“一體化”醫囑處理流程在ICU的應用研究

魯桂芳,陳 丹

醫囑是醫生根據病人病情制訂的診療計劃,是護理人員對病人進行治療和護理的依據。護理人員準確無誤地執行醫囑,對病人的預后、確保病人的安全、減少疾病帶來的痛苦都有著非常重要的意義。“一體化體系”又稱為整合性體系,是指將2個或3個體系在統一的構架下運行的模式體系[1]。“一體化”醫囑處理流程是指將流程整合化,建立以主班護士、責任護士和長期醫囑單為一體的醫囑處理流程,即責任護士核對醫囑和床旁使用打印的長期醫囑單。我院是所集醫療急救、科研教學、預防保健等功能于一體的綜合性、國家級三級甲等醫院 。醫院編制床位719張,ICU病床12張。ICU主要收治對象包括:大手術后的病人,須進行呼吸管理的病人,心功能不全、急性心肌梗死、已有或可能發生嚴重心律失常者、各類休克、急性腎衰竭、急性藥物中毒、器官移植的病人,心肺復蘇后的處理、昏迷、嚴重外傷等[2]。通過分析我科護理人員在以往執行醫囑的過程中出現的不安全因素2010年2月1日始實施“一體化”醫囑處理流程,效果滿意。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院ICU醫生10人,護理人員30人(均為女性)。護理人員職稱:護士 18人,護師 9人,主管護師 3人;學歷:大專6人 ,本科23人,碩士1人 ;ICU護齡:<1年5人,1年～2年8人,3年～5年8人,6年～10年7人,>10年2人。月均病床使用率94.87%。醫生未變動,護理人員只有護士3人進行調科輪轉,且這3人不參加責任護士執行醫囑行為。2009年11月1日—2010年1月31日采用傳統方法處理醫囑195例次,為改進前;2010年2月 1日—2010年 4月30日實施“一體化”醫囑處理流程處理醫囑370例次,為改進后。改時前后在醫生、護理人員情況、病種和病床使用率等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改進前醫囑處理流程 ①每天上午醫生查房后,在計算機中輸入醫囑。主班護士處理醫囑后打印輸液卡,并將長期醫囑上除輸液外的其他醫囑內容轉抄于長期治療單上,且對于時間治療和護理安排具體時間,07:00～18:00用藍色筆,18:00～次日08:00用紅色筆。②由主班護士與治療班護士核對醫囑,主班查看計算機醫囑,治療班護士查看輸液卡和長期治療單,雙方核對無誤后在輸液卡上雙簽名。③治療班護士再將輸液卡副聯交于責任護士并向責任護士轉達醫囑信息,輸液卡正聯由治療班護士擺藥。④每天12:00主班護士處理完全部病人醫囑后,責任護士將長期治療單上自己分管病人的醫囑內容手工轉抄于床尾治療本上(每例病人的床尾柜上均有該病人的治療本),轉抄的內容須與另一責任護士核對無誤并雙簽名,然后和護理記錄單一起置于各病人的床尾柜上。⑤責任護士隨時查看并記錄該記錄本,責任護士執行完治療后在該項目相應的時間上畫“√”,無“√”則視為未執行。

1.2.2 改進后醫囑處理流程 與改進前醫囑處理流程的區別在于:①主班護士處理醫囑后將病人的長期醫囑單打印出來,并核對其中的時間治療、護理安排具體時間。②由主班護士和責任護士核對醫囑,主班護士查看計算機醫囑,責任護士查看打印的長期醫囑單和輸液卡,雙方核對無誤后在長期醫囑單和輸液卡上均簽名。③責任護士將輸液卡正聯交于治療班護士擺藥,長期醫囑單置于相應病人的床尾柜上。次日執行醫囑時由責任護士將前1 d的長期醫囑單交于主班護士,主班護士檢查核對無誤后統一存放。

1.2.3 效果評價方法

1.2.3.1 護理人員執行醫囑差錯情況分類(見表1)

1.2.3.2 醫生與護理人員滿意度 采用我院自制的滿意度調查表,分別讓醫生和護士對醫囑處理流程進行滿意度問卷調查。滿意度調查表分為醫生組和護理人員組,內容有差異,即醫生評價護理人員執行醫囑滿意度情況,護理人員對醫囑處理流程自己評價。醫生組于每周三晨會全部醫生在場時發放,每位醫生每周發放調查表 1份,共27周,醫生10人總計發放調查表270份,回收267份;其中改進前14周,發放調查表140份,回收139份,改進后13周,發放調查表130份,回收128份。護理人員組在每周三下午周例會時(全科護士在場)發放,每位護士每周發放調查表1份,共27周,護理人員30人總計發放調查表810份,回收806份;其中改進前發放調查表420份,回收 418份,改進后發放調查表390份,回收388份。

表1 護理人員執行醫囑差錯情況分類

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件處理,行χ2檢驗。

2 結果

2.1 改進前后護理人員執行醫囑差錯比較(見表2)

表2 改進前后護理人員執行醫囑差錯比較 例次(%)

2.2 執行兩組醫囑處理流程時醫生和護士滿意度比較(見表3)

表3 執行醫囑處理流程時醫生和護士滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 降低執行醫囑的差錯率,預防和減少護理差錯,保證護理安全 改進后執行醫囑方面差錯發生率為0.54%,明顯低于改時前4.10%。改進后的醫囑處理流程強調責任護士與主班護士核對醫囑,責任護士對自己分管病人的醫囑內容能夠做到心中有數,而改進后中需治療護士向責任護士轉達醫囑信息,這樣就存在轉達信息錯誤的隱患。打印的床旁長期醫囑單與原始醫囑一致,直接體現醫生所下達的醫囑內容,不需要改進前責任護士手工轉抄部分醫囑內容。打印的醫囑單字體清晰,規范整潔,手工轉抄時容易寫錯,且個別護理人員的字跡潦草,使他人無法辨認。目前在護理人員缺編的情況下,護士工作繁忙,勞動強度大,當責任護士有時間手工轉抄長期治療單時往往已到14:00,這樣就存在延遲或漏執行醫囑的行為。如09:00醫囑為:“鼻飼清水200 mL 2 h 1次”,到14:00責任護士轉抄治療單時才發現09:00～14:00有2次鼻飼清水未執行。對于護理管理者,打印的床旁長期醫囑單可方便檢查該病人的治療、護理措施是否合理、到位,有利于質量控制與評判[3]。

3.2 簡化醫囑處理流程,節約護理人員時間,提高工作效率改進后中不需要治療護士向責任護士轉達醫囑信息,簡化了醫囑處理流程;主班護士在處理完醫囑后立即打印長期醫囑單幾乎不需費時,而改進前責任護士每天手工轉抄并核對長期治療單上分管病人的醫囑內容約耗時0.3 h,節約了責任護士的時間,使她們能夠把更多的精力投入到治療和護理上,真正做到把時間還給病人。

3.3 提高醫護滿意度 從表3中可看出,改進后醫生滿意度96.88%,護士滿意度98.45%,明顯高于改進前79.14%及88.52%。長期醫囑單的床旁使用及時、準確、方便、規范,避免了醫生對護理人員產生不信任或懷疑態度,增強了護理人員對醫囑執行行為的信心,提高了醫生對護理工作的可信度,減少了護患糾紛的發生。

3.4 強化了責任護士的角色功能 通過實施“一體化”醫囑處理流程,責任護士參與核對醫囑,并使用打印的床旁長期醫囑單。交接班時護理人員站在病人床尾,通過一起查閱長期醫囑單和護理記錄單,可以對病人當天的治療用藥情況、何時接受了何種護理、其效果如何、有何種病情變化有一個全面準確清楚的了解,對病人一天的所有治療一目了然,心中有數,同時也能掌握病人本班護理的重點和方向,了解醫囑的執行情況等[4]。此外我科還要求責任護士在長期醫囑單上注明醫生對該病人血壓、血糖值的維持水平,這些都為醫護人員查房和交接班提供了方便[4],也強化了責任護士的角色功能。

3.5 適應整體護理的需求 整體護理要求護士以病人為中心,以護理程序為工作方法[5],系統解決病人健康問題,為病人提供高品質的護理服務。“一體化”醫囑處理流程強調了以病人為中心,以醫囑為依據,以責任護士為主體。對于每個病人的重點交班項目、內容及異常檢查結果、需要下一班執行的臨時醫囑等均寫于長期醫囑單上空格部分,起到了書面交接班和指導年輕護士工作的作用。

[1]Zfj3000.一體化管理體系的簡介[EB/O L].[2009-11-19].http://wiki.mbalib.com/wiki/%E4%B8%80%E4%BD%93%E5%8C%96%E7%AE%A1%E7%90%86%E4%BD%93%E7%B3%BB.

[2]汪承滋,劉治晏,敖薪,等.實用重癥監護學[M].北京:人民衛生出版社,1998:7.

[3]張莉.同時書寫長期醫囑執行單與護理記錄的體會[J].中華護理雜志,2006,41(7):633-634.

[4]謝海英,李妮,閻成美,等.長期護理醫囑執行單直接打印與床旁應用的效果[J].解放軍護理雜志,2008,25(4B):65.

[5]李軍.護士角色轉變對提高整體護理質量的重要性[J].實用醫技雜志,2007,6(6):759.