腹腔結核誤診２８例臨床分析

孫敬濤

【摘要】 目的 探討腹腔結核的臨床表現及診斷。方法 對1992年1月至2006年12月臨床上被誤診為腫瘤，術后經病理檢查確診的28例腹腔結核的分析。 結果 腹腔結核以青壯年（小于45歲20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多見。臨床主要表現為腹部包塊23例，占82.1%，腹痛19例，占67.8%，其中伴發熱12例，占42.8%，腹漲、便秘或腹瀉9例，占32.1%，體質量減輕7例，占25.1%。結論 腹腔結核的臨床診斷和腫瘤的鑒別診斷困難。對各種檢查難以確診的病例，做剖腹探查活檢是十分必要的，以免造成誤診，延誤治療。

【關鍵詞】 結核;腹腔;診斷;鑒別

腹腔結核的發病率隨著肺結核疫情的居高不下，近年來也呈逐漸增高趨勢。因其臨床表現缺乏特異性，類似腹腔腫瘤、腸道炎癥等腹腔疾病，多數患者無肺結核，常被誤診［1］。本院對1992年以來對28例被誤診為腫瘤的腹腔結核的臨床病理特征做了比較，現報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 2000年1月至2006年10月，臨床上被誤診為腫瘤，術后經病理檢查確診為結核的28例患者。其中，男10例，女18例，占64.3%，男女比例為1：1.8.患者年齡12~75歲，其中≤45 歲的20例，占71.4%,平均(35±1.5)歲。病程2 W~2年不等，其中≤6個月者19例，占67.8%，平均為6.8個月。

1.2 28例均為手術切除（10例）、剖腹探查（11例）或腹腔鏡（7例）取活檢標本。各例標本均經過組織切片病理檢查，確定組織學分型后確診。

2 結果

2.1 病變部位 累及回盲部和右半結腸12例，占42.8%，其中伴腸系膜淋巴結結核10例，闌尾結核3例，輸卵管結核4例。累及空腸和回腸7例，占25%。累及腹膜、腸系膜及其淋巴結9例，占32.2%，其中伴卵巢、膀胱結核3例。

2.2 主要臨床表現 主要臨床表現為腹痛，22例，占78.5%；腹部包塊25例，占89.2%，其中，伴發熱（38℃以上）者6例，占21.4%、腹瀉、便秘和腹脹9例，占32.1%，體質量減輕者13例，占46.4%。貧血和便血4例，盜汗2例。

2.3 輔助檢查 28例患者胸片提示Ⅲ型肺結核和胸膜炎診斷的3例，B超提示腹腔內直徑2~5 cm多個實質性包塊的4例，大便潛血試驗陽性的 1例，紅細胞沉降率增快的23例。

2.4 手術所見 28例患者經手術或腹腔鏡可見病變部位均為大小不等的結節和包塊。結節小的如蠶豆，大的如雞蛋，主要為腸系膜淋巴結。包塊也大小不一，小的直徑1.5 cm大小，大的直徑15 cm左右。質地較硬。另外，8例有少量腹水，3例為血性，癥狀類似惡性腫瘤晚期。所以，有10例作了局部病變切除，其余18例取了活檢。

2.5 手術后臨床診斷 20例術后臨床診斷為惡性腫瘤，其中，結腸癌7例，回盲部癌伴淋巴結轉移5例，腸系膜惡性淋巴瘤6例，小腸癌和卵巢癌各1例。其余8例診斷為腹腔腫瘤1例，卵巢腫瘤2例，腸系膜腫瘤3例，回盲部腫瘤和腹腔腫瘤各1例。

2.6 病理檢查結果

2.6.1 肉眼觀察 送檢的結節和包塊質地硬，送檢的囊性腫物，切開后，內有干酪樣壞死物，如豆腐渣樣。

2.6.2 鏡下觀察 28例活檢標本的組織切片，鏡下均見數目不等的典型的結核性肉芽腫，可分為干酪樣壞死型（4例）、增生型（19例）和混合型（5例）三型。均支持結核結節的診斷。

3 討論

3.1 臨床表現

3.1.1 發病情況28例患者以青壯年（小于45歲20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多見。年齡小于45歲20例中，女性有14例，占70%。男女的發病比例與JaKubowsKy等［1］報道相近。

3.1.2 腹部包塊為主要臨床表現的23例，占82.1%。病變絕大多數為多處和多個器官受累，分布廣泛。病變部位均有大小不等的結節和包塊，同時伴多個器官的淋巴結受累，臨床及手術所見與惡性腫瘤非常相似。

3.1.3 病理特征 增生型病變19例，占67.9%；干酪樣壞死型病變4例，占14.3%；混合型病變5例，占17.8%。小腸和回盲部的病變以增生性多見，干酪型和混合型少見。腹膜、腸系膜的淋巴結、卵巢、輸卵管的病變以干酪型多見，增生少見。

3.2 誤診原因

3.2.1 對腹腔結核的癥狀體癥認識不足。只重視了類似晚期腫瘤的包塊和結節，而忽視了腹腔結核多部位受累及其相關的癥狀和體癥。如21.4%的病例發熱（38℃以上）、32.1%的病例腹瀉、便秘和腹脹，46.4%的病例體質量減輕，少數病例（2例）盜汗。這些都是腹腔結核的常見表現。

3.2.2 忽視了發病的年齡和病程，如28例患者≤45 歲的20例，占71.4%,平均(35±1.5)歲。病程2 W~2年不等，其中≤6個月者19例，占67.8%，平均為6.8個月。

3.2.3 應用必要的輔助檢查手段少。28例病例僅3例患者拍攝了胸片且提示Ⅲ型肺結核和胸膜炎診斷，但仍被誤診為空腸癌；4例作了腹部B超，提示腹腔內直徑2-5CM多個實質性包塊的，做紅細胞沉降率的3例。沒有結合目前先進的檢查手段，如做CT檢查、查結核抗體及最常見的PPD試驗，這也是部分病例造成誤診的原因之一。筆者認為不要只為患者的經濟狀況考慮，該做的檢查必須做排除、鑒別診斷。一般認為大多數腹腔結核繼發于活動性肺結核，但是，實際上腹腔結核的患者伴有活動性肺結核者僅有20%左右［2］。

3.3 臨床診斷注意事項 根據以上原因筆者認為腹腔結核的臨床診斷應注意：

3.3.1 對臨床表現為腹部包塊和腹痛者，雖類似腹腔腫瘤，但有發熱、腹漲、腹瀉、便秘、體質量減輕和盜汗等癥狀時應在考慮其他診斷時同時考慮腹腔結核的可能。對提示有上述癥狀的要做胸部X線檢查，如提示結核，要首先考慮腹腔結核的可能。及時轉結核病防治機構檢查或請結核病專科醫師會診。

3.3.2 充分利用結腸鏡檢、B超、CT、腹腔鏡檢查活檢、結核抗體、PPD試驗、腫瘤相關因子檢測等輔助檢查手段進行鑒別診斷。必要時可做抗結核診斷性治療。

3.3.3 當剖腹探查見腹腔器官多發性結節和包塊，患者年輕和病程較短者，應首先考慮腹腔結核，再考慮惡性腫瘤轉移的可能。

由于腹腔結核的癥狀、體癥與腹腔腫瘤廣泛轉移相似，在臨床診斷時考慮惡性腫瘤的意識強，腹腔結核易被忽略。臨床醫師要提高對腹腔結核的臨床表現和臨床病理特征的認識。對于臨床表現多種多樣的不典型病例，在診斷時不能因缺乏某一癥狀或實驗室檢查結果而輕易排除，既要熟悉疾病的典型表現，又要熟悉其不典型表現，綜合分析。對于各種難以診斷和確診時，做剖腹探查、腹腔鏡觀察取活檢和B超定位穿刺活檢是非常關鍵的，盡量做出正確診斷，減少腹腔結核的誤診誤治。

參 考 文 獻

［1］ Batre A,Gulati MS,Sarma D,et al.Sonographic appearances in abdominal tuberculosis.J Clin Ultrasound,2000,28:233-245.

［2］ 張兆祥，石新蘭，等.誤診為腫瘤的腹腔結核.中華結核和呼吸內科雜志，2001,24(7):400-403.