急性非結(jié)石性膽囊炎臨床特點(diǎn)及治療方法探討

劉　勝　苑　敏

【摘要】 目的 探討急性非結(jié)石性膽囊炎的診治方法。方法 對(duì)1997-2007年間收治的23例急性非結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 23例手術(shù)治療，其中膽囊切除20例，膽囊造瘺2例，膽囊切除+膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)1例。治愈22例,死亡1例。結(jié)論 急性非結(jié)石性膽囊炎其病情急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)不典型。早期診斷和及時(shí)手術(shù)治療是提高其治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎：非結(jié)石性；診斷；治療

急性非結(jié)石性膽囊炎是指影象學(xué)、術(shù)中以及病理學(xué)檢查膽囊內(nèi)沒有結(jié)石卻存在明顯炎癥的膽囊疾病，發(fā)病率占急性膽囊炎的5%~20%^[1]，國(guó)外報(bào)道占4%~8%，其起病急、進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)不典型，好發(fā)于其他嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上，往往被忽視，易致誤診；急性非結(jié)石性膽囊炎又以缺血為特點(diǎn)，易發(fā)生膽囊壞疽，穿孔^[2]病死率高。1997-2007年本院共收治此病例23例，現(xiàn)就本組病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制及診治分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者共23例，男15例，女8例。年齡25~78，平均57．5歲，60歲以上18例，60歲以下5例。發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)后14例，其中胃癌根治手術(shù)后5例，直腸癌根治手術(shù)后3例，外傷性脾切除術(shù)后2例，外傷性肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2例，中度燒傷2例，并存其他疾病9例,其中高血壓心臟病5例,糖尿病4例。病情危重者7例,3例伴有休克;畏寒高熱9例;右上腹壓痛15例;合并放射痛7例;皮膚黏膜黃染5例;可捫及腫大膽囊3例,腹膜炎不明顯。實(shí)際上右上腹疼痛、畏寒發(fā)燒、白細(xì)胞升高的全身感染及膽囊腫大為特征的三大主要臨床表現(xiàn)皆存在^[3]。

1．2 輔助檢查及治療情況 均行腹部超聲及CT檢查,膽系無結(jié)石,膽囊壁增厚,膽囊腫大、膽囊周圍積液、白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞升高明顯。肝功能檢查總膽及直膽均輕至中度升高,轉(zhuǎn)胺酶不同程度升高。20例48 h內(nèi)手術(shù),3例48 h后手術(shù),1例行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)。

2 結(jié)果

23例均行手術(shù)治療。術(shù)中見膽囊腫大，壁充血，漿膜失去光澤，膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的壞死。16例患者的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌，6例為厭氧菌，1例是革蘭陽性球菌。術(shù)后病理檢查均示急性非結(jié)石性膽囊炎，其中化膿性膽囊炎16例，壞疽性膽囊炎4例，單純性膽囊炎3例。治愈22例，死亡1例，死亡原因：術(shù)后并發(fā)肺部感染，多臟器功能衰竭。

3 討論

3．1 病因 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石是膽道外科常見的急腹癥。而急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率低，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病機(jī)制包括物理、化學(xué)、生物、體液及神經(jīng)等眾多因素，病理基礎(chǔ)一般以膽囊血管系統(tǒng)的變化、組織的缺血壞死、細(xì)菌的感染和膽汁淤積為主。因而可能與以下具體因素有關(guān)：①膽囊缺血：膽囊缺血是急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病的重要原因之一，常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后，由于交感神經(jīng)興奮膽囊動(dòng)脈收縮，使膽囊血供不足，造成膽囊缺血。休克、低血容量以及糾正休克時(shí)應(yīng)用的血管活性藥物也可造成膽囊血流罐注不足，導(dǎo)致膽囊缺血、壞死；②大量輸血：特別是輸入陳舊性血液，溶血后產(chǎn)生大量血紅蛋白變性產(chǎn)物、壞死組織、感染、骨折和腹膜后血腫吸收等引起膽汁成分的改變，造成患者膽色素負(fù)荷加重，致膽汁濃度和粘稠度增加，可誘發(fā)急性膽囊炎。本組16例患者均有不同程度的輸血；③膽囊排空障礙，膽汁引流不暢：由于腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、血液濃縮。麻醉和止痛藥可使膽管口括約肌處于痙攣狀態(tài)，膽囊排空困難，膽汁淤滯粘稠、膽汁酸鹽濃度生高，刺激膽囊黏膜，釋放一種溶酶體酶，進(jìn)一步造成黏膜損害，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，膽囊頸管充血、水腫、排空障礙；④與胃切除有關(guān)：主要原因是分布到膽囊的迷走神經(jīng)被切斷；膽囊收縮素的減少而致膽囊運(yùn)動(dòng)障礙；⑤細(xì)菌感染：急性非結(jié)石性膽囊炎初起化學(xué)性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損易繼發(fā)細(xì)菌感染，另外在腹腔化膿性感染的患者細(xì)菌經(jīng)過移位進(jìn)入膽囊，致使膽囊形成化膿性感染；⑥繼發(fā)其他疾病如糖尿病、胰腺炎，胰液反流至膽囊；腫瘤，充血性心力衰竭，腦血管病等均可誘發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎。

3．2 診斷 急性非結(jié)石性膽囊炎患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后，加之發(fā)病率低，影響因素較多，早期診斷不易，容易發(fā)生誤診和漏診，術(shù)前獲得正確診斷者僅50%^[4]。其原因是：①容易被原發(fā)病癥狀所掩蓋，臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏警惕性,診斷往往延遲或者先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時(shí)才行手術(shù)治療;②臨床表現(xiàn)如右上腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，絕大多數(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)缺乏特異性。急性非結(jié)石性膽囊炎的確診檢查可行B超或CT。B超為診斷本病的首選方法，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)無結(jié)石、膽囊腫大、膽囊壁增厚(>3．5~4．0 mm)。膽汁透聲差，黏膜不整齊，有時(shí)可見膽囊周圍積液，其中以膽囊壁增厚最具有臨床價(jià)值。CT因不受腸道積氣影響，成為極具診斷價(jià)值的檢查手段。

3．3 治療 早期手術(shù)是最有效的方法，急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊病變進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生缺血、壞疽、穿孔，形成膽汁性腹膜炎，病死率極高Johnson報(bào)道發(fā)病48 h內(nèi)，膽囊穿孔率為8%；48 h后，膽囊穿孔率為40%，所以，經(jīng)確診在無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)盡快實(shí)行手術(shù)，但手術(shù)以簡(jiǎn)單快捷為原則，有利于外科損傷性控制。但對(duì)不能耐受膽囊切除或者其他原因不能切除膽囊的患者，姑且行膽囊造瘺也是較好的辦法，可暫時(shí)降低膽道內(nèi)的壓力，延緩病情的發(fā)展，擇期行膽囊切除。圍手術(shù)期的處理應(yīng)在癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正血壓和生理功能紊亂，維護(hù)重要器官功能等措施。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)短的判斷取決于對(duì)患者的身體狀況，病情程度以及進(jìn)展趨勢(shì)作出科學(xué)、客觀的估計(jì)，避免顧此失彼，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐步提高，誤診和漏診將會(huì)逐步減少；早期診斷，早期手術(shù)是降低死亡率的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 趙福龍.老年人急性非結(jié)石性膽囊炎36例臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科學(xué)進(jìn)展,2007,10(4):310-312.

［2］ 夏穗生.疑難普外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2001：508-510.

［3］ 高志成,廖培雷.急性非結(jié)石性膽囊炎臨床特點(diǎn)及治療方法探討.西南軍醫(yī),2008,10(3):25-26.

［4］ 呂成余,時(shí)開網(wǎng),胡先林.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎診治體會(huì).肝膽外科雜志,2007,15(1):39-41.