乳酸脫氫酶與白蛋白比值與急性ST段抬高型心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療術后患者預后的相關性研究

【摘要】背景部分急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者雖已行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI），且接受了規范的二級預防用藥，仍會發生主要不良心血管事件（MACEs）。乳酸脫氫酶（LDH）與白蛋白（ALB）比值（LAR）作為預后標志物，在腫瘤及膿毒血癥患者的預后預測中具有良好效能，但LAR與 STEMI相關的研究尚少，且對急性STEMI行PCI術后患者發生MACEs的預測價值有待研究。目的探討LAR與 STEMI行急診PCI術后患者預后的相關性。方法回顧性選取2021年1月—2023年6月在蘇北人民醫院診斷為STEMI并行急診PCI術的患者370例為研究對象，收集基線資料和入院時首次空腹的生化檢驗數據，通過電話、門診、問卷調查、再入院等方式對人組患者進行隨訪，隨訪期限為1年，隨訪終點事件為出現MACEs。隨訪結束后依據是否發生MACEs將患者分為MACEs組（ n=76 ）和非MACEs組（ n=294 ）。采用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析探討患者發生MACEs的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估LAR預測患者發生 MACEs的價值并計算ROC曲線下面積（AUC）。繪制 Kaplan-Meier生存曲線比較患者隨訪過程中累積生存率的差異，組間比較采用Log-rank檢驗。結果MACEs組和非 MACEs組基線資料比較結果顯示，MACEs組血紅蛋白、中性粒細胞計數、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、LDH、LAR、Gensini評分高于非MACEs組，左心室射血分數（LVEF）低于非 MACEs組（ Plt;0.05 ）。多因素 Cox 比例風險回歸分析結果顯示，AST升高（ HR=1.001 ， 95%CI=1.000～1.002 ， P=0.007 ）、Gensini評分升高（ HR=1.014 ，95%CI=1.006＼～1.022， Plt;0.001 ）、LAR升高（ HR=1.067 ， 95%CI=1.045～1.090 ， Plt;0.001 ）為患者發生MACEs的危險因素。ROC曲線結果顯示LAR預測急性STEMI患者行PCI術后發生MACEs的AUC為0.8040 95%CI=0.747～0.861 ， P=0.001 ），最佳截斷值為 22.58 。將研究人群以ROC曲線計算所取得的最佳截斷值為界，分為高LAR組和低LAR組，繪制的Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，低LAR組累積生存率高于高LAR組（ P=0.01 ）。

結論LAR水平與急性 STEMI行PCI術后患者發生MACEs具有相關性，LAR 值越高，其發生MACEs的風險越高，具有一定的預測價值，值得臨床推廣應用。

【中圖分類號】 R 542.22 【文獻標識碼】 AD0I： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0463

Study on the Correlation between the Lactate Dehydrogenase-to-albumin Ratio and Prognosis in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction after Emergency PCI

CAO Gan1，2，DENG Yifan2，3，4，HE Shenghu2，3，ZHANGJing1，2，3，4* 1.TheYangzhou Clinical Medical Collgeof Xuzhou MedicalUniversity，Jiangsu Yangzhou 225oo1，China 2.DepartmentofCardiovascularMedicine，NorthernJiangsuPeople'sHospital，JiangsuYangzhou225oo1，China

3.Northern JiangsuPeople's Hospital Affiliated toYangzhou University，Yangzhou 225oo1，China 4.Medical College of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China *Corresponding author：ZHANG Jing，Chief physician； E -mail：zhangjingyjs@163.com

【Abstract】Background Some patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMl） stil experience majoradversecardiovascular events（MACEs）despiteundergoing emergencypercutaneous coronary intervention （PCI）and receiving standard secondary preventive medications.Thelactate dehydrogenase-to-albumin ratio（LAR）， asa prognostic marker，has shown good performance in predicting the prognosis of patients with cancer andsepsis.However， studiesrelated to STEMI arescarce，and itspredictive valuefor MACEs inpatients withacute STEMI afterPCIremains tobe investigated.ObjectiveTo explore thecorelationbetweeLARandtheprognosisofpatients withSTEMIundergoing emergency PCI.MethodsAretrospective studywas conductedon370 patients diagnosed with STEMIand undergoing emergency PCIat Subei People'sHospitalfromJanuary2O21toJune2O23.Baselinedataandthefirstfastingbiochemicaltestresultsatadmision werecollected.The enrolld patientswere followedupforone year through phonecall，outpatient visits，questionnaires，and re-admissions，with the occurrence of MACEs astheendpoint.After follow-up，patients were divided into the MACEs group （ n=76 ）and the non-MACEs group（ n=294 ）based on the occurrence of MACEs. Univariate and multivariate Cox proportional hazardsregressonmodelswereusedtoanalyzethefactors influencingtheoccurrenceofMACEs.Receiveroperatingcharacteristic （ROC）curves were plotted to evaluate the valueof LAR in predicting MACEs，and the areaunderthe ROC curve（AUC） was calculated. Kaplan-Meier survivalcurves were ploted tocomparethediferences incumulative survival ratesduring followupbetween groups，withtheLog-rank testusedforintergroupcomparisons.ResultsComparisons of baselinedata between the MACEs and non-MACEs groups showed that the MACEs group had higherlevels of hemoglobin，neutrophil count，lowdensitylipoprotein，alanineaminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），lactatedehydrogenase（LDH）， LAR，and Gensini score，as wellas alower left ventricular ejection fraction（LVEF）than the non-MACEs group（ P lt;0.05） . MultivariateCox proportional hazards regresionanalysis revealed thatincreased AST（HR=1.O01，95%CI=1.-1.002， （20號 P =0.007），increased Gensini score（ HR =1.014，95%CI=1.006-1.022， P lt;0.001），and increasedLAR（HR=1.067， 95%CI=1.045-1.090， P lt;0.001）were risk factors for MACEs.The ROC curve analysis showed that the AUC for LAR in predicting MACEsafterPCI in patients with acute STEMI was 0.804（95%CI=0.747-0.861，P=0001），withanoptimal cutoffvalueof2.58.Thestudypopulation wasdivided intohighandlowLAR groups basedontheoptimalcut-offvaluecalculated fromtheROCcurve.Kaplan-Meiersurvivalcurves wereploted，showingthatthecumulative survivalrate was higherinthelow LAR group than in the high LAR group（ P =0.01）.Conclusion There is asignificant correlation betweenLAR levels and the occurrenceof MACEs inpatients withacute STEMIafter PCI.Higher LAR values are associated with ahigher riskof MACEs， indicating its predictive value and warranting clinical application.

【Key words】ST elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Lactate dehydrogenase-toalbumin ratio；Major adverse cardiovascular events；Prognosis

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈急性閉塞導致的心肌細胞缺血甚至壞死的一類心血管急危重癥，盡快恢復缺血心肌的血液灌注是其主要的治療原則［1］。當前STEMI患者的再灌注策略涵蓋了藥物溶栓、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及冠狀動脈旁路移植術（CABG）［2]，臨床實踐中最常用的再灌注策略為急診PCI術[3]。如能盡快接受PCI術并在短時間內開通梗死相關冠狀動脈，及時恢復心肌灌注，可顯著改善患者臨床癥狀、降低并發癥及病死病殘率[4]。然而，部分STEMI患者行急診PCI術后，即便進行了嚴格的二級預防仍然存在主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACEs）發生的風險，可能與殘存風險未控制等因素相關，影響患者預后。因此，找尋患者預后的影響因素進而及時干預具有重大的意義。

乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase，LDH）是糖無氧酵解的關鍵酶，在心肌細胞中含量最高，其水平變化與心肌壞死情況密切相關[5]。白蛋白（albumin，ALB）是機體內最重要的血清蛋白，具有多種生物學功能，包括維持血漿膠體滲透壓及營養支持等。有研究發現接受PCI治療的STEMI患者入院時低白蛋白血癥是患者死亡和晚期心力衰竭發展的獨立預測指標[6]但LDH和ALB單一指標對于預后評估存在一定的局限性，如果將兩者結合起來能夠提高對患者預后判斷的準確性。有研究表明，LDH與ALB比值（lactatedehydrogenasetoalbuminratio，LAR）與胰腺癌、結腸癌等惡性腫瘤的生存時間具有一定的相關性[，但STEMI患者與LAR之間的關系尚未完全明確。據此，本研究以急性STEMI行PCI術后患者為研究對象，旨在探討LAR與其發生MACEs之間是否存在相關性，以便早期識別高危人群進而指導臨床及時采取恰當的治療及干預措施，提高遠期生存率。

1對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究，選取2021年1月一2023年6月在蘇北人民醫院診斷為STEMI并行急診PCI術的患者370例為研究對象，STEMI的診斷基于其診療指南［8-10] 。

納入標準：符合STEMI診斷標準者，且冠狀動脈造影診斷明確（至少1支冠狀動脈血管內徑狹窄?50% ）；發病后 12h 內接受急診PCI。

排除標準：既往存在急性心肌梗死或CABG史；有心臟瓣膜病、先天性心臟病史；近期存在嚴重創傷及外科手術或創傷史；患有風濕免疫性疾病或血液系統性疾病或肝炎或惡性腫瘤；患有急慢性感染性疾病或嚴重性創傷或消耗性疾病；患有嚴重心力衰竭、呼吸衰竭或肝腎功能嚴重損害或妊娠者；臨床資料缺失或嚴重精神疾病者。

本研究已通過蘇北人民醫院倫理委員會審核（審核批件號：2024ky322）。回顧性研究免除知情同意。

1.2資料收集

通過醫院病案管理系統進行數據收集及整理，包括年齡、性別，血壓、心率、既往病史、飲酒史（白酒?50mL/d 、啤酒 ?500mL/d ，持續時間 gt;1 年，或已戒酒時間 ^lt;1 年者）、吸煙史（吸煙 ?1 支/d，持續時間gt;1 年，或已戒煙 ^lt;1 年者）。收集入院時首次空腹的生化檢驗數據，包括肝腎功能、ALB、血脂、LDH，計算LAR等。研究對象均在急診入院后行心臟彩超檢查，記錄左心室射血分數（LVEF）并記錄冠狀動脈造影結果及梗死相關血管等。

1.3 隨訪

通過電話、門診、問卷調查、再入院等方式對入組研究人群的進行隨訪，隨訪期限為1年，隨訪終點事件為出現MACEs，包括非致死性急性心肌梗死、嚴重心絞痛再入院、心源性死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常及支架內血栓等。隨訪結束后依據是否發生MACEs將患者分為MACEs組（ n=76 ）和非MACEs組（ n=294 ）。

1.4 統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以 表示，兩組間比較采用獨立樣本 Φ_t 檢驗；非正態分布的計量資料以 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以頻數或率表示，兩組間比較采用 χ² 檢驗。采用單因素和多因素 Cox 比例風險回歸模型分析探討患者發生MACEs的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估LAR預測患者發生MACEs的價值，計算最佳截斷值下的靈敏度、特異度，并計算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）及 95% 可信區間（confidence interval，CI）。繪制Kaplan-Meier生存曲線比較患者隨訪過程中累積生存率的差異，組間比較采用Log-rank檢驗。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1MACEs組和非MACEs組基線資料

MACEs組和非MACEs組基線資料比較結果顯示，MACEs組血紅蛋白、中性粒細胞計數、低密度脂蛋白、ALT、AST、LDH、LAR、Gensini評分高于非MACEs組，LVEF低于非MACEs組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、心房顫動、家族史、入院收縮壓、人院舒張壓、腦鈉肽、白細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、血小板體積、血小板分布寬度、促甲狀腺激素、隨機血糖、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、載脂蛋白、載脂蛋白A1/載脂蛋白B、堿性磷酸酶、血鉀、肌酐、尿酸、ALB、病變血管數量比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2急性STEMI患者行PCI術后發生MACEs的Cox 比例風險回歸模型分析

以PCI術后患者是否發生MACEs（賦值：否 =0 是 ⁼¹ ）為因變量，以2.1中差異有統計學意義的結果為自變量（賦值均為實測值）進行單因素 Cox 回歸分析，結果顯示LVEF、血紅蛋白、低密度脂蛋白、ALT、AST、LDH、Gensini評分、LAR為患者發生MACEs的影響因素（ Plt;0.05 ），見表2。將單因素分析中差異有統計學意義的指標納人多因素 Cox 比例風險回歸模型，結果顯示AST升高（ HR=1.001 95%CI=1.000～1.002 ， ）、Gensini評分升高（ HR=1.014 ， 95%CI=1.006～1.022 ， Plt;0.001 ）、LAR升高（ HR=1.067 ， 95%CI=1.045～1.090 ， Plt;0.001 ）為患者發生MACEs的危險因素，見表3。

2.3LAR對急性STEMI患者行PCI術后發生MACEs 的預測價值

ROC曲線結果顯示LAR預測急性STEMI患者行PCI術后發生MACEs的AUC為0.804（ 95%CI=0.747～ 0.861， P=0.001 ），最佳截斷值為22.58，靈敏度為68.4% ，特異度為 83.3% ，見圖1。

2.4 生存分析

將研究人群以ROC曲線計算所取得的最佳截斷值

為界，分為高LAR組和低LAR組，繪制Kaplan-Meier生存曲線，結果顯示低LAR組累積生存率高于高LAR組，差異有統計學意義（ x²=67.617 ， P=0.01 ）。

3討論

STEMI是臨床中常見的心血管危急重癥，嚴重威脅患者的生命安全，PCI是STEMI患者的優選治療，可迅速開通梗死血管，盡快實現血運重建，挽救瀕死心肌，減少惡性心律失常、心源性休克等MACEs發生［11]部分STEMI患者雖已行急診PCI，且接受了規范的二級預防用藥，仍有發生MACEs甚至死亡的可能，一項薈萃分析表明在接受急診再灌注治療1年內女性STEMI患者死亡率為 9.5% ，男性為 4.3% ；2年內女性死亡率為 13.1% ，男性為 。或許與患者PCI術后仍有殘存的危險因素未控制相關，如PCI手術過程中球囊擴張與支架植入等均可引起血管內皮損傷，增加了粥樣硬化斑塊破碎的發生率，導致血小板異常聚集，刺激并增強凝血系統活性，殘存的血脂或炎癥風險以及部分患者高齡、心功能差、心理因素、不良生活方式等[13]。臨床上常規使用的血清標志物如肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等可作為與STEMI診斷及預后密切相關因素[14]，但cTnI和CK-MB 主要反映心肌急性壞死的程度，對患者遠期預后評價尚有不足。因此，探尋更多STEMI患者PCI術后的危險因素，甄別高風險人群，制訂個性化治療方案，從而降低MACEs發生率是目前研究的熱點。

LDH廣泛存在于人體組織中，參與丙酮酸轉化為乳酸的過程，其水平升高提示循環衰竭導致的組織灌注不足、缺氧以及炎癥[15-16]。當 STEMI發生時，心肌細胞受損并壞死，細胞內的物質包括LDH釋放入血，引起血中水平升高。有研究發現，在STEMI后LDH累積釋放量可作為評估梗死面積的指標之一，于高水平LDH患者中，前壁心肌梗死比例更高，且存在射血分數降低，當LDH高于參考值4倍時對STEMI后急性左心衰具有較為出色的預測作用[17]。本研究發現MACEs組的患者LDH明顯高于非MACEs組，提示LDH水平對STEMI患者預后有重要價值。ALB是人血清中調節細胞外液滲透壓和結合多種化學物質的主要蛋白質，生理水平的血清ALB可抑制血管細胞黏附分子1表達，增加氧自由基的清除，減少炎癥反應和內皮細胞凋亡，是一種抗炎和抗氧化因子［18]。STEMI后嚴重的血流動力學不穩定可導致血清ALB水平下降，提示其可能為STEMI患者評估預后的潛在生物標志物。雖然LDH和ALB均為重要的生物標志物，但單獨應用其水平均可能受到其他因素的影響。例如，由于肝細胞損傷導致的合成缺陷，由于腎小球疾病導致的過量損失，以及氨基酸攝入不足導致的嚴重低白蛋白血癥，肝病、貧血和肌肉創傷出現的LDH血清水平升高[\"9]。因此，如將兩者結合，有可能完善現有的預后評估體系，提高對此類患者預后判斷的準確性，有利于指導個體化治療策略的制訂。

LAR是LDH與ALB的比值，LAR數值升高與LDH的增加和/或ALB的減少有關，提示機體可能處于不平衡狀態，反映了組織缺血、缺氧和營養不良狀況。該比值的應用，也可以減少其他因素的干擾，更有效地評估預后，更全面地反映心肌梗死所導致的組織損傷程度和機體的整體應激狀態，有助于更全面、深入地了解STEMI行急診PCI術后的病理生理過程。FENG等［20]提出LAR作為預后標志物，在接受食管切除術的食管鱗狀細胞癌（ESCC）患者的預后預測中具有良好效能大量研究證實，由于腫瘤細胞即使在有氧條件下，也傾向于通過糖酵解來獲取能量，LDH可在其代謝調節方面發揮作用，并在評估患者治療效果、判斷預后、監測腫瘤復發中具有重要的臨床應用價值[2]。ALB作為氮源為組織細胞提供營養，可反映人體的營養狀況，并有研究表明低白蛋白血癥是胃癌、結直腸癌、乳腺癌和肺癌生存的獨立風險因素[22]。因此LAR在腫瘤生存預測中發揮重要價值。經后續學者研究，LAR預測結腸癌患者總生存時間和無疾病進展生存時間比傳統TNM分期更為準確[23］。不僅如此，LAR還與ICU重癥感染患者的院內死亡率存在關聯［24]，在一項涵蓋6453例膿毒癥患者的研究中，其亦被證明是較高的 28d 及90d死亡率的獨立預測因素[25]。以上研究均表明LAR在判斷消耗性疾病預后中存在一定的優勢，與缺血缺氧性疾病也存在關聯。

本研究仍存在以下局限性：本研究為單中心回顧性研究，且樣本量相對較小，另外本研究納入的影響因素有限，結果可能受其他混雜因素影響，后續擬擴大樣本量，完善研究方法設計，進一步探究LAR對急性STEMI行PCI術后患者預后及指導治療的價值。

綜上所述，STEMI行PCI術后患者發生MACEs與LAR水平存在相關性，LAR越高，發生MACEs的風險越高，通過ROC曲線分析發現，LAR為22.58時是預測急性STEMI行PCI術后患者發生MACEs的最佳截斷值。當患者 LARgt;22.58 ，其發生MACEs的概率大幅增加，因此，對于急性STEMI行PCI術后患者而言，通過檢測入院首次LAR水平，可以在一定程度上反映其預后，也為進一步尋求靶點干預進而改善預后提供了依據和參考，值得進一步研究和推廣。

作者貢獻：曹干進行數據的收集整理以及統計學分析，并撰寫文章；鄧毅凡、何勝虎承擔文章的完善及修訂；張晶負責文章的質量控制及審校，確保文章的嚴謹性。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-09-13;修回日期：2024-12-22）

（本文編輯：鄒琳）