順鉑胸腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液療效觀察

趙惠

【摘要】 目的 觀察中心靜脈導(dǎo)管閉式引流并順鉑行腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液療效。方法 經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)確診的肺癌惡性胸腔積液患者20例,采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流并順鉑行胸腔內(nèi)化療,3周后復(fù)查B超進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 完全緩解(CR)5例,部分緩解(PR)11例,(NC)4例。總有效率(CR+PR)80.00%。結(jié)論 置管引流后胸腔內(nèi)注入順鉑控制肺癌惡性胸腔積液療效好,不良反應(yīng)小,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管;肺癌惡性胸腔積液;順鉑

肺癌又稱原發(fā)性支氣管癌,是最常見的惡性腫瘤,腫瘤細(xì)胞起源于支氣管黏膜或腺體,常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。腫瘤進(jìn)展速度與細(xì)胞生物特性有關(guān)。近幾十年來,世界各國的肺癌發(fā)病率和死亡率有明顯升高的趨勢(shì),工業(yè)發(fā)達(dá)的歐美國家和日本較高,其絕對(duì)發(fā)病率幾乎每10~15年增加1倍。1996年在全球范圍內(nèi)新發(fā)肺癌患者約130萬,占全部新發(fā)癌癥的12.8%。肺癌的發(fā)病因素目前公認(rèn)的如下:吸煙、大氣污染、某些職業(yè)性致肺癌因素、肺部慢性病變或瘢痕組織的刺激[1]。惡性胸腔積液是肺癌常見的并發(fā)癥之一,是因?yàn)榉伟┣址感啬に?約50%以上的肺癌患者在疾病過程中出現(xiàn)胸腔積液,胸水增長迅速、中至大量胸水時(shí)患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,全身狀況急劇惡化,生存質(zhì)量及生存期明顯下降,中位生存時(shí)間不超過3個(gè)月 [2]。惡性胸水易于復(fù)發(fā),而且對(duì)全身化療大多不敏感,如果不予控制,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,反復(fù)行胸腔穿刺抽液不僅增加患者的痛苦,且發(fā)生感染、氣胸等并發(fā)癥增加。近年來許多抗癌藥物已應(yīng)用于胸腔內(nèi)化療,并取得一定療效。為使患者延長生存期,提高生存質(zhì)量,本院自2007~2009年采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流并順鉑行胸腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液20例,取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肺癌患者20例,均經(jīng)病理證實(shí)。小細(xì)胞肺癌6例,非小細(xì)胞肺癌14例。其中男10例,女10例,年齡38~72歲,平均55歲。20例均為中等量以上胸腔積液,行胸腔穿刺,抽胸水做細(xì)胞病理學(xué)檢查,均查到惡性腫瘤細(xì)胞,Kamofsky評(píng)分均>60分,預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月。近1個(gè)月未行胸腔注射抗腫瘤藥物或硬化劑。胸腔積液:B超檢查設(shè)液體前后徑<4 cm者為少量積液;中量積液為4 cm以上,液體前后徑>8 cm者為大量積液。本組病例采用中心靜脈導(dǎo)管裝置,(內(nèi)有深靜脈穿刺針、金屬導(dǎo)絲、硅膠管、皮膚擴(kuò)張器、肝素帽)縫合包、滅菌手套、3M敷貼、一次性引流袋、治療盤一套(內(nèi)有5%的PVP碘,75%的乙醇,棉簽和膠布),并備阿托品、腎上腺素、利多卡因各一支,5 ml無菌注射器一支,床邊備氧氣。

1.2 操作方法 患者取坐位,經(jīng)B超定位選擇穿刺點(diǎn),多選腋中線至腋后線為穿刺點(diǎn),按常規(guī)穿刺方法,患者取坐位或半臥位,操作者帶無菌手套,常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉并試穿抽出胸水,左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持套管針沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣垂直刺入胸腔,拔出針芯、送入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管進(jìn)入胸腔12~15 cm左右,拔出導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管,導(dǎo)管末端接一次性引流袋引流。初次引流時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制引流速度,每引出500~800 ml,閉管2 h,首日引流不超過1000 ml,記錄每日引流量。在引流的同時(shí)要注意胸水的顏色及患者的反應(yīng)。

1.3 化療方法 當(dāng)引流量<100 ml/d 并經(jīng)胸透證實(shí)胸水已基本引凈即可行胸腔內(nèi)化療。化療前半小時(shí)給予格拉司瓊3 mg 鎮(zhèn)吐,將順鉑(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司)40~60 mg 加0.9%氯化鈉注射鈉60 ml 稀釋后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入胸腔,順鉑≥50 mg時(shí),全身水化。囑患者每15 min變換1次體位,以利藥物與胸膜廣泛接觸,增加療效。閉管24 h 后繼續(xù)引流。間隔5~7 d 再注射1次,同時(shí)監(jiān)測血象及肝、腎功能。3周后復(fù)查B超進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 注意事項(xiàng)

1.4.1 穿刺前應(yīng)與患者進(jìn)行詳細(xì)交談,講明放置胸腔留置導(dǎo)管引流的目的、必要性及操作過程中如何配合等,以消除患者的緊張恐懼心理。并做好家屬工作,共同配合給予患者心理支持。

1.4.2 在B超定位明確穿刺點(diǎn)后,協(xié)助患者取坐位或半臥位,充分暴露穿刺部位;指導(dǎo)患者盡量避免深呼吸及咳嗽,注意觀察患者面色、脈搏及有無胸痛、呼吸困難、暈厥、四肢冰冷等不良反應(yīng);嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,置管成功后,見抽出胸水,即將導(dǎo)管緊密連接引流袋。用敷貼覆蓋穿刺口,以固定導(dǎo)管防止脫落。

1.4.3 術(shù)后囑患者平臥位或半臥位休息,注意觀察患者的脈搏、呼吸及一般情況,必要時(shí)可給低流量吸氧。置管后可帶管活動(dòng),不受限制,但要注意保護(hù),防止脫落,指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位,以利于胸水充分引流,促使肺部早日復(fù)張。

1.4.4 注意觀察引流液的性狀、顏色,準(zhǔn)確記錄24 h引流量;嚴(yán)格控制引流速度,過多過快都會(huì)使胸腔內(nèi)壓力驟降,發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭[3]。引流過程中如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、四肢冰冷、血壓下降等不適,應(yīng)立即夾管停止引流,并取平臥位,待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再繼續(xù)引流。注意保持引流管的通暢,防止滑脫、扭曲、折疊。下床活動(dòng)時(shí)引流袋不可高于穿刺口,也可夾閉導(dǎo)管,防止引流袋內(nèi)引流液倒流入胸腔,引起逆行感染。由于胸水中有大量纖維沉淀物,引流過程中常常阻塞管腔,最好每天沖洗一次,如導(dǎo)管堵塞,可用生理鹽水10~20 ml沖管,也可用少量肝素鹽水(25 U/ml)沖管。

1.4.5 在胸水引流量<50 ml/d時(shí),可經(jīng)深靜脈導(dǎo)管給予抗癌藥物順鉑,腔內(nèi)給藥后夾管,管外口用肝素帽封閉,并將深靜脈導(dǎo)管用膠布固定于胸壁。囑患者盡量改變體位,使藥物和胸膜廣泛接觸,6 h后開放引流,要注意觀察藥物反應(yīng),監(jiān)測血常規(guī),酌情給予水化、利尿、止嘔等治療。

1.4.6 患者經(jīng)引流用藥后,胸痛、胸悶、氣促癥狀減輕或消除,24 h無胸腔積液流出,B超證實(shí)無胸水后可拔管。

1.4.7 營養(yǎng)支持 惡性腫瘤晚期患者多伴有消瘦,營養(yǎng)不良,因此營養(yǎng)支持尤為重要。要指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量及富含維生素的食物,必要時(shí)適當(dāng)給予靜脈營養(yǎng),提高生存質(zhì)量。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解(CR):胸水完全消失、癥狀緩解,持續(xù)1個(gè)月以上;部分緩解(PR):癥狀明顯緩解,胸水減少50%以上并維持1個(gè)月以上;無效(NC):胸水未得到控制。總有效率為CR率+PR率。

2 結(jié)果

完全緩解(CR)5例,部分緩解(PR)11例,(NC)4例。總有效率(CR+PR)80.00%。結(jié)論:置管引流后胸腔內(nèi)注入順鉑控制惡性胸腔積液療效好,不良反應(yīng)小,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

3 討論

在晚期惡性腫瘤,特別是肺癌,胸腔積液是一種很常見的并發(fā)癥,胸水增長迅速,大量胸水可引起壓迫性肺不張和限制性通氣功能障礙、縱隔移位和回心血量減少,危及患者生命。因此積極治療肺癌惡性胸腔積液可改善患者的生活質(zhì)量,使得很多患者能夠有機(jī)會(huì)接受后續(xù)的放療以及全身化療,治療的成功主要取決于對(duì)胸腔積液的引流徹底,藥物產(chǎn)生化學(xué)性炎癥促使兩層胸膜間皮纖維化粘連而閉塞胸膜腔[4]。如果采用常規(guī)胸穿的方法,需反復(fù)多次抽液,增加患者痛苦,而且容易出現(xiàn)氣胸、肺水腫、胸腔內(nèi)感染、針道種植等不良反應(yīng)。細(xì)管引流胸腔灌注化療治療惡性腫瘤所致胸腔積液有較好療效[5]。在治療原發(fā)腫瘤的前提下,筆者通過胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管治療肺癌惡性胸腔積液,操作簡單、引流效果較好。既可起到緩解胸水壓迫癥狀,又可定期注入藥物,達(dá)到控制胸水的目的。藥物順鉑屬細(xì)胞毒性藥物,進(jìn)入胸腔后絕大部分停流于胸腔而發(fā)揮治療作用,僅極少部分進(jìn)入體循環(huán),因而對(duì)全身影響不大。導(dǎo)管便于攜帶,不影響患者活動(dòng)和休息。中心靜脈導(dǎo)管柔軟而光滑,具有良好的支撐度,管徑小,不需皮膚切開,刺激小,留置期間使用透明敷貼固定導(dǎo)管,不需皮膚縫合,創(chuàng)傷小,護(hù)理方便,患者易于接受。因此,中心靜脈導(dǎo)管閉式引流并順鉑行腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液是一種安全、方便、有效的方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1999:1433.

[2] 儲(chǔ)大同.當(dāng)代腫瘤內(nèi)科治療方案評(píng)價(jià).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:331.

[3] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:109.

[4] 趙國原,袁開花,楊建華,等.Seldinger導(dǎo)管法治療惡性胸水臨床觀察.臨床薈萃,2006,2:116.

[5] 羅政軍,王洪,賴寒,等.胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的臨床觀察.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2006,11(3):1289.