產后出血的原因及預防

張偉杰 羅衛林

【摘要】 目的 分析產后出血的原因,以及合理治療,預防產后出血,降低孕產婦死亡率。方法 對所發生的124例產后出血進行回顧性分析。結果 發生產后出血原因中,宮縮乏力77例,占62%,胎盤因素32例,占25.81%,軟產道5例,占4.03%,凝血功能障礙10例,占8.06%,分娩方式與產后出血關系密切。結論 宮縮乏力是導致產后出血的首要原因,胎盤因素成為產后出血的次要原因。嚴密觀察產程,分析產后出血的原因并加以預防,降低剖宮產率對降低產后出血及孕產婦死亡起關鍵作用。

【關鍵詞】 產后出血;原因;影響因素

產后出血是產科常見且重要的并發癥之一,也是導致產婦死亡的重要原因之一,在我國居產婦死亡原因的首位[1]。為探討產后出血的原因及防止措施,對124例產后出血的病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月至2008年2月共收治產后出血患者124例。年齡21～40歲,平均27.6歲,孕周30～42周,平均39.1周;足月妊娠113例,早產11例;初產婦106例,經產婦18例。出血發生在產后2 h內97例,2～24 h25例,24 h以后到產褥期2例;出血量500～800 ml者20例,1000 ml以上者13例,其中雙胎妊娠27例,妊娠高血壓疾病24例,巨大兒13例,前置胎盤及胎盤早剝5例,臀位8例,羊水過多1例,血小板減少4例。

2 結果

2.1 病因分類 宮縮乏力77例,占62.1%(包括多產次,全身因素:其中產婦緊張等、羊水過多、巨大兒、前置胎盤、宮腔感染、子宮發育不良、凝血塊滯留);胎盤因素32例,占25.81%(胎盤殘留、胎盤粘連或植入、胎盤滯留);軟產道的裂傷5例,占4.03%(宮頸裂傷、 會陰、 陰道裂傷、 外陰、 陰蒂、 陰阜裂傷);凝血功能障礙10例,占8.06%(妊高征、 胎盤早剝、 死胎、 妊娠肝內膽汁淤積癥、 合并血液系統疾病、 合并急性病毒性肝炎)。

2.2 文獻報道,產后出血與分娩方式有密切關系,手術產胎兒娩出后2 h出血量顯著多于自然分娩[2]此組患者中,剖宮產51例,發病率4.73%,自然分娩73例,發病率2.43%,二者差異有統計學意義(P<0.05)。這是因為剖宮產分娩時本身就存在產后出血的危險因素,如多胎妊娠、 巨大兒、 前置胎盤、 中重度妊高病等。

3 討論

3.1 治療原則,選擇治療方法的原則[3],處理產后出血,特別是宮縮乏力引起的出血,要遵循先簡單后復雜,先無創后又創的原則。及時判斷出血原因,對可能引起的產后出血的危險因素高度重視。對產后出血尤其是出血休克表現的患者,首先建立靜脈通道,以利搶救藥物的應用,盡快及時地防止休克。針對出血原因進行相應緊急的處理。

3.1.1 宮縮乏力 刺激和加強宮縮是治療宮縮乏力的關鍵。應立即按摩子宮,剖宮產時可直接按摩子宮。陰道分娩者可經腹壁按摩子宮或腹壁陰道雙手壓迫按摩子宮,此法簡單有效,同時應用子宮收縮藥物,如縮宮素10～20單位宮體注射,米索前列醇400 μg舌下含化或肛門放置,同時靜脈補充鈣劑能收到滿意效果,有報道稱[4],應用鈣劑一方面可增強子宮平滑肌的縮復作用,另一方面可以補充凝血因子,減少出血。在宮縮乏力產后出血的治療中應用葡萄糖酸鈣,對控制病情起效快,療效好。剖宮產術中應同時迅速縫合子宮切口。對難以控制的出血,宮腔填塞用甲硝唑液浸泡的寬8 cm,厚6層,長5 m的紗條,自宮底由內向外,緊填于宮腔不留空隙,24 h后取出,同時給予縮宮素和抗菌素藥,期間有26例患者宮腔填塞后,子宮收縮好。或用子宮底壓迫縫合(B睱ynch)止血。也可用子宮動脈結扎。一旦保守治療方法失敗,應果斷行子宮切除術,以免錯過搶救時機。

3.1.2 胎盤因素 由于近年來人工流產增加,多次宮腔操作使子宮內膜復舊不良,引起胎膜殘留、粘連、植入,滯留的發生率呈上升趨勢。胎兒娩出后10 min,胎盤未娩出,陰道大量流血,應考慮胎盤因素。胎盤殘留是引起產后出血的常見原因,胎盤娩出后,應常規仔細檢查胎盤及胎膜是否完整,警惕有無副胎盤的可能。只要存在胎盤因素引起的出血,應迅速行宮腔檢查,將剝離的胎盤和部分殘留在宮腔內的胎盤取出,也可行鉗刮術或刮宮術。若手取胎盤困難感覺胎盤與宮腔難以分離,不可強行剝離,應疑胎盤植入的可能。我院采用刮搔刮,“8”字縫合,甲氨蝶呤肌內注射,配合生化湯加減方及子宮收縮劑等藥物輔助子宮復舊治療,保守治療成功。對完全植入胎盤一般主張施次全子宮切除術[5]。保守治療適用于胎盤植入面積小,子宮壁厚,子宮收縮好,出血量少者。對已明確診斷為大面積,穿透性胎盤植入,且無生育要求者,應行子宮全切術,應保守治療對于這類患者風險較高,效果不好[6]。

3.1.3 軟產道損傷 處理原則應徹底止血,并按解剖結構層次縫合撕裂處。最常見的是宮頸裂傷和會陰,陰道裂傷,應及時縫合裂傷部位。宮頸裂傷小于1 cm,無活動性出血不需縫合,有活動性出血或裂傷大于1 cm則應縫合。宮頸裂傷達子宮下段時縫合應避免損傷膀胱和輸尿管,不能勉強縫合,必要時可經腹修補。會陰陰道縫合時,第一針需經過裂口頸端,按解剖層次間斷縫合,不能留死腔,注意縫線不能穿透直腸黏膜。外陰陰蔕裂傷應用可吸收細線縫合。軟產道血腫行血腫切開清除血腫,徹底止血,縫合后放置橡皮引流條或用碘仿紗布填塞壓迫止血,24～48 h取出。

3.1.4 凝血功能障礙 在產后出血的原因中較少見。可見于產科并發癥如妊高病,胎盤早剝,死胎,羊水栓塞,妊娠期肝內膽汁淤積癥,妊娠合并血液系統疾病,妊娠合并急性病毒性肝炎等,皆可影響凝血,可導致彌散性血管內凝血。若發生產后出血,應補充相應的凝血物質,同時治療原發病,阻斷內外源性促凝血物質入血也是止血的關鍵,及時補充血容量,最好輸入新鮮血液,同時改善微循環,糾正休克。若發生彌散性血管內凝血(DIC),則在內科醫生協助下按DIC處理。

3.2 預防 產后出血的原因復雜,又往往是多因素綜合作用的結果。應采取綜合措施,預防在前,治療合理,才能真正減少產后出血的發生,降低產婦的死亡率。預防必須從孕期開始,認真做好以下幾點。

3.2.1 加強孕期保健宣傳及產前檢查 注意高危妊娠的篩查,不宜妊娠者孕早期終止妊娠。積極治療妊娠的合并癥及并發癥,必要時住院治療,對于存在產后出血危險因素的孕婦如羊水過多,巨大兒,多胎妊娠,以往有出血史者,應提前住院觀察治療,采取有效的預防措施,使產后出血控制在未發生之前。

3.2.2 正確處理產程 在整個產程中導樂全程陪伴分娩大大降低了產后出血的發生率,提高了產科質量,是減少產后出血的重要保證[7]。嚴防產程延長,第二產程胎頭娩出時注意保護會陰,胎肩娩出時靜脈滴注縮宮素10 U,加強子宮收縮促進胎盤剝離,縮短第三產程。胎盤剝離前不可亂拉臍帶及揉搓子宮,以免發生胎盤部分剝離出血。胎盤娩出后仔細檢查胎盤,胎膜是否完整。胎兒胎盤娩出后,應常規仔細檢查軟產道有無裂傷,出血。

3.2.3 加強產后觀察 產后2 h的失血量占產后24 h失血量的80%,所以產后2 h一定要在產房觀察陰道出血量,正確估計出血量并及時處理。

3.2.4 掌握剖宮產指征,及手術時機,控制剖宮產率,提高手術質量[8]是預防剖宮產產后出血的根本措施。

參 考 文 獻

[1] 樂杰. 婦產科.人民衛生出版社,2004:224227.

[2] 苗青, 于珍. 影響產后出血多因素分析. 現代婦產科進展, 2004,13(2):125127.

[3] 段濤, 余艷紅, 郭金,等. 產后出血.現代婦產科進展,2007,16(3):161173.

[4] 施君. 葡萄糖酸鈣在治療宮縮乏力性產后出血中的應用.醫學理論與實踐,2007,20(1):7677.

[5] 曹澤毅. 中華婦產科學.人民衛生出版社, 2000:799805.

[6] 楊文麗, 張小慧, 張愛榮. 完全性,穿透性植入胎盤1例報道并文獻復習.現代婦產科進展, 2006,15(7):559560.

[7] 譚新華. 導樂全程陪伴分娩與產后出血關系的初步探討.海南醫學,2006,17(1):9233.

[8] 王小敏, 王小燕. 剖宮產產后出血危險因素分析及預防.現代婦產科進展,2006,15(12):938.