中醫“治未病”理論對中風病二級預防的指導意義

胡玉英,胡躍強

中風病是一種嚴重威脅人類健康的常見病、多發病,其病死率、致殘率及復發率均很高,好發于中老年人,有資料顯示,50歲以后中風發病者占中風發病總人數的79.5%～86.1%。年齡每增加5歲,發病率即增加1倍[1]。因此,提高中風病生存率,降低致殘率,最大限度地提高患者的生活質量,減少家庭和社會的負擔,預防中風病復發成為醫學界關注的熱點,本文就中醫“治未病”理論對中風病二級預防的指導意義進行探討,以期提高中風病二級預防的意識和效果。

1 “治未病”理論的內涵

中醫對于中風病的防治,有系統的理論,積累了豐富的經驗,其中最主要的有中醫“治未病”理論,“治未病”理論的內涵早在《周易》中就有記載,“君子以思患而預防之”,有人認為這是“預防”經典名詞的最早出處。“未病”一詞首見于《素問?四氣調神論篇》:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”。“未病”原指沒有疾病的健康狀態。隨著醫學的發展,這一范圍不斷擴大,“治未病”思想,主要體現在未病先防、有病早治、治病防變、已變救急防危等四個主要方面,而注重培扶正氣以防病祛邪是各個環節中治未病的根本。這些理論和經驗是中醫學遺產的一部分,有其重要的科學價值和實踐意義,對防治中風病,具有很高的實用價值。

而“治未病”是涵蓋了所有未病、欲病、已病各階段預防為主的思想。唐代醫家孫思邈把疾病分為:未病、欲病、已病,并指出要“消未起之患,治未病之疾,醫之于無事之前”。字里行間蘊涵著對“無事之前”的養生防病及欲病早調的觀點,這種未雨綢繆、防微杜漸的預防思想在后世一直有深遠的影響,是中醫學重要的理論基礎,伴著新的健康理念,“治未病”更有了深刻的現實意義。“治未病”就是治在疾病未發生之時、未加重之時、未演變之時、未復發之時、未后遺之時,預先采取措施,防止疾病的發生、發展、傳變、復發、后遺,其含義非常豐富。

中風病二級預防是針對發生過腦卒中的患者,通過查找腦卒中發生的病因,糾正所有可干預的因素,達到預防或降低再次發生卒中即“復中”的危險。一、二級預防的方法基本是相同的,只是后者更嚴格。而中醫學的“治未病”理論既包括了中風病一級預防,也包括了二級預防即預防“復中”的內容。

2 中風病的病機

從中風的總病機來看,不外虛(陰虛、氣虛)、火(心火、肝火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(瘀)六端,其中以虛(肝腎精虧,氣血虛少)為其本,風、火、痰、瘀為其標。

2.1 急性期 中風病多是在患者年老體衰,內傷積損“下虛”的基礎上,由于飲食不節、勞欲過度、情志不遂、外邪侵襲等而致上實,進一步使本虛惡化和標實激化而發病。中風病機雖然復雜,但急性期以邪實為主。風、火、痰、瘀、毒邪合而為患,上攻腦府而發病。

《素問?生氣通天論》:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。”暴怒傷肝,肝陽上亢,迫血上涌或憂思悲恐,五志過極,心火暴甚,均可引發中風病。表明情志不調是引發中風病很重要的誘因之一。

《丹溪心法》云:“中風大率主血虛有痰”。《蘭室秘藏》中亦有:“中風為百病之長,乃氣血閉而不行,此最重痰的論述”。《素問?通評虛實論》云:“仆擊,偏枯,痿厥,氣滿逆,甘肥貴人,則膏粱之疾也”。過食肥甘厚味,脾失健運,聚濕生痰,痰濕阻絡;或痰郁化熱,引動肝風,而致病發。飲食不節同樣也是引起中風的重要因素之一。

《素問?生氣通天論》說:“陽氣者,煩勞則張”,是指人身陽氣,若擾動太過,則亢奮不斂,或因操勞過度,形神失養,以致陰血暗耗,虛陽化風而發生中風。過度安逸,不事勞動和鍛煉,氣機容易郁滯而導致血瘀,從而導致中風病的發生。

在年老體弱,氣血虧虛,痰濕內聚,陰陽失調的基礎上,由于氣候驟變,外風入中,特別是冬春季節,寒使血凝,氣血運行不暢,腦脈痹阻,元神失養而發病。正如《素問?調經論》謂:“寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通”。是以容易誘發中風。

2.2 恢復期、后遺癥期 中風病急性期經過搶救治療后2周或1個月后,便進入恢復期,此期是由實到虛的病理轉化過程,因痰濁、瘀血、風火、腑實等病理因素久稽,耗傷正氣,致臟腑虛損,氣血陰陽失調;同時,臟腑的損傷,氣血陰陽的失調又可內生痰濁、瘀血、腑實、風火等實邪,故此期多表現虛中挾實,實中挾虛,實多虛少,虛多實少,上實下虛的虛實交錯,標本互見之病理變化,其癥候變化亦多反映了虛實相兼這一特點,如肢體偏癱,既有痰、風、瘀的影響,又有氣血不足,筋脈失養的可能;語言謇澀,既有風痰的瘀阻,又有肝腎精虧所致。

中風病發病半年后,則進入后遺癥期,因病程日久,加上治療中的攻伐,正氣已傷,臟腑虛損,主要累及肝、脾、腎,其病機變化以虛為主,主要表現肝腎陰虛,氣虛血少。因為中風是一種衰老性疾病,腎虛是其基本病理基礎,且這種虛是長時間逐漸形成的,所以它不可能在卒中后短短的急性期和恢復期就得到解決[2];腎為先天之本,五臟六腑皆有賴于腎陰陽的充養、溫煦,腎虧則五臟六腑失其充養、溫煦,久則五臟俱虛。腎陽(氣)虛失于氣化則易致飲停痰生,失于溫通經脈則也易成瘀;陰虛津虧,血中乏津則血液黏稠,運行澀滯而易成瘀;氣虛,則氣的推動、溫煦、防御和氣化功能減退,“氣為血之帥,氣盛則血行滑疾,氣虛則無力推動血液運行,而致血流遲緩,運行澀滯,脈絡瘀痹,形成瘀血”。《成方便讀》指出:“夫人之所以賴以生存,血與氣耳……血虛多滯,經脈隧道不能滑利通暢”。即血虛血瘀;而脾虛不化致水濕聚而成痰濁;又由于中老年人多虛、多痰瘀[3],中風后肢體少動,更使痰瘀易生而難消,加之痰濕之性黏滯,不易速去,因此在后遺癥期仍表現出痰瘀與虛共同為患的特點,但以虛為主,虛中挾實。

2.3 復中 所謂“復中”即指卒中病愈后再發生中風,通常是無規律的多次復發,一次比一次加重。據資料統計,“復中”的發病率約為4%～14%,約有1/4～1/3的患者在2年～5年內復發,而且復發后病死率極高,臨床應倍加注意。“復中”的問題,明代秦景明在《病因脈治》中提到:“中風之癥……一年半載,又復舉發,三四發作,其病漸重。”清代沈金鰲在《沈氏遵生書》中記載:“若風病既愈,而根株未能懸拔,隔一兩年或數年必再發,發則必加重,或至喪命。”由此說明“復中”容易發作,且屢發屢重,甚則危殆。

中風的復發是在原有中風的基礎上,又有外感六淫,內傷七情,飲食勞倦等病因而致。因為復中風多是年老體衰者,有肝腎陰虛、氣虛血少的基本病理基礎,并有痰瘀為患的特點。在此基礎上,若不加干預,一旦患者情志不遂、飲食勞倦或適逢外感六淫等誘因,可再次釀生風、火、痰、瘀等病理產物而引起復發,甚至多次復中。

3 中風病的防治

自古以來,對于疾病人們就強調預防為主,直到現在衛生工作方針仍是把預防醫學作為第一醫學。尤其中風病,較高的發病率、致殘率和復發率,應引起每一個人的重視,“治未病”的思想在中風病發生前后應該發揮其應有的作用。對于中風病未發之時,注意精神調攝、節制飲食、戒煙限酒、適量運動、調暢情志、遠離外邪至關重要,正如《素問?上古天真論》所謂“虛邪賊風避之有時”。這一階段的關鍵在于有邪必驅防患于未然。

然而一旦中風病已發生,也即到了“已病”階段,意味著機體已經出現損傷,必須進行修復。“治未病”就意味著病情輕者防加重;病情重者防惡化;急性期防并發癥、后遺癥;病愈后防“復中”;病情單純者防復雜;病情復雜者防演變等。正如張仲景在《金匱要略?臟腑經絡先后病篇第一》中提到:“見肝之病知肝傳脾,當先實脾。”葉天士在《溫熱論》中提出“先安未受邪之地”均是警示已病防變的預防思想。中風病急性期以邪實為主,治療上則以祛邪為主,亦應兼顧補虛,時刻注意“防變”。比如屬閉證者治以祛邪開竅醒神,脫證者治以益氣回陽、扶正固脫以防陰陽離絕而死亡。對中經絡者則用平肝熄風、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡、醒腦開竅等法以祛風、火、痰、瘀、毒之實邪,以防中臟腑的發生,氣陰虛甚者適當兼以益氣滋陰,以防脫證之變等。

而到了中風病的恢復期、后遺癥期則以虛為主,治療上補虛就顯得很重要了;這個階段“復中”也容易發生,Aszalos等[4]觀測500例急性中風患者,28天的復發率為7%,一年內為16%,每年增加約1%～5%,因此防“復中”至關重要,清代沈金鰲在《沈氏遵生書》中記載:“若風病既愈,而根株未能懸拔,隔一兩年或數年必再發……平時宜預防之,第一防勞暴怒郁結,調氣血,養精神,又常服藥以維持之,遮乎可安。”強調了預防“復中”的重要性及關鍵所在,由此為其預防勾畫出“藥”與“養”的主要輪廓。也就是說治未病-預防復中就應從“藥”與“養”兩方面著手。

3.1 “藥”方面 中風病的恢復期、后遺癥期以虛為主,主要是肝腎精虧,氣血虛少,故用藥應以補虛為主,包括滋補肝腎和補養氣血兩方面,同時適當輔以活血祛瘀、化痰通絡。

因為中風病是一種衰老性疾病,腎虛是其基本病理基礎,故滋腎可使腎水得充,肝木得涵,則風火熄而不再生;陰津充,澀滯黏稠之血得行,則瘀血得散;腎精充,腦髓得養,神機得復,則言語、智力等障礙可減輕;肝腎精血充足,筋骨得以濡養,可使癱肢運動功能改善。如《馮氏錦囊秘錄?卷一》所述:“中風一證,多由肝陰不足,腎水有虧,虛火上乘,無故卒倒,筋骨無養,偏枯不遂,故滋腎養肝,治本之至要”。另外,對兼腎陽虛者,溫腎可溫通經脈,氣化水行,經脈通則瘀血可去,水液行則停飲痰濕可消。水液行則停飲痰濕可消。同時,補腎還可防止“復中”:中風急性期應以治標為主,至后遺癥期,其風、火、痰、瘀等標實之證(尤其是風火)大勢已去,然其腎虛之病機根本仍存,甚至更甚,此時若不治本補虛,可再次釀生風、火、痰、瘀等病理產物而引起復發,甚至多次復中。而補腎之法能改變患者腎虛的狀況,去除中風病發病的病理基礎,使風、火、痰、瘀無以產生,則可減少或消除后遺癥期患者復發的危險[5]。

王清任《醫林改錯》指出“元氣即虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。“半身不遂,元氣虧損,是其本源”。“氣為血帥”,氣虛血運無力,則血脈瘀阻,經絡不通;“血為氣母”,血能生氣,血充則氣旺,血少則氣虛,脈道不充。因此補氣養血,可以使氣血充則不至留瘀,血脈運行通暢則瘀血可去;補氣養血則中氣旺盛,“正氣存內,邪不可干”,則外感六淫無以內侵;補氣養血,精血充足,筋骨得以濡養,可使癱肢運動功能改善;氣充血行,脈道通暢,水液行則停飲痰濕可除。故補養氣血對“復中”的預防亦至關重要。

因此,使用六味地黃湯、杞菊地黃湯、地黃飲子、腎氣丸等化裁滋補肝腎,用補陽還五湯、補中益氣湯、益氣活血湯等化裁益氣養血活血治療中風病恢復期和后遺癥多效佳。滋補肝腎、補養氣血之法能改變患者本虛的狀況,去除中風病發病的病理基礎,使風火痰瘀無以產生,則可減少或消除患者“復中”的危險。

3.2 “養”方面 日常生活中應盡量避免容易引起“復中”誘發因素。如注意精神調攝,避免情緒波動,節制飲食,勿食肥甘厚膩,起居有常,適當運動,養成良好的生活習慣,避免外邪,慎房事,戒煙酒等。對于伴有高血壓、高血糖、高血脂等的患者,則應進行藥物治療。血壓高者應長期服用降壓藥物,力爭把血壓控制在安全范圍以內;有糖尿病者要控制血糖在正常范圍;血脂高者,應進行調脂治療。此外,尚應結合患者的體質及具體的病情進行正確的調護、適當康復手段,這對于防止疾病加重和再發是非常重要的。

4 小 結

對人群進行相關中風病的健康教育,使人們充分認識其危險因素及對個人、家庭、社會的影響,加強保健意識,自主控制危險因素,是預防中風病及“復中”的根本措施。“治未病”作為中醫學的一項最高的治養原則,具有豐富的內涵和廣泛的指導意義。其理論對中風病整個防治過程都有重要意義,其“治”和“養”的指導思想是預防“復中”即中風病二級預防的重要理論,易行且有效。

[1] 鄭湘瑞.腎氣虧虛與缺血性中風[J].中華醫學實踐雜志,2005,4(5):451.

[2] 常富業,王永炎.中風病發病學研究述評[J].遼寧中醫雜志,2004,31(2):102.

[3] 何華,王桂香.老年期虛損痰瘀病機初探[J].陜西中醫,2003,24(12):1101.

[4] Aszalos Z.Risk factors for early death and recurrenee in stroke[J].Orv Hetil,2001,142(14):715.

[5] 付先軍.滋補肝腎法治療中風后遺癥源流探析[J].光明中醫,2004,19(4):15.