8例頭孢菌素過敏反應醫療糾紛皮試問題標準探討

賈西偉

筆者總結了南陽市2002年至2010年，接觸的8例因使用頭孢菌素藥品發生過敏反應，要求進行醫療事故技術鑒定的臨床病例資料。結合病歷和文獻資料，研討頭孢菌菌素皮試標準問題。

1 病例資料

(見表1)

表1 8例頭孢菌素過敏反應病例統計表

2 討論

2.1頭孢菌素類藥物是否應做皮試 頭孢菌素類藥物臨床應用較多，靜脈滴注和口服頭孢菌素均可發生過敏反應，大多以皮膚藥疹為多，嚴重的還可發生過敏性休克和喉頭水腫，有的發生窒息死亡。關于頭孢菌素類藥物應用前是否進行皮膚過敏試驗，很長時間以來臨床工作中存在爭議。有臨床資料統計表明，頭孢菌素類藥物過敏反應發生率較低，發生率約為1.2% ～3.3%，同大環內酯類過敏反應發生率0.4% ～1.2%、喹諾酮類過敏反應發生率1.0% ～2.2%相比，差異無統計學意義，可視為比較安全的藥物，可以不進行皮試。但對于青霉素過敏者使用頭孢菌素時要慎用甚至禁用。《中國藥典》(2005版)、全國統編教材《藥理學》、《臨床藥理學》無明確規定頭孢菌素必須進行皮膚過敏試驗，只規定使用藥物前須詳細詢問患者是否有過敏史，有過敏史的慎用或不用。《新編藥物學》(第16版)對頭孢菌素類藥物是否進行皮試未做常規性規定，但指出產品說明書有具體規定用前必須進行皮膚過敏試驗的應按說明書進行，建議皮試液參考濃度300 μg/ml;李家泰主編的《臨床藥理學》中建議皮試液濃度為500 μg/ml;陳孝治主編的《藥物手冊》中建議皮試液濃度為500 μg/ml。大多數研究認為，在使用頭孢菌素藥物前應使用擬用藥物稀釋液做皮試，而不能用青霉素G及頭孢唑啉皮試液進行代替，此觀點已被臨床大多數人接受。筆者認為，臨床醫務人員應該嚴格掌握頭孢菌素類臨床適應證，用藥前應該詢問患者是否有過敏史，有過敏體質者應該慎用，有青霉素過敏史者應該避免使用，有頭孢菌素類抗生素過敏史者應該禁用，并在臨床用藥過程中注意加強監護。關于頭孢菌素是否皮試問題的判斷依據仍然是國家藥典委員會出版的《臨床用藥須知》、《藥品說明書》。《臨床用藥須知》是國家法定強制標準，《藥品說明書》是根據《臨床用藥須知》制定的詳細說明，都應遵守，不應違反。除說明書要求外，頭孢菌素類藥物用藥前皮試不必列為常規。皮試液應配制成濃度為500 μg/ml的稀釋液進行皮試，還應新鮮配制。皮試方法和結果判斷可參照青霉素的判斷標準。

2.2頭孢菌素類藥物的致敏原 過敏反應的發生要具備兩個基本條件，一是過敏體質，二是過敏原的侵入，兩個條件缺一不可。許多藥學研究認為：頭孢菌素類藥物本身無免疫原性，不能引起過敏反應，頭孢菌素生產過程中產生的高分子聚合物雜質及蛋白質才是主要的過敏原。有較多臨床資料表明，一些患者對青霉素經皮試不過敏，而使用頭孢菌素類藥物而發生過敏發硬;有的患者對一種頭孢菌素不發生過敏反應，換用另一種頭孢菌素藥物而發生過敏反應。因此認為，不同品種、不同規格、不同廠家、不同批號的頭孢菌素類藥物發生過敏的程度也可能不一樣。故認為如患者確系過敏體質者，用藥前宜做頭孢菌素皮試。由于不同藥物其致敏原各不相同，皮試液應采用新鮮配制的擬用藥物，而不應采用青霉素或其他頭孢菌素類代替。

2.3頭孢菌素類做皮試的價值 臨床許多研究認為，使用頭孢類做皮試的價值還須在臨床實踐中有待大批量、大范圍的樣本數據進行進一步證明，認為導致藥物發生過敏反應不僅僅是藥物本身的問題，即使皮膚過敏試驗陰性也不能確保不發生過敏反應。造成過敏反應還與患者個體差異、生產工藝、藥品質量有關。頭孢類的過敏反應大多數比較輕微，主要表現為皮膚藥疹、皮疹、瘙癢、紅斑等，但不能免除皮試，進行皮試結果陰性，在使用過程中也要嚴防發生過敏性休克。一旦對過敏性休克搶救不力，會發生嚴重的后果。注射給藥本身就存在一定的風險，在使用其他類型藥物時同樣應具有一定的警惕性。故認為，皮試陰性者也需嚴密進行監測，注意做好藥物過敏的搶救準備。

2.4目前，有報道青霉素與頭孢菌素交叉過敏反應發生率約20%左右，認為對青霉素過敏患者需要使用頭孢菌素時應該區別對待：對青霉素發生過敏性休克者應該禁用;對青霉素速發過敏反應者應該避免使用;對青霉素晚發及遲發過敏反應者可謹慎應用。對過敏反應危險因素較高的患者，使用頭孢菌素治療時，應在有條件進行過敏性休克搶救條件的醫療場所使用。在使用中，先用該頭孢菌素進行過敏試驗，不宜采用靜脈推注，首次給藥初始階段宜緩慢滴入，觀察確無嚴重過敏反應再繼續給藥，以盡可能減少過敏反應的危害。

［1]國家藥典委員會.臨床用藥須知.北京：人民衛生出版社，2005：462-474．

［2]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S]，2004．

［3]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2006，44(23)：1594-1596．

［4]張利涓.頭孢菌素過敏試驗的現狀分析.中國當代醫藥，2008，15(24)：123．

［5]李樹娟.頭孢噻肟鈉致過敏性休克1例的護理體會.中國醫學創新，2009，6：35．