前抗菌治療是主要方法，當保守治療無明顯效果或存在嚴重并發癥時，聯合手術干預不可避免且基本可取得明顯的治愈效果。BS通常預后良好，死亡或嚴重后遺癥少見。但不容忽視的是臨床工作中常對BS認識不足，易造成漏診、誤診、誤治情況。本綜述歸納和總結BS的臨床特征及治療方法，以期幫助相關人員進行及時準確地診斷和治療，改善患者的預后和復發情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–19）

（修回日期：2025–07–04）

通信作者：張玉坤，電子信箱：36571031@qq.com