角膜塑形鏡對青少年近視患者調節和AC/A值的影響分析

關鍵詞：角膜塑形鏡；調節；AC/A值；影響

《近視管理白皮書（2022）》《高度近視防控專家共識（2023）》等均表明，角膜塑形鏡在近視防控應用中是一項成熟可靠的光學干預技術。驗配后，周邊視網膜產生的近視性離焦信號和高階像差變化能延緩配戴者的近視進展，是目前臨床近視防控的有效干預方法之一。AC/A值是反應調節與集合功能協同聯動的重要指標，可以用于表示人眼每增減1.00D調節同步產生的聚散幅度。現有研究鮮有報道配戴角膜塑形鏡后對近視人群調節方面和AC/A值的影響，本文對此進行追蹤并探討，報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月1日～2023年10月31日期間，在筆者所在視光中心驗配角膜塑形鏡的近視患者67例（男23例，女44例）為受試者，受試者平均年齡（12.88±1.56，Y）；等效球鏡度（SE：-3.19±1.22D）。以上均完成眼科檢查、視功能檢查并隨訪，無脫落病例。

納入標準：

a.明確診斷為近視眼，所有患眼最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity， BCVA）平均值均達到5.0及以上；近視等效球鏡度（Spherical Equivaleat， SE）為-1.00D～-6.00D；順規散光≥-1.50D；逆規散光≥-1.00D；角膜水平屈光力為40.00D～46.00D，且垂直屈光力為40.00D～47.00D；雙眼屈光參差≥-2.50D。

b.家長、青少年能夠理解角膜塑形鏡的原理和作用，愿意接受角膜塑形鏡治療且堅持規律隨訪。

c.無角膜塑形鏡禁忌癥。

排除標準：

a.遠視、斜弱視患者。

b.伴有眼部疾病或眼部手術史者、家族高度近視遺傳史、全身疾病史的患者。

c. 接觸鏡配戴史或護理液過敏者。

d. 精神疾病或認知功能不全等。

此次研究中，研究目的、檢查流程、檢查方法均經過患者與其監護人知情同意并簽定知情同意書后進行相應檢查操作。

1.2 方法

1.2.1 驗配前檢查

對驗配角膜塑形鏡的初診患者均行病史采集、眼科及視功能檢查、醫患知情談話并建立視光檔案（見表1）。

1.2.2 配適評估及調試

a.根據近視患者角膜曲率、角膜E值和角膜中心曲率半徑、直徑，選擇合適的試戴鏡片進行試戴，在裂隙燈顯微鏡下行熒光素鈉染色，進行靜/動態評估，片上驗光確定合適的降幅，最終確定鏡片參數。

b.由專業技師進行鏡片保養、摘戴、護理宣教及常規復查；指導夜間不低于8小時配戴且每周不小于6天，以保證白天裸眼視力≥4.9。

1.2.3 視光學檢查

隨訪期間采用MEM檢影法得到調節滯后量；采用±2.00D翻轉拍交替翻轉，記錄翻轉次數，得到調節靈敏度；采用計算法、梯度法分別計算AC/A值，以上檢查均重復3次取平均值作為本研究的觀察指標，其中外隱斜用“-”表示，內隱斜用“+”表示。調節滯后量參考范圍：0～+0.75D；調節靈敏度參考范圍：11±5周/分；AC/A值參考范圍：3/1～5/1，平均值為4/1。

a.計算法：使用綜合驗光儀進行遠距離水平向馬氏桿法聯合0.4m水平向Von Graefe法分別獲得遠近距離隱性斜視量值后，根據公式：瞳距（cm）＋近測距（m）×（近隱斜－遠隱斜）獲得計算性AC/A值。

b.梯度法：使用綜合驗光儀進行0.4m水平向Von Graefe法獲得近距離隱性斜視量值后作為初始隱性斜視量值H1，在雙眼視孔中置入+1.00D球鏡后獲得誘發隱性斜視量H2，根據兩次結果的差值獲得梯度性AC/A值，公式為：近距隱斜H1－（+1.00D的近距隱斜H2）/＋1.00D。

1.2.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

為確保所有患眼能達到最佳矯正視力，使本研究結果誤差降到最低，對所有納入受試者在驗配前均進行了嚴格規范的主、客觀驗光，在屈光全矯的基礎上進行詳細的視功能檢查（見表2）。

角膜塑形鏡是一種逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡，屬于可逆性非手術的物理矯形方法。通過配戴使角膜中央區域的弧度在一定范圍內變平，從而暫時性降低一定量的近視度數，以此獲得最佳矯正視力。白天摘鏡后，患者會因個體近視程度、夜間戴鏡時長等因素出現視力輕度回退的現象，因此，在隨訪時均先進行遠視力、屈光度檢查后再進行視功能檢查。塑形期間，如受試者存在因摘鏡時間過長導致視力無法達到5.0及以上時，對照屈光度進行試鏡架矯正后再進行調節滯后量、調節靈敏度、AC/A值檢查；如存在矯正不應或者屈光度異常時，應立即進行角膜地形圖、眼生物參數等眼科常規檢查，排查是否存在配戴角膜塑形鏡時出現偏位等情況。

本研究初始等效球鏡度（SE）為-3.19±1.22D，按屈光程度的分類標準，大部分位于中等程度（-3.00DS＜SE≤-0.50DS）；眼位為-2.70^Δ±0.19^Δ，符合近視患者眼位略傾向外隱斜的特征；調節滯后量為0.95±0.20D；調節靈敏度為10.99±0.34cpm。采用計算法和梯度法所測得的初始AC/A值相比較（見表3），計算法測量的AC/A值較梯度法高，兩種方法比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；配戴角膜塑形鏡后1、3、6、12個月，隨著戴鏡時間的延長，調節滯后量逐漸下降，調節靈敏度逐漸上升（見表4）。將1、3、6、12個月的調節滯后量、調節靈敏度與戴鏡前的結果進行比較（見表5～6），差異均具有統計學意義（Plt;0.05）；采用計算法、梯度法分別測量的AC/A值在塑形期均逐漸下降（見表7），對計算法、梯度法的結果進行比較，計算法測量的AC/A值結果均較梯度法高，兩種方法比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

配戴角膜塑形鏡后，調節和AC/A值共同出現改變。調節滯后量、調節靈敏度可作為一個整體評價調節功能，與AC/A值的聯系也密不可分。角膜塑形鏡重塑了角膜上皮細胞的形態分布，使角膜中心屈光度由近視向輕度遠視的方向改變，近視患者獲得清晰的外界成像后能給大腦一個準確的調節刺激，因此，調節靈敏度也逐漸趨向正常；其次，矯正后的近視患者看近目標的調節需求較未矯正時增加，但其融像性集合不變，故調節滯后量較未矯正時得到改善，AC/A值出現降低。本研究結果也顯示，隨著戴鏡時間的延長，屈光度向正視化的動態發展中，調節滯后量逐漸下降，調節靈敏度逐漸上升，AC/A值降低。因此，合適的屈光矯正度數、矯正方式均會影響調節的準確性和靈敏性，造成AC/A值的變化。也有研究證實[1]，清晰舒適的視網膜成像在調節與集合同步的轉換過程中會更快、更協調，調節靈敏度隨之變大。

從經典的眼屈光學理論和視覺功能角度來解釋這一現象，大部分未得到全矯的近視患者存在不同程度量的調節滯后，且眼位會表現為略傾向外隱斜的特征。高AC/A值的原因包括視近時調節滯后、視遠時調節超前、近距離內隱斜、遠距離外隱斜，這是因為近視眼視近時，很少需要或者不需要調節導致集合大于調節，二者關系不協調，表現出AC/A值傾向偏高。而一旦近視全矯后視力達到清晰穩定，人眼視物時受調節功能的反饋性調控會誘發調節性集合，眼球運動的同時也會向內會聚增多，調節、集合功能不平衡的關系逐漸和諧，最終，調節滯后量下降、調節靈敏度增加、AC/A值呈現降低的趨勢。

計算法、梯度法會對AC/A值結果存在影響：

a.檢查過程中，近注視目標的調節刺激在誘發調節性集合的同時也誘發了近感知性集合，所以計算法所測得的AC/A值會較梯度法所測得的AC/A值略高[2]。

b.遠近距離隱性斜視檢查時，Von Graefe法獲取的結果存在可重復性差的特點，因此，檢查方式存在一定的局限性。

c.計算法和梯度法均屬于主觀檢查方法，比較依賴患者的主觀判斷，其在檢查過程中認知判斷的誤差會對結果存在一定影響。

d.本研究受試者年齡為12.88±1.56，這個階段青少年具有眼調節力強的特征，在調節參與的檢查過程中，結果就可能存在偏倚，為盡量降低結果的誤差，本研究在行梯度法檢查時未分別附加不同刺激量的調節刺激。雖然不同的檢查方法會對AC/A值的結果產生影響，但本研究結果顯示，無論是采用計算法還是梯度法，AC/A值在塑形期均逐漸下降。

相關研究報道[3～5]，AC/A值升高是近視發生的一項早期標志，通常在近視發病前至少2年出現。AC/A值每升高一個單位，1年內可使近視增加22.5%。由此可見，AC/A值會隨著近視度數的增加而升高。因此，對AC/A值進行追蹤、探討其可能涉及的影響因素對臨床開展近視防控工作，解析、保護雙眼視功能具有重要指導意義。此外，AC/A值還能指導青少年科學配鏡：如部分青少年近視眼裸眼檢出近距離輕度外隱斜，戴鏡矯正后發生明顯內隱斜，且AC/A值偏高，則提示近視處方應在滿足遠用視力的條件下低矯；部分青少年近視眼裸眼檢出近距離明顯外隱斜，戴鏡矯正后仍存在低程度的外隱斜，且AC/A值偏低，則提示近視處方應足矯、常戴，以改善近距離工作的舒適度和持久性。對于遠視引起的調節性顯性內斜視，若AC/A值偏高，戴足矯遠視眼鏡后，遠距離眼位基本正常，但近距離仍有較大的內斜視，則需配戴雙焦眼鏡或漸變焦眼鏡，以減少由調節誘發的過多集合。

4 結論

綜上所述，配戴角膜塑形鏡對青少年近視患者AC/A值的變化有非常大的影響，其在有效控制近視進展的同時，還能減少近視患者的調節滯后量、提高調節靈敏度，使調節與集合功能不斷趨向正常化并逐漸恢復平衡，最終降低高AC/A值。其有效控制近視進展的作用機制之一可能是近視逆轉為輕度遠視后能有效降低高AC/A值的關系。

部分學者推測，配戴角膜塑形鏡后，對近視人群調節方面和AC/A值的影響因素還包括研究對象差異、樣本量大小不同、隨訪時間長短和失訪情況不同等。此外，本研究還存在樣本代表性有限、研究年限較短等局限性，因此，得出的結論還有待進一步長期隨訪，未來可通過擴大樣本量，并進行縱向研究來更全面地探討角膜塑形鏡對青少年近視患者AC/A值的變化趨勢及影響因素。

參考文獻

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作者單位：無錫市第九人民醫院