骨外固定器治療四肢骨折并發癥分析

黃　新　許　平

【摘要】 目的 分析骨外固定器治療四肢骨折并發癥。方法 本組78例，股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例。全部采用各種不同類型骨外固定器治療。結果 78例安置骨外固定器患者術后出現穿釘部位感染、關節屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經損傷等并發癥共15例，發生率18.8%。結論 骨外固定器在治療廣泛性軟組織損傷的開放性骨折、粉碎性骨折、多發性骨折、有感染創面的骨折方面有其獨到的作用和價值，但它在臨床應用中也常發生一些并發癥。

【關鍵詞】骨外固定器；四肢骨折；并發癥

骨外固定器廣泛應用于臨床，在治療廣泛性軟組織損傷的開放性骨折、粉碎性骨折、多發性骨折、有感染創面的骨折方面有其獨到的作用和價值，但它在臨床應用中也常發生一些并發癥。本文就78例用各種不同類型骨外固定器治療四肢骨折作了隨訪調查，出現穿釘部位感染、關節屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經損傷等并發癥的共有15例，現就其各種并發癥作以下報告和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對1997-2002年11月收治的骨外固定器病例資料分析，共78例，其中男47例，女31例；年齡18~60歲，其中股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例；開放性骨折51例，閉合性、粉碎性骨折、多段骨折27例；78例中同時伴有軟組織缺損的，有感染創面的骨折16例。

1.2 手術方法 78例均采用手術骨外固定器治療。

2 結果

78例安置骨外固定器患者術后并發癥共15例，發生率18.8%。出現穿釘部位感染者7例(占8.97%，股骨骨折針道感染2例，脛骨骨折針道感染4例)；關節屈曲障礙及僵直者3例(占3.85%，均為膝關節屈曲障礙)；骨折遲緩緩愈合者3例(占3.85%，均為脛骨中下段骨折)；血管神經損傷者2例(占3.85%，1例為橈神經損傷，1例為腓總橈神經損傷)。

3 討論

3.1 穿釘部位感染 此為骨固定器治療骨折最常見的并發癥，共7例，占8.97%，以開放性骨折感染為最多。李起鴻報道 ［1］骨外固定器治療骨折術后穿釘部位感染是其普遍存在的一個問題。從上述資料可以看出最易引起創面及穿釘部位感染的是開放性骨折，小腿骨折及軟組織廣泛性挫傷嚴重的骨折，它除了污染嚴重的骨折創面難以避免帶來的感染以外，還往往由于創口早期清創不徹底引起感染，而小腿骨折則因其軟組織層薄特別是在小腿下段血運差，加之骨外固定器鋼釘本身也是一個金屬異物，無抗感染能力，一旦有感染存在，創口及穿釘部位很容易引起感染。骨外固定器在治療上述骨折作用已得到肯定，國際內固定學會(AO Internationl)認為［2］清創已超過6~8 h的第二度開放性骨折及軟組織損傷嚴重的第三度開放性骨折以不作內固定為好。而骨外固定器對這兩種損傷者有獨到之處，穿釘外固定以后，若張力大，可不縫合創口等可以全敞開，由于骨外固定的架空技術為其日后換藥，補行清創及延期閉合創口，提供了便利，且骨折又獲得可靠固定。但不容忽視的是骨外固定器固定肌折以后敞開的創口應在最短時間內得到妥善處理，及早閉合，否則創口長時間暴露，很易引起感染及擴散，因為敞開的創口本身就是一個潛在的感染灶。穿釘部位感染常因其周圍組織壞死感染蔓延引起，加之現代骨外固定器為提高其穩定性，其針均較粗，約4.5 mm以上，粗大的鋼釘必定使釘孔皮膚切口增大，而且針尾露于皮外，連通了皮膚及骨組織的內外環境，若有感染源存在又使其形成了細菌通道。因此，在骨外固定器安裝以后，若針孔發紅或出現蒼白浸漬現象，或有組織液溢出應早期及時處理，定期換藥，并全身及局部給予抗生素，及時控制感染，此外，在安裝骨外固定器時，在保持固定的穩定性前提下，盡量減少穿釘數目，針孔多，增加感染的機會就多。

3.2 關節屈曲障礙及僵直 這是僅次于創口及穿釘部位感染的又一并發癥。本并發癥主要表現為膝關節屈曲障礙及僵直，共3例，占治療總例數的3.85%，其中膝關節屈曲受限<90°者2例，<20°者1例。此類并發癥常見于時間較長的病例，其固定時間均在6~8個月以上。且骨折部位均臨近關節(3例均為脛骨上段骨折)。臨近關節部位的骨折常需作超關節骨外固定，長時間限制關節活動，且治療過程中忽視關節功能的恢復與鍛煉。解除固定后也未進行關節功能的康復治療，創口及穿釘部位感染長時間不能控制，尤其是臨近關節部位長時間不能控制，組織修復最終使關節周圍組織瘢痕化并繼而引起關節周圍組織粘連，也使治療時間延長。穿釘部位也是其一因素，本并發癥1例脛骨上段骨折，大腿部有2枚鋼釘直接穿入前外側，由于穿釘部位感染而引起股四頭肌粘連引起屈膝障礙。對于以上類型骨折，應嚴格掌握其手術適應證，能夠作內固定治療或非手術治療的，盡量不作骨外固定治療。骨外固定骨折以后，應早期下地活動，治療周期不宜過長，骨折愈合以后，應立即解除固定，并指導患者積極進行關節功能鍛煉。

3.3 骨不連與遲緩愈合 與內固定一樣，骨不連與遲緩愈合也為骨外固定并發癥之一，本并發癥3例，占治療總數3.85%，均為脛骨中下段骨折。小腿中下段血運差是其原因之一，但過分強調堅強固定，產生應力遮擋效應，引起骨遲緩愈合也是一主要原因。由于單純強調骨外固定器的穩定性，過分堅強加壓固定骨折，骨的正常的應力作用喪失，過多的破骨細胞導致骨萎縮，骨折斷端間常為膠原疤痕組織包繞，而使兩斷端變鈍，形成假關節，骨折長時間不能愈合［3］。骨外固定器在治療一些骨折復位不良時，或固定松動時，常需重新調整，結果又再次破壞和損傷了已經形成被稱為“唯有一次的現象”骨痂，造成骨折的遲緩愈合，甚至骨不連。為減少并發癥，對骨折愈合預后差，骨壞死骨缺損的病例，可考慮作自體骨移植或帶血管骨組織移植。應力爭一次復位成功，牢固穩定固定骨折，定期X線復查，一旦斷端已有骨痂生長，為改善斷端間的生理性應力刺激，應酌情拔除少許鋼釘，以適當降低過分堅強的固定，而一旦骨折愈合緩慢，則應及時采取相應治療措施。

3.4 血管與神經損傷 本并發癥2例，占治療總數2.56%，其因為手術操作者穿釘部位及穿釘方向所致，對手術部位的局部解剖缺乏了解，2例并發癥中1例為股骨髁部骨折，穿釘部位直接刺傷腓總神經，另1例肱骨中下段骨折穿釘時，未避開橈神經走行方向，鋼針穿入部位剛好位于橈神經外膜邊緣，造成橈神經損傷。前1例因損傷嚴重，造成踝關節背屈障礙，后發現及時重新調整位置后逐漸得到恢復。對本并發癥的預防主要是熟悉局部解剖，避開血管神經走行方向穿釘，穿釘時注意詢問患者有無異常感覺，一旦發現有異，應及時更換位置和對癥處理。

2.5 疤痕形成 穿釘部位較多疤痕骨外固定器鋼釘均較粗，且穿釘數目也較多，有時在一骨干上竟有8~10個粗鋼釘，拔除骨外固定器后均存在不同程度的疤痕，若遇到創口及穿釘部位感染，其疤痕范圍更大。

參考文獻

［1］ 李起鴻.骨外固定器及其臨床應用.人民軍醫出版社，1998，136.

［2］ 朱通伯.詢問瑞士、西德、日本骨科介紹.中華骨科雜志，1989，6：4666.

［3］ Hidakas.Refracture of bgones of the forearm after plate removal.J Bone Joint Surg(Am),1984,66:1241.