顱內動脈瘤顯微手術治療

馬國峽　石東付　馮姝兵　劉麗婷

【摘要】 目的 總結顱內動脈瘤中的顯微手術經驗。方法 回顧顯微外科手術夾閉138例(144個)動脈瘤,分析總結其手術時機及術中操作要點。結果 138例患者,顯微手術治療144個動脈瘤, 死亡8例,病死率5.8%。結論 顯微手術夾閉顱內動脈瘤效果良好。對動脈瘤術前Hunt 分級Ⅰ～III級者應盡早手術;Ⅳ、Ⅴ級者應先行腦室外引流,輔助尼莫地平等藥物治療,待病情平穩再手術。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤； 顯微手術； 治療

三門峽市中心醫院從2001年12月到2008年6月共收治顯微手術治療顱內動脈瘤138例,取得了良好的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2001年12月到2008年6月收治138例病例,男90例,女48例。年齡21～63歲,平均43.6歲。均為自發性蛛網膜下腔出血行CT確診后收入院，26例合并顳葉腦內血腫,10例合并額葉腦內血腫。16例在側裂區可見明顯的類圓形高密度影。臨床表現: 138例均有動脈瘤破裂出血的臨床表現：頭痛46例,嗜睡32例,淺昏迷36例,中昏迷31例,深昏迷16例,頸抵抗76例,偏癱20例。并發動眼神經麻痹10例。Hunt-Hess分級: Ⅰ級28例, II級46例, III級38例, Ⅳ級16例, Ⅴ級10例。所有病例均于術前行DSA檢查: 全部病例共發現動脈瘤144個,其中頸內動脈C1段56例59個動脈瘤、頸內后交通46例48個動脈瘤,前交通動脈瘤14例14個動脈瘤,大腦前動脈A2段6例7個動脈瘤,大腦中動脈動脈瘤16例16個動脈瘤。未見明顯的腦血管痙攣征象。

1.2 手術時機 出血后24 h內手術者74例, 24～48 h內手術者42例。3~14 d內手術者8例，2周后手術者14例

1.3 手術方法 均采用顯微外科技術,除大腦前動脈A2段6例行縱裂開顱外,其余均行翼點開顱。全部病例均行腦動脈瘤瘤頸夾閉術。其中4例頸內動脈、后交通動脈瘤因瘤頸寬大,暴露困難,而行前床突磨除術,伴有腦內血腫者同時清除血腫,在不加重腦損傷的前提下,盡量清除頸動脈周圍的血塊及腦池內積血,打開頸內動脈深面的Lil-iequist筋膜,便放出腦脊液,使腦組織進一步塌陷,便于顯露，然后于腦池內置一細硅膠管,用罌粟堿溶液反復沖洗。發現動脈瘤后游離瘤頸,擬夾閉前,由麻醉師協助行控制性降壓至80～90/50～60 mm Hg水平，選用合適的動脈瘤夾,盡量與載瘤動脈保持平行方向夾閉動脈瘤。夾閉后注意觀察載瘤動脈有無扭曲。根據手術情況決定是否適當包裹動脈瘤頸,術后尼膜通預防血管痙攣。沖洗后留置引流管,逐層關顱。大腦中動脈瘤需解剖很長一段側裂池,在此之前一定要充分放出腦脊液,切斷進入蝶頂竇的靜脈,這樣比較容易抬起顳葉,方便解剖側裂池。20例破裂出血，均在分離動脈瘤周圍粘連和瘤頸兩側時發生,迅速雙吸引器保證暢通,保持術野清晰顯露,盡快分離瘤頸兩側,然后用動脈瘤夾夾閉。8例患者根據因腦內血腫大，術前腦疝形成，術后腦腫脹嚴重行不同范圍的去骨瓣減壓術。

2 結果

138例患者,顯微手術治療144個動脈瘤,良好124例，輕殘4，重殘12例，死亡8例,病死率5.8%。

3 討論

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血最常見的原因之一,因其起病隱匿,發病迅速、兇險,預后較差,及時選擇合適治療方法是降低死殘率的關鍵,顯微外科手術夾閉動脈瘤是目前顱內動脈瘤治療的最主要有效手段之一^[1]。

3.1 顯微手術的重要性 顯微外科手術夾閉動脈瘤是目前顱內動脈瘤治療的主要手段。顱底滿布神經、血管，手術入路、視野狹小，且動脈瘤往往和顱底神經、血管以及周圍腦組織粘連，使手術操作困難，稍不注意，可能導致動脈瘤破裂，嚴重出血，甚至導致患者死亡，或夾閉重要動脈，導致嚴重腦梗死。顯微鏡能提供清晰的照明和良好的立體視覺效果,在5～16倍顯微鏡下術者能很清晰地看到動脈瘤及其周圍血管、神經的細微結構,配合術者扎實的顯微解剖知識和熟練的解剖技巧,能夠順利的完成手術。本組顯微手術治療138例患者共144個動脈瘤,雖然術中有20例破裂,僅8例死亡,病死率5.8%,較我院早期開展動脈瘤手術時的死亡率大幅度下降。

3.2 術中動脈瘤破裂出血的預防及處理 動脈瘤術中破裂出血是手術失敗、術后傷殘、致死的主要原因^[2],文獻中破裂發生率為7%~21%^[3],本組為20/144，13.7%,和文獻報道一致。筆者的經驗是①為防止術中動脈瘤破裂出血,硬膜打開前要適當降低血壓^[4-6]；②在分離動脈瘤時應先分離載瘤動脈及其重要分支，以備萬一出血，臨時夾閉載瘤動脈；③不能魯莽地使用暴力,否則會撕破動脈瘤，瘤竟頸較寬時有時不能強行夾閉,需要對動脈瘤進行小心的塑型,使其瘤體皺縮并稍增厚,這樣有利于夾閉；④電凝鑷尖可能與瘤體粘連而意外撕破動脈瘤，要足夠重視；⑤選擇合適的動脈瘤夾，切記平行載瘤動脈放置于動脈瘤頸，禁忌多次夾閉瘤頸，閉后如有殘留瘤頸,可用明膠海綿或面絲、生物膠包裹；⑥必要時臨時阻斷載瘤動脈近端后再夾閉動脈瘤會較安全,因為這樣可使瘤體的張力降低、順應性增加。⑦一旦出血，此時要與助手及臺上、臺下的醫護人員密切配合,適當降低血壓，減慢出血速度，術者與助手各持一把吸引器,清除出血，保持術野清潔及良好顯露,在顯微鏡下仔細觀察破裂口的部位和大小,千萬不能盲目亂夾、亂吸。看準出血部位后,破裂口小且易暴露，可用小棉片、明膠海綿、肌瓣壓迫止血后夾閉瘤頸,再用明膠海綿、棉絲加生物膠包裹。必要時可臨時阻斷載瘤動脈近心端,但時間不能超過15～19 min^[4，7],或行動脈瘤孤立術。需要時快速輸血。本組20例發生術中出血,前循環動脈瘤17例、后循環動脈瘤3例。究其原因:前循環17例中瘤體較大、形狀不規則、突出有小泡或角,均有易破因素,手術中未臨時阻斷載瘤動脈,手術操作粗暴。后循環動脈瘤3例為大腦后動脈瘤,瘤體較大,顳下入路暴露瘤體后,未暴露出載瘤動脈,見瘤體發出一條迷走動脈,處理迷走動脈后,動脈瘤出血。術后僅2例死亡。

3.3 關于腦動脈瘤手術時機問題 過去認為動脈瘤破裂早期(3 d內)由于腦水腫、腦血管痙攣等因素存在,使患者耐受手術能力減低并增加手術難度,多主張延期(2周后)手術。毛伯鏞等的觀點是:出血2～3周后蛛網膜下腔出血已大部吸收,局部腦水腫已消退,術中動脈瘤破裂出血的危險性大為降低^[8]近年,有學者提出顱內動脈瘤破裂后的1周內再出血發生率最高^[1],延期手術將喪失搶救機會;而且,早期手術還可清除顱內血腫或蛛網膜下腔內的凝血及血性腦脊液,對降低顱內壓、減輕腦血管痙攣有積極作用,故主張早期(3 d)或超早期(7 h內)手術。關于動脈瘤的手術時機,目前仍有爭議,但許多學者主張早期手術^[9-10]。李國新等認為其危險性較單發動脈瘤成倍增高,故Ⅳ級以下動脈瘤均應早期手術^[11]。筆者贊同早期手術，特別是Hunt-HessHunt分級為Ⅰ～III級者。本組有112例Ⅰ～III級者患者，96例在起病后48 h內手術,良好44例，1例輕殘，治療效果顯示良好。16例不同意手術，8例48 h后再出血，急診手術，患者輕殘3例，重殘4例，死亡1例，8例2周后手術良好6例，1例輕殘，死亡1例。Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤（本組26例）合并顱內血腫（12例）的發生率高達46.15%,死亡率較高,合并血腫者提示出血量大、出血速度快,短期內有可能再次大量出血,因此,對Ⅳ、Ⅴ級患者積極采取手術治療^[12]。26例Ⅳ、Ⅴ均于發病后48 h內手術，重殘8例，死亡6例，效果差，值得進一步探討治療方法。6例死亡（4例嚴重腦腫脹，1例可能腦血管痙攣，1例中樞性呼吸循環衰竭）。

參 考 文 獻

［1］ 王忠誠. 神經外科學. 湖北科學技術出版社, 1998:585 - 589.

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［3］ 樓林,陳書達,王堅. 顱內動脈瘤顯微手術技術探討. 浙江醫 學,2002 ,24 (10) :599

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［5］ 任文德,歐陽輝,漆松濤,等. 顱內動脈瘤的顯微手術(附95例報告).中華神經外科雜志,1999 ,15 (3) :145.

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［7］ Robert G, Grossman , Christopher M. Loftous Principles of Neurosurgery.人民衛生出版社,2002 :269.

［8］ 毛伯鏞,劉艷輝,揚開勇. 131 例顱內動脈瘤的顯微手術治療.華西醫科大學學報,2001 ,32 (3) :485 - 486.

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［11］ 李國新,尹連虎,孫建新,等. 顱內多發動脈瘤的顯微手術治療. 中華外科雜志,2001 ,39 (9) :668.

［12］ Huaerberg J, Eskesen V, Rosenom J. The p raognostic significance of intracerebral haematoma as show on CT scanning after aneurismal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg, 1994, 8: 333.