產時產后出血的預防及子宮切除的臨床探討

馬國惠

[摘要] 目的 分析產時、產后子宮切除的發生率、手術指征、并發癥及經驗教訓,探討產前、產時、產后出血的預防措施。 方法 采用回顧性資料分析方法,對本院1997年5月至2007年5月因產科出血切除子宮的15例臨床資料整理分析。 結果 10年中本院分娩總數11556例,15例行子宮切除術,發生率約為1.3‰。胎盤因素10例,其中胎盤植入8例,前置胎盤2例;產后宮縮乏力3例;羊水栓塞1例;子宮破裂1例。 結論 產時產后出血、胎盤因素為子宮切除主要因素,子宮切除為產科出血救治的措施和手段。

[關鍵詞]子宮切除; 產科出血;預防

在美國產時產后出血是引起產婦死亡的第三大原因,占母體死亡的1/6。在不發達國家,出血是導致母體死亡的主要原因之一,在我國產科死亡中,以產后出血占首位。子宮切除術適用于產時子宮破裂、剖宮產術中及產后難以控制的出血。近年來研究認為,胎盤因素為產時產后出血的主要因素,與反復人流有密切關聯。分析本院產時產后出血行子宮切除的發生率、手術指征、并發癥及經驗教訓,總結預防措施。現對10年間本院15例臨床資料進行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1997年5月至2007年5月本院分娩總數11 556例。因產科出血行子宮切除術患者15例,年齡25～32歲,人流史0～3次,孕周24～41(P>0.05)+5周,術前診斷前置胎盤2例,雙胎1例,中期引產子宮破裂1例(私人診所引產)。剖宮產手術時出血難以控制行子宮切除8例,剖宮產術后再次行子宮切除2例,陰道分娩產后宮縮乏力子宮切除3例,羊水栓塞子宮切除1例,子宮破裂子宮切除1例。經產婦3例,初產婦12例。術后病理診斷胎盤植入8例。

1.2 方法 根據病歷中手術記錄和病理診斷分析產時、產后子宮切除的指征,采用χ2檢驗進行統計學分析。

2 結果

2.1 產時產后出血子宮切除的發生率 10年間本院分娩總數11556例,因產科出血行子宮切除的15例,發生率約1.3‰;其中剖宮產術中行子宮切除的8例,占同期剖宮產約3.8‰(8/2084);剖宮產術后再次行子宮切除2例,約占1.0‰(2/2084)。

2.2 手術指征 15例中胎盤植入8例,宮縮乏力3例,子宮破裂1例,羊水栓塞1例,前置胎盤2例;出血量1800～2500 ml。

2.3 人工流產情況 胎盤因素10例,有1～3次人流史8例,占80.0%(8/10);2例無流產史,占20.0%(2/10)。相比差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 術式選擇 對于產時產后出血處理,經給予宮縮劑、按摩子宮、宮腔填塞、清宮、縫扎止血、結扎子宮血管等處理無效時,一般選擇子宮次全切除術。對子宮下段裂傷、子宮下段出血及陰道出血不止者行子宮全切術。本組有4例行子宮全切術,其中1例為子宮破裂、2例為前置胎盤、1例為羊水栓塞。

2.5 并發癥及預后 15例中均出現不同程度的失血性休克表現,其中1例術后并發席漢綜合征,14例均有不同程度貧血,死亡1例。

3 討論

3.1 手術指征 產科出血在我國占產婦死因的首位,在各類產科致產婦死因中發生率約占48.5%,因此,提高產科出血的救治是降低產婦死亡的關鍵措施。產科出血子宮切除的手術指征各醫院報道不一。北京協和醫院報道胎盤因素是引起產后大出血的主要因素,也是切除子宮的主要手術指征。本院資料分析,近14年胎盤因素也是產科子宮切除的首要因素,本組共10例約占6.7%,8例為剖宮產術中發現胎盤剝離困難,以刮匙搔刮宮腔,同時給予大量宮縮劑、縫扎宮腔內出血面、溫熱紗布填塞壓迫宮腔、結扎髂內動脈、立即輸血仍救治無效,出血量已>2000 ml,其中1例產生DIC改變,行子宮切除術。15例中因宮縮乏力行子宮切除的3例,其中1例雙胎、先兆子癇剖宮產術后;2例為因宮縮乏力會陰側切分娩,產程中陰道放置米索前列醇3次,每次0.05 mg,第二產程均出現宮縮乏力。

3.2 并發癥及教訓 15例中有1例產后并發席漢綜合征、1例并發DIC、1例并發羊水栓塞死亡。分析病例1例由于產時、產后失血過多,使產后患席漢綜合征,影響患者今后的生活。1例并發DIC,經積極搶救患者有幸存活,分析此例,由于當時沒有適時切除子宮、推遲了切除子宮的時間,造成不斷地失血,產生DIC。1例為羊水栓塞,患者當時羊水Ⅲ度污染、黏稠,羊水有形成分增多,使患者死亡。另外2例產程中反復放置米索前列醇,產程延長,子宮過度擴張,引起宮縮乏力性出血。

3.3 子宮切除的預防及術式探討 產科子宮切除的手術難度、并發癥比非孕期明顯增加,本組15例均有不同程度的失血性休克。近年來許多研究認為,子宮不僅是性激素的靶器官,同時也具有激素的受體,而激素必須同受體結合才能發揮其作用,因此保留子宮對生育期婦女尤其重要[1]。在臨床工作中,一定要減少并避免宮腔操作,在人流中避免動作粗暴和過度地搔刮宮腔,以降低前置胎盤和胎盤植入的發生率。另外,合理使用縮宮素及前列腺素類藥物,嚴格掌握適應證,減少宮縮乏力性出血,可預防因子宮出血而切除子宮。產科出血切除子宮一般首選子宮次全切除,因子宮次全切除可保留子宮血管,同時避免損傷輸尿管,另外保留宮頸,即保留少部分雌激素受體,可減少術后并發癥的發生[2]。對于子宮下段裂傷和陰道出血不止時行子宮全切術。本組中因前置胎盤2例、羊水栓塞1例、子宮下段破裂1例行子宮全切4例。臨床資料表明,子宮切除仍是治療產科子宮出血的一項有效的措施,也是降低產后出血致死率的一項重要手段。

3.4 產后出血的預防

3.4.1 產前預防 ①加強產前檢查,做好孕前及孕期保健工作,消除孕期及分娩的緊張、恐懼情緒。了解孕婦的病史、妊娠分娩史及本次妊娠的高危因素,并及時予以糾正。對于合并凝血功能障礙、重度肝炎等不宜繼續妊娠的婦女及時在早孕時終止妊娠;②積極治療血液系統疾病及各種妊娠合并癥(如妊娠出血),每位孕婦從妊娠4個月起常規補充鐵劑, 同時補充維生素C,有利于鐵的吸收。對于有可能發生產后出血的孕婦,如多孕、多產及多次宮腔手術者、巨大胎兒、雙胎、羊水過多、前置胎盤、妊高征、子宮畸形、子宮肌瘤剔除史、以往有剖宮產史、胎位不正、妊娠合并糖尿病、血液病等,應提前收入院待產,對胎盤早剝、死胎不下、宮縮乏力產程延長等及時處理,防止產后出血的發生。

3.4.2 產時預防 ①第一產程密切觀察產婦情況,做好心理護理,消除孕婦緊張及恐懼心理。保證充分休息,避免疲勞,注意進食,密切觀察產程進展,防止產程延長;②重視第二產程處理:指導產婦適時正確使用腹壓后,胎兒娩出時遵循111原則,即胎頭娩出1 min、胎肩娩出1 min、胎體娩出1 min。防止胎兒娩出過快,使子宮有收縮、縮復過程。雙胎分娩更應適當掌握兩個胎兒出生的間隔時間,一般以15 min為宜,掌握會陰斜切開術或正中切開術的適應證及手術時機,接產操作要規范,防止軟產道損傷。對已有宮縮乏力者,當胎兒前肩娩出后(雙胎待第二胎兒前肩娩出)應用縮宮素10 U宮底注射,對有產后出血傾向者再予縮宮素20 U靜脈點滴;③正確處理第三產程:胎兒娩出后,不要按摩宮底,待有胎盤剝離征象時再牽拉胎盤娩出,無胎盤剝離征象時切忌搓擠子宮。如15 min后仍無胎盤剝離征象,可行人工剝離胎盤術。剝離有困難者,切勿強行挖取。第三產程宜在30 min內結束。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整。術后常規檢查軟產道有無裂傷或血腫,如有應及時縫合。

3.4.3 產后預防 90%產后出血是由子宮收縮乏力引起[3],因此, 積極預防子宮收縮乏力性出血是降低產婦死亡的關鍵。產前出現羊水過多、雙胎妊娠、宮縮乏力、前置胎盤、巨大胎兒、妊娠合并貧血等產后出血傾向因素時,極易發生產后出血,如果能有效地采取預防措施,對減少產后出血可起到事半功倍的效果[4]。由于80%的產后出血發生在產后2 h內,故胎盤娩出后,應繼續留在產房觀察2 h,應常規觀察血壓、脈搏、膀胱、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感。檢查宮底每次按摩子宮,將宮腔內積血擠出,以促進宮腔恢復。應鼓勵產婦及時排空膀胱,不能排空者應予導尿。協助產婦早期哺乳,可促進子宮收縮,減少產后出血。準確收集并測量產后出血量,若產程中出血量已達200 ml,產后2 h內出血量達100 ml,應仔細尋找原因并及時處理。綜上所述,對產后出血患者搶救成功,要抓緊時間,盡快糾正宮縮乏力,正確使用催產素,及時給予輸血、輸液,預防休克的發生,必要時手術治療。總之,處理及時得當是產后出血搶救成功的關鍵。

參考文獻

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[4] 尹保民.應用欣母沛對預防剖宮產術后出血的觀察.國外醫學婦幼保健分冊,2004, 16(2):122123.