基于德爾菲法的ICF吞咽障礙核心組合評估指標篩選研究

【摘要】 目的 為“國際功能、殘疾和健康分類”（ICF）吞咽障礙評估核心組合（ICF-DA）篩選評估指標，以提升其臨床適用性。方法 基于文獻綜述設計包含64項候選評估指標的問卷。采用德爾菲（Delphi）法進行2輪問卷調查，計算權威系數（Cr）以評估專家的權威性。采用Spearman秩相關分析檢驗個體專家評分與群體評分之間的協調度，采用肯德爾和諧系數（W）檢驗專家整體協調度。使用5級Likert量表對各候選評估指標的重要性進行評分。根據第二輪問卷結果，選取各類目中變異系數（CV） lt;0.25且重要性得分最高的2個候選評估指標作為ICF-DA的評估指標。

結果 共20位吞咽障礙診療專家完成2輪問卷調查。Cr為0.94，專家權威性較高。第二輪問卷的秩相關系數（rs）為0.71，提示個體專家評分與群體評分達到良好的協調度。2輪問卷的W均具有統計學意義（均P lt; 0.001），第二輪W較第一輪有所提高，專家整體協調度提升。最終確立17項評估指標。結論 通過德爾菲法為ICF-DA制定的評估指標，有助于吞咽障礙患者吞咽功能的多環節評估。

【關鍵詞】 吞咽障礙；康復評估；國際功能、殘疾和健康分類；德爾菲法；問卷調查

A study on screening evaluation indicators of ICF Core Set for Dysphagia Assessment using the Delphi method

LI Jianjiao， YANG Qinglu， JIAN Chuyao， CAI Simin， LI Yushan， ZHAO Shaofeng

（Department of Rehabilitation Medicine， the Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen 518033， China）

Corresponding author： ZHAO Shaofeng， E-mail： zhaoshf6@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To screen evaluation indicators of the International Classification of Functioning， Disability and Health （ICF） Core Set for Dysphagia Assessment （ICF-DA）， with the aim of enhancing its clinical applicability. Methods A questionnaire comprising 64 candidate evaluation indicators was developed based on a literature review. The Delphi method was employed to conduct two rounds of expert surveys. The authority coefficient （Cr） was calculated to assess the reliability of expert opinions. The Spearman’s rank correlation coefficient （rs） was used to assess the consistency between individual expert scores and group scores， while Kendall’s Coefficient of Concordance （W） was used to assess overall expert agreement. A five-point Likert scale was used to rate the importance of each candidate indicator. Based on the results of the second-round questionnaire， the top two indicators in each category with a coefficient of variation （CV） less than 0.25 were selected as the final evaluation indicators for the ICF-DA. Results A total of 20 experts in dysphagia diagnosis and treatment completed both rounds of the survey. The Cr was 0.94， indicating high expert reliability. The rs value in the second round was 0.71， demonstrating good consistency between individual and group scores. Both rounds yielded statistically significant W value （P lt; 0.001）， with a higher W value in the second round， indicating improved overall expert agreement. Ultimately， 17 evaluation indicators were finalized. Conclusion The evaluation indicators for the ICF-DA developed using the Delphi method contribute to a comprehensive and multi-dimensional assessment of swallowing function in patients with dysphagia.

【Key words】 Dysphagia； Rehabilitation evaluation； ICF； Delphi method； Questionnaire survey

吞咽障礙作為臨床常見功能障礙，不僅顯著增加誤吸性肺炎、營養不良等繼發癥風險，更通過限制患者日常生活活動、降低社會參與度，對其生活質量產生多維度的負面影響［1-2］。國內一項關于吞咽障礙患病率的流行病學研究顯示，卒中患者達51.14%，頭頸癌患者34.4%，神經退行性疾病患者48.3%，健康老年人群亦達19.2%［3］。高患病率及其引發的多重健康后果，使得吞咽障礙評估體系的優化成為亟待解決的臨床課題。當前吞咽功能評估工具普遍存在維度單一的局限性，多聚焦于功能損傷或活動參與的孤立測量，難以反映吞咽障礙患者在不同環節上的吞咽功能水平［4］。世界衛生組織基于生物-心理-社會模式構建的“國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health， ICF）”框架，為構建多維度評估體系提供了理論范式［5］。盡管已有研究基于ICF康復組合（ICF Rehabilitation Set，ICF-RS）開發量化評定工具［6-7］，但其中與吞咽功能相關的類目覆蓋有限，尚難以應用于吞咽功能障礙的評估。

針對這一瓶頸，本課題組前期通過系統篩選ICF全類目庫中1 400余個類目，最終確立包含8個核心類目的ICF吞咽障礙評估核心組合（ICF Core Set for Dysphagia Assessment，ICF-DA）：其中“活動與參與（Activities and Participation）”維度涵蓋了進食（d550）與喝（d560），“身體功能（Body Functions）”維度則包括咬（b5101）、咀嚼（b5102）、唾液分泌（b5104）、口腔的吞咽（b51050）、咽的吞咽（b51051）以及嗓音（b310）。雖然ICF-DA為各疾病的標準化評估奠定了理論基礎，但其作為類目清單的屬性存在兩大應用局限：其一，現有ICF限定詞采用非等距的0～4分量表，導致障礙程度判定的信效度受損［8］；其二，操作指導的缺失造成臨床評分者間一致性低下［9］，嚴重制約其科研與臨床轉化價值。因此，為ICF-DA建立評估指標成為關鍵突破口。德爾菲（Delphi）法是一種成熟的專家進行群體決策的方法，在ICF核心集開發及評估細則制定中已展現顯著優勢［10］。該方法通過多輪匿名問卷調查收集專家意見，并利用反饋機制促成共識，以確保評估工具的科學性和臨床適用性［11］。本研究擬通過德爾菲法為ICF-DA確立標準化評估指標，以提升其臨床適用性，旨在推動吞咽障礙康復質量監控體系的構建，為精準康復干預方案的制定及衛生政策決策提供依據。

1 資料與方法

本研究獲中山大學附屬第八醫院（深圳福田）醫學倫理委員會批準（批件號：中大附八科研倫理 2023-117-02）。

1.1 建立ICF-DA的候選評估指標庫

由2名研究人員在PubMed數據庫實施檢索：（dysphagia OR swallowing OR “swallowing impairment”）AND（assessment OR evaluation OR measurement）。檢索時限設為2014年5月至2024年5月。

1.1.1 文獻篩選

納入標準：①臨床隨機對照試驗；②研究對象為確診吞咽障礙的成人（≥18歲）；③使用經過信度、效度驗證的吞咽功能評估工具；④全文可獲取。通過NoteExpress進行文獻去重后，研究以文獻發表年份為分層依據，采用分層隨機抽樣法保留50%文獻構成分析樣本［12］。

1.1.2 評估指標提取與ICF類目鏈接

由2名接受過ICF培訓，且具有5年以上吞咽障礙治療經驗的研究人員獨立完成：①提取納入文獻中吞咽評估工具并列出評定項目；②將評定項目轉化為標準化評估指標；③參照Cieza等［13-14］建立的ICF鏈接規則，將評估指標映射至ICF-DA的8個類目。分歧內容提交第三位研究者仲裁，最終形成ICF-DA的候選評估指標庫。

1.2 基于德爾菲法的專家問卷調查

1.2.1 問卷設計

問卷包含4個結構化模塊：①知情同意模塊，包含研究背景、目的、數據保密條款及自愿性原則；②專家資質核驗模塊，用于收集專家的姓名、工作科室、從事吞咽相關工作的年限、最高學歷、工作崗位及最高職稱；③候選指標評估模塊，涵蓋ICF-DA所包含的類目及其在ICF官網中的描述，列出每個類目的候選評估指標，采用5級Likert量表進行重要性評分，并設置開放式意見欄；④專家權威判定模塊，用于記錄專家評分依據（包括個人實踐經驗、理論分析、國內外同行信息、個人直覺）及對問卷內容的熟悉程度。

1.2.2 專家招募

2024年9至10月，通過以下方式招募參與調查的專家：①中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員會成員及康復治療專業委員會成人吞咽康復學組成員；②專家推薦的其他符合條件的專家。準入標準：①具有臨床醫學、康復治療學或護理專業的教育背景；②至少2年吞咽障礙臨床工作經驗；③持有博士學位或中級及以上專業職稱。根據既往文獻［15］，專家數量宜控制在15～30名。

1.2.3 問卷調查過程

共進行2輪專家問卷調查。第一輪調查包括專家邀請、問卷填寫和問卷回收3個步驟。首先，研究小組成員通過微信向符合準入標準的專家發送邀請函。在專家同意參與后，將調查問卷的電子鏈接通過微信發送給專家。通過“問卷星”平臺實施電子化數據采集。專家基于5級Likert量表對每一候選評估指標進行重要性評分，其中1分表示“非常不重要”，5分表示“非常重要”。每一候選評估指標限選單一評分。填寫問卷所需時間約為10～15 min，要求專家在2周內完成并提交問卷。所有回收的問卷由2位研究人員獨立核對數據完整性與準確性。

根據第一輪問卷的統計結果及專家意見，研究小組生成第二輪問卷。第二輪問卷詳細報告首輪中各候選評估指標重要性評分得分的比例，同時納入專家建議新增的候選評估指標。在這一輪問卷中，專家仍使用5級Likert量表評價候選評估指標的重要性。

1.3 統計學方法

本研究采用Excel 2016進行數據管理，并基于Jupyter Notebook 6.5.7（Anaconda， Inc.）運行定制化代碼完成統計分析。專家基本信息采用n（%）進行描述性分析。參與專家的權威性通過權威系數（Cr）反映，Cr為專家對候選評估指標重要性評分的依據（Ca）與其對問卷內容熟悉程度（Cs）的算術平均值［16］。Ca涵蓋4個維度：個人實踐經驗（大、中、小分別賦值0.5、0.4、0.3）、理論分析（大、中、小分別賦值0.3、0.2、0.1）、國內外同行信息（統一賦值0.1）及個人直覺（統一賦值0.1）；Cs采用5級評分（非常熟悉為1.0分、熟悉為0.8分、一般為0.6分、不熟悉為0.4分、非常不熟悉為0.2分）［16］。采用Spearman秩相關系數（rs）評估每一輪問卷中個體專家對每一候選評估指標的重要性評分與群體評分均值的協調度。如果Cr≥0.7［16］且rs ≥0.7［17］，則表明專家的權威性較高且該輪問卷結果具有良好的個體與群體間的協調度，可依據該輪問卷的重要性評分篩選評估指標。采用肯德爾和諧系數（W）檢驗專家整體協調度，0lt;Wlt;1，值越大表明專家間的整體協調程度越高。候選評估指標的重要性評分以均值（x）±標準差（s）呈現。通過重要性評分計算變異系數

（coefficient of variation，CV），計算公式為CV=s/x［16］，用于衡量專家意見集中度。篩選出各ICF類目中重要性評分前2位且滿足CVlt;0.25的候選評估指標［16］，作為最終納入ICF-DA的評估指標。

2 結 果

2.1 候選評估指標庫的建立結果

通過文獻檢索共獲取1 815篇相關文獻，經過雙人獨立篩選，最終納入符合標準的489篇。在嚴格遵循分層隨機抽樣原則的基礎上，保留245篇（約占50%），并從中提取出75個吞咽障礙評估工具，歸納總結其評估內容形成評估指標。依據ICF鏈接規則，這些指標被映射至ICF-DA的8個類目，候選評估指標的分布如下：進食（d550）11條，喝（d560）7條，咬（b5101）4條，咀嚼（b5102）4條，唾液分泌（b5104）4條，口腔的吞咽（b51050）10條，咽的吞咽（b51051）19條，嗓音（b310）5條。

2.2 基于專家問卷調查的評估指標篩選結果

在專家問卷調查階段，共有來自7個省（廣東、浙江、四川、湖南、山東、河北和陜西）及3個直轄市（北京、上海和重慶）的20位專家，參與并完成2輪問卷調查。Cr的平均值為0.94±0.08，表明專家權威性較高。專家背景信息及Cr的具體信息見表1。

Spearman秩相關分析結果顯示，首輪平均rs為0.58±0.16（95%CI：0.27～0.89），次輪提升至0.71±0.14（95%CI：0.44～0.98）。第二輪平均rs大于0.7，超過推薦標準，表明專家意見達到良好的個體與群體間的協調度，符合德爾菲法終止標準，故以第二輪評分結果篩選評估指標。見圖1。

兩輪問卷的W均具有統計學意義（P lt; 0.001），且第二輪W高于第一輪，表明專家整體協調程度提升，見表2。

根據第一輪調查中收集到的專家補充建議，第二輪問卷新增5條候選評估指標，詳見表3中標記*的候選評估指標。根據第二輪問卷調查中所有候選評估指標的重要性評分均值及CV值（見表3），形成ICF-DA中各類目的評估指標（見表4）。

3 討 論

本研究結合ICF框架與德爾菲法進行專家問卷調查，為ICF-DA中的8條類目篩選出17項評估指標，這些指標在重要性評分和專家意見集中程度上均達到較高水平，為吞咽障礙患者的功能狀態與健康結局的標準化評估提供科學依據。目前臨床與科研常用的吞咽功能評估方法包括影像學檢查［如視頻透視吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study，

VFSS）［18］、纖維喉鏡吞咽評估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）［19］］與主觀量表［如吞咽障礙篩查量表（Eating Assessment Tool-10，EAT-10）［20］、吞咽功能獨立性量表（Functional Oral Intake"Scale，FOIS）［21］］。然而，現有的評估方法聚焦于吞咽障礙的單一方面，較少涉及吞咽功能的多環節評估，尤其是與咬、咀嚼、唾液控制及吞咽后嗓音變化等關鍵環節的整合分析。本研究融合ICF框架中的“活動與參與”與“身體功能”2個維度，以更系統的視角評估吞咽功能狀態，可作為傳統吞咽障礙評估工具的有力理論補充。

在“活動與參與”維度，2條類目的評估指標突破了傳統評估對生理功能的過度關注。進食（d550）類目和喝（d560）類目的評估指標側重于患者的經口攝食能力，具體包括不同食物質地的適應性、液體吞咽能力等，以量化方式評估患者在實際生活場景中的吞咽功能。這呼應了Cichero等［22］提出的國際吞咽障礙飲食標準（International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI），強調吞咽功能評估應關注患者對不同飲食條件的適應能力，而不僅限于生理功能損害的測量。此外，有研究表明，進食能力與誤吸、嗆咳及吸入性肺炎的發生率密切相關［23］，患者對不同食物質地的耐受性越低，其吞咽風險可能越高。因此，該維度的引入彌補了既往研究對吞咽障礙社會功能影響的忽視，為個性化飲食干預提供了新的評估依據。

在“身體功能”維度，6條類目的評估指標考慮吞咽生理過程的連續性特征，將ICF框架下的功能指標按吞咽階段，即口腔準備期、口腔期、咽期進行系統整合，突破了傳統評估工具聚焦單一功能障礙的局限。咬（b5101）類目的“前牙咬合功能”和“功能性張口幅度”及咀嚼（b5102）類目的“咀嚼時臼齒疼痛的情況”和“咀嚼的費力程度”直接關系到食物的處理質量［24］。食物的咬合和咀嚼效率決定食團的形成質量，并影響后續口腔內食團的順利轉運［25］。如果食團過大或過硬，可能會增加咽期吞咽的難度，甚至導致誤吸［25］。唾液分泌（b5104）類目的“唾液分泌功能亢進程度”和“唾液控制障礙情境評估”，通過情境評估，可以進一步分析在不同活動狀態下唾液控制的有效性，例如進食時和言語時的差異，這有助于更準確地識別神經源性吞咽障礙的調控機制［26］。現有的研究多側重唾液分泌量的衡量［27］，而本研究則引入了情境因素，為唾液分泌的功能評估提供更為全面的視角。口腔的吞咽（b51050）類目的“食團口腔運送功能”和“食團形成功能”直接關聯到食團從口腔到咽部的轉運效率［28］。食團是否能順利形成并通過口腔向咽部傳送，是判斷吞咽功能是否完整的關鍵因素，并影響吞咽過程后續環節的正常執行［29］。咽的吞咽（b51051）類目的“滲漏/誤吸發生情況”“吞咽唾液后嗆咳發生情況”和“飲水后嗆咳發生情況”聚焦在吞咽時的安全性，評估咽期的食物或液體是否順利進入食管［30］。嗓音（b310）類目的“吞咽唾液后的音質變化”和“飲水后的音質變化”可作為誤吸的間接生物標志物。既往研究表明，吞咽后聲音質量異常可能提示聲門保護功能不足或誤吸殘留［31］。因此，身體功能維度整體性地評估吞咽全過程的功能狀態，為精準識別吞咽障礙的關鍵環節提供參考，推動評估方式從碎片化向整合化轉變。

本研究的局限性主要包括以下幾個方面：首先，本研究僅使用PubMed數據庫進行文獻檢索，可能存在遺漏其他數據庫相關研究的風險，尤其是非英文文獻。然而，PubMed在醫學與健康科學領域具有良好的代表性，已能覆蓋本研究主題下的大部分核心文獻，因此對研究結論的影響較小。未來可考慮聯合多數據庫檢索，以增強結果的全面性和代表性。其次，盡管本研究在專家選擇中已涵蓋多個專業背景，但護理專家占比較低，可能導致對部分護理相關評估指標關注度不足，后續研究可進一步加強護理專業人士的參與。最后，本文所構建的評估指標目前仍處于初步階段，其具體應用方式將在后續研究中通過開發標準化量表的形式進一步明確。

綜上所述，本研究通過德爾菲法為ICF-DA制定評估指標，提升了其臨床適用性，為傳統吞咽障礙評估工具中單一維度的評估方式提供了有效的補充，有助于更加全面、準確地評估吞咽功能障礙。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：鄭巧蘭）