DRG 支付方式下公立醫院運營管理路徑探討以 H 醫院為例

摘 要：隨著國家深化醫療體制改革的推進，醫保支付方式發生了重大變化。對于公立醫院而言，既是機遇又是挑戰。因此，通過研究 支付方式對公立醫院產生的影響，結合 醫院的實踐情況探索促進公立醫院加強運營管理的路徑。得出公立醫院應當從完善構建運營體系、完善預算管理、加強成本控制和績效管理、優化管理流程、提高資源利用效率、實現精細化管控和提質增效等方面構建運營管理路徑。

關鍵詞：公立醫院；DRG支付；運營管理

中圖分類號：F23 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2025）09-0090-04

為繼續深化醫療衛生體制改革，近年來國家相繼出臺政策推進醫保支付方式改革。2021年，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18 號）試點部分地區按疾病診斷相關分組付費。同年 11 月國家醫保局發布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確提出要加快推進 DRG/DIP 支付方式改革全覆蓋[1]，預計在 2025 年年底建成醫保支付新機制。支付方式改革從根本上改變了醫院的收入模式，將對公立醫院的發展帶來重大影響，公立醫院必須轉變固有的運營管理思維，積極探索在 DRG 支付方式下的運營管理路徑，構建行之有效的運營管理體系。

一、DRG 支付方式對公立醫院的影響

為促進醫保基金可持續發展，激發公立醫院發展新活力，醫保支付方式從總額預付制向 DRG 支付轉變，支付方式的變化將徹底打破過去依靠藥耗和檢查創收的現象[2]，從而讓醫院的醫療服務供給行為和運營模式發生變化。

（一）從注重結果控制向注重過程控制轉變

醫保基金是醫院收入的重要組成部分，部分醫院占比高達" ，在總額預付制下，醫院關注獲得多少醫保收入的總體情況，注重醫療費用的“結果管理”。而以DRG 為主的支付方式下，醫療費用取決于病種的入組情況、權重、病例組合指數（CMI）、支付倍率、時間費用消耗指數等多個維度的指標[4]，診斷編碼的不同選擇都可能導致收回的醫保費用存在巨大差異，因此，支付方式的變化將使醫院從關注結果向加強病種過程管理轉變。

（二）從關注“收入增長”向“控成本”轉變

在項目支付方式下，公立醫院常見的現象是通過修建多院區、增加床位等規模擴張以實現增加醫療服務項目，獲取更多收入[5]，公立醫院的盈余為收入扣減支出，醫院往往單純關注收入增長，忽視成本管控的重要性。隨著 DRG 支付方式的實施，醫院每個病種的盈余變為支付標準減去病種成本，醫院無法控制支付標準，只有控制好病種成本才能獲得更多的盈利空間。這就倒逼醫院加強成本管理，開展病種成本及 DRG 成本核算分析，否則醫院將會陷入虧損的困境。

（三）從關注“自身”向實現多方共贏轉變

在項目支付方式下，公立醫院的運營目標往往是通過資源配置實現自身利益的最大化，這可能導致醫院誘導需求和過度醫療，從而不斷加重患者和醫保基金負擔，患者滿意度下降。DRG 支付方式改革的目標是滿足醫院、醫保及患者等多方利益訴求，公立醫院需考慮醫保支付的考核要求、患者的利益，摒棄過去單純追求自身利益最大化的理念，向實現醫院、醫保、患者等多方共贏轉變[6]。

二、DRG 支付方式下 H 醫院運營管理路徑選擇

H 醫院所在省份從 2021 年開始實行 DRG 支付，作為一家委屬三甲醫院，面對日益增加的運營壓力，逐步探索出以戰略目標為引領、以信息化為支撐、以績效改革為推手、完善預算體系、加強成本控制等推動醫院高質量發展的運營實踐路徑。

（一）構建基于 DRG 的運營體系，完善運營管理機制

運營體系的構建必須基于醫院戰略目的，H 醫院確立“黨建與事業融合、學院與醫院融合、業務與運營融合”的高質量發展戰略目標，醫院把 DRG 融入醫院戰略管理中，通過細化分解形成醫療、教學、科研等業務戰略目標，進一步融入醫院的醫療業務及職能科室的工作任務與目標中，同時形成預算和績效評價指標體系。H 醫院強化院科協同理念，啟動構建基于 DRG 的學科規劃與業務治理體系，借鑒臨床專科的 MDT（多學科聯合診療）模式，打造包含醫務部、護理部、信息管理部、病案管理部、藥劑科、財務部、運營管理部、醫保辦等在內的多學科、跨部門 DRG 支持團隊，探索和完善具有 H 醫院特色的管理體系和工作機制，以信息系統數據為支撐，整合業務、資源、財務和質量安全等數據，建立資源統籌配置、院科協同、分類績效評價的聯動機制，資源管理、運營分析、績效考核、決策分析的運營信息平臺，實現異常指標及時報送、關鍵指標日日報送，以精細化運營助力院科高質量發展。

（二）完善預算管理體系

DRG 支付方式下，公立醫院應依托戰略目標和年度發展計劃，構建與 DRG 支付相匹配的預算管理體系，充分發揮預算戰略引領作用。在編制收入預算時，要充分考慮醫保支付標準、病例組數、病例組合指數（CMI）、權重等要素；編制支出預算時，應按照每病組的成本、病例組數、時間消耗指數、費用消耗等進行編制。

同時，要全院、全員樹立起基于 DRG 支付方式的預算管理意識，加強 DRG 預算管理執行、績效考核、評價、分析等，推進預算效益效果提升。

（三）加強成本控制

DRG 的支付機制是針對同區域同類型的患者，不論醫院消耗醫療資源數量的多少，得到醫保支付的標準都相同，即“同病、同質、同價”[7]。如果對患者進行過度醫療，導致消耗的資源超過該病種的支付標準，醫院可能將會承受部分損失，若不加強成本控制，將導致“做得越多，虧得越多”。因此，DRG 支付方式下成本控制成為醫院管理的重要手段，迫使醫院不斷探索降成本增效益的新路徑[8]。

1.規范臨床路徑

H 醫院通過對全院 DRG 數據盈利和虧損狀況進行分析，特別是針對收治病例較多、虧損較大的病種進行費用結構、住院時間、藥耗占比分析，聯動醫務部、臨床科室、藥劑科等制定規范的臨床路徑，以規范臨床路徑為抓手，建立一套從疾病診斷、檢查、治療到出院的診療程序[9]，讓相同的病種診療行為更加科學、透明，符合標準，提高診療效率，抑制醫療費用的不合理增長，合理控制醫療成本。每季度醫院對各科室路徑病例人數、入徑人數、入徑率、完成率、管理率等進行分析和通報，責令完成率較低、無病例的科室限期整改，對符合開展日間手術條件的病種優先考慮進行日間手術。目前H 醫院臨床診療路徑入徑率達到" 左右，實現了常見病臨床路徑管理。

2.加強 DRG 成本核算，建立相應的成本核算指標體系

開展成本核算的目的是真實、準確和完整地反映醫院業務活動發生的各項成本費用數據，為開展成本費用控制提供基礎資料。DRG 支付方式下，傳統的成本核算模式已經不能滿足當前醫院的需求，進行醫療服務項目成本、病種成本以及 DRG 成本核算，幫助醫院制定更加科學的收費標準，優化病種結構，發掘優勢病種，提高醫療服務質量和效率。

H 醫院開展醫療服務項目成本、病種成本和 DRG成本核算，首先建立成本核算數據庫，清理規范基礎信息，確保各個部門、科室、項目、病種的成本信息準確、完整、可靠；起草編制成本手冊，深入科室調研，與臨床科室醫護人員梳理項目作業流程，醫療服務項目成本核算采用作業成本法、比例系數法等；病種成本核算是對住院患者按病種進行分組，并將其歸集到醫療服務項目的直接和間接成本，按項目疊加法歸集到各個病種；DRG 成本核算則是將病例按照病種、手術及醫學操作等相關因素分組，以更精準的方式計算出醫療服務按 DRG 歸集的成本。在核算成本的過程中，需要建立合理的成本核算方法和模型，定期對成本核算結果進行分析和對比，及時調整優化醫院的成本管理制度，以達到降低成本、提高效益的目的。

3.合理控制藥耗成本

醫療成本中比重較大的是藥耗成本，H 醫院的藥耗成本占收入比重較高，合理控制藥耗成本成為控制成本的關鍵。藥品成本方面，醫院充分利用醫療“三監管”平臺開展自查自糾，訂立了科學的新藥遴選評價及審批體系，基本杜絕治療效果不明確的品種入院；建立了覆蓋院內所有門診處方及住院醫囑的處方 / 醫囑前置審核制度，嚴格管控非適應癥用藥、超劑量用藥；開展專項處方點評，制定中藥注射劑及輔助用藥專項動態監控及公示方案、抗菌藥物長療程使用及 I 類手術切口預防用藥監控等措施，制度實施后以來全品類中藥注射劑的使用金額由" 下降至約" ，輔助用藥使用金額由" 下降至約" 。根據三級綜合醫院考核指標，" 進入可得分區間，H 院將目標值定為" ，目前 DDDs 降至 33 左右；制定不合理用藥管理考核指標，建立醫師個人不合理用藥臺賬，對于醫務人員的不合理用藥行為予以計分及績效管理，按每例次不合理處方計 1 分及首次扣除 50 元（再次100 元）等方案進行處理。

耗材控制方面，加強高值耗材管控，實行“零庫存”和“追溯”管理制度，一物一碼，開展高值耗材專項檢查，嚴禁無指征、指南使用耗材；新進耗材需充分論證，并經耗材委員會審批后方能進行采買；加強招標采購，對符合集采目錄要求的耗材進行集采；厲行節約，對部分不可收費耗材實行定額控制。

（四）優化流程，提高資源利用效率

H 醫院堅持系統觀念，統籌調度全院醫療資源，調整優化門診診室醫師排班，加強對門診空間資源的利用，制定“全院一張床”方案，實時掌握床位空置情況，提高床位使用率；購買設備事前充分調查論證，考慮設備與醫院的發展水平及專業方向、現有軟硬件條件的匹配性，切勿盲目跟風追新，致使購入后的設備閑置或使用率低下。對 50 萬元以上大型設備開展成本效益分析，建立資產共用、共享制度，避免重復購買造成資源浪費。提高大型設備使用效率，對閑置率較高的資產合理調劑和再利用。不斷完善單位資產配置、使用、處置等監督機制，調整優化考核指標體系，使“強化固定資產管理—提高資產使用效率—提升醫院經濟效益—促進醫院發展”理念深入人心。

（五）以問題為導向，開展日常與專項培訓

H 醫院將 DRG 運營分析系統與醫院運營管理系統相結合，實時監測 DRG 關鍵性指標，院內對標，設定目標值導向管理，對 DRG 異動數據進行預警、監測與分析，關注病組例數、次均費用、收支結余、異常數據等指標的變化，明確優勢病組、高頻病組、高虧損、高結余病組及高 / 低倍率病組，通過分科室（同病組不同科室）、分醫療組（同病組不同醫療組）、分病例（同病組不同病例）交叉分析，逐層下鉆至具體病例，形成醫保運行情況反饋表。H 醫院以問題為導向，結合自身工作需求，先后邀請了省、市醫療保障局相關專家為醫院開展醫保政策及 DRG 支付方式培訓，講解剖析 DRG支付實施背景、實施方案、支付方式、對醫療機構的新要求等，加深臨床科室對 DRG 政策的理解，臨床科室設置醫保專管員，協助科室做好 DRG 管理，貫徹落實責任到人制度，確保有問題及時提出、及時解決、及時反饋。

（六）建立 DRG 績效管理體系

公立醫院的績效考核要與改革目的相契合，在DRG 支付方式改革背景下，H醫院積極開展績效改革，嘗試將 DRG 相關指標融入績效考核中，完善績效評價體系，從醫療服務能力、效率、安全等維度設計績效方案。對臨床非手術科室，體現重危患者工作量導向，按照權重 RW 區間值，分段進行獎勵；對臨床手術科室，體現病例組合指數、病組數量；鼓勵臨床進行技術創新，開展新技術，發展優勢病種，鼓勵開展三、四級手術、微

創手術及日間手術。

（七）完善信息化建設，助力醫院精細化管理

醫院加強各信息模塊的整合，實現信息互聯互通，才能有效促進運營管理路徑優化和精細化管理水平提高。H 醫院統籌推進信息化建設，以統一病案編碼為切入點，升級病案系統，提出“提升病案質量、調整收治病種結構、保障醫療安全、規范診療行為”等管理思路，上線電子病歷系統，逐步建立醫保智能審核系統，實現對醫保基金違規違法情況的實時預警，充分挖掘院方醫保基金監管數據的價值，提高業務部門診療效率，做好日常監管的數據篩查工作，提高數據完整性和標準化程度，提升數據一致性和數據整合

治理能力。

三、結束語

2025 年是支付方式改革三年行動計劃的收官之年，公立醫院通過加強運營管理、提高資源配置等方式探索在當前改革大環境下適合本院生存和發展的道路。本研究聚焦于H醫院在應對改革過程中的實踐路徑探索，由于其推行改革時間較短，實踐研究還存在一定局限，但是以信息化建設為支撐，完善預算管理、加強成本控制，建立績效管理體系，發揮績效在醫院管理中的杠桿作用，激發醫院高質量發展新動能的思路仍具有一定參考與借鑒價值。

參考文獻：

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