無X線透視下支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷作用研究

阮利云

[摘要] 目的 探討無X線透視下支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷作用。 方法 選擇2011年1～12月期間在我院病房和門診就診的50例常規支氣管鏡檢查未發現腔內病變的周圍型病變患者，在無X線透視下按胸部CT影像學解剖定位，經電子支氣管鏡對肺部周圍性病變進行肺活檢術（TBLB）。 結果 經支氣管鏡肺活檢診斷確診15例，其陽性率為30%（15/50）。根據CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，與支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。男性患者TBLB陽性率明顯高于女性，病理類型中腺癌8例，鱗癌4例，大細胞癌2例，小細胞癌1例，腺癌的陽性率明顯高于鱗癌組（P<0.05）。且靠近肺內帶和肺門達12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌患者操作方便安全，可多次施行，治療效果較理想，是唯一能獲得診斷和正確定位的可靠檢查方法，可提高對周圍型肺癌的診斷率。

[關鍵詞] 無X線透視；周圍型肺癌；經支氣管鏡肺活檢；診斷

[中圖分類號] R560.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0056-02

周圍型肺癌不能以臨床表現、X線和常規實驗室檢查作出診斷。且經胸壁肺活檢、開胸肺活檢創傷性較大，并發癥多。近年來X線電視透視下經纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）已經廣泛應用于臨床，但由于周圍型肺癌支氣管鏡下多不能直接窺見病灶或僅能見到某些間接征象，但經支氣管鏡肺活檢術（TBLB）則明顯提高了診斷率，為周圍性肺癌的診斷提供了重要方法[1]。本研究旨在探討經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷作用，2011年1～12月，我院對疑似周圍型肺癌50例患者通過胸部CT影像學定位與術前活檢靶位確定，準確對病灶進行定位，經纖維支氣管鏡（纖支鏡）下進行肺活檢（TBLB），現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月1日～12月31日我院收治的全部病例經胸部CT影像學檢查提示段支氣管以下存在病灶，非侵入性檢查不能確診，常規支氣管鏡檢查直視下無明確異常發現，且纖支鏡檢查時未發現支氣管亞段近端腔內病變者50例，年齡26～80歲，平均年齡56歲，主要臨床表現為咳嗽、干咳無痰、咯血絲痰，胸痛，呼吸困難等。50例患者中表現咳嗽35例，發熱12例，痰中帶血11例，呼吸困難9例，胸痛6例，肺部啰音7例，杵狀指8例，胸部CT發現病灶但無自覺癥狀4例。

1.2 檢查方法

術前常規行出、凝血時間測定，心肺功能檢查，胸部CT影像學定位與術前活檢靶位確定，術前做到準確定位。

經鼻途徑將支氣管鏡的前端部插到相對應的支氣管亞段管口，通過支氣管鏡的工作孔道，若病灶呈結節、腫塊，將活檢鉗送至相應段以下支氣管并緩慢推進，遇至阻力則稍后退，然后張開活檢鉗伸進0.5 cm左右進行鉗夾，若病灶屬彌漫性病變則將活檢鉗送至相應段以下支氣管并緩慢推進，直至遇到阻力或患者有輕微痛感時停止推進，并將活檢鉗后退1～2 cm，囑患者深吸氣，術者在患者深吸氣末囑助手將活檢鉗打開，并向前推進至遇到阻力時（一般約推進1 cm），于患者深呼氣末夾閉活檢鉗，鉗取活檢肺組織4～6塊。活檢后局部出血較多者予1∶20000腎上腺素腔內注射止血。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗進行比較，檢驗水準取P < 0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

50例經臨床表現胸部CT影像學檢查提示段支氣管以下存在病灶，非侵入性檢查不能確診疑似周圍型肺癌，且纖支鏡檢查時未發現支氣管亞段近端腔內病變者，經支氣管鏡肺活檢診斷確診15例，其陽性率為30%（15/50）。35例周圍型肺部病變的病例中確診肺結核7例，煙曲霉2例，肺癌15例，其中腺癌8例，鱗癌4例，大細胞癌2例，小細胞癌1例，另有11例患者未獲得明確組織學診斷。15例單側或兩肺彌漫性肺部病變的病例中確診肺結核1例，肺泡細胞癌1例，肺泡蛋白沉積癥（PAP）2例，同時做灌洗液PAS染色均呈陽性反應，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）1例，隱源性機化性肺炎（COP）1例，另有9例患者未獲得明確組織學診斷。

根據CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，其支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）見表1。且隨著病灶的擴大，其診斷陽性率逐漸提高。診斷陽性率與病灶大小有明顯相關性，病灶<2 cm，正確的診斷率為11%～28%，而當病灶>2 cm時，正確的診斷率為42%～76%。

隨著活檢次數增加到6次時，診斷陽性率仍有提高，提示支氣管鏡的及時復查可明顯提高診斷率。經支氣管鏡肺活檢診斷確診15例周圍型肺癌中，其中男性患者10例（66.7%），女性患5例（33.3%），男性患者的陽性率明顯高于女性，差異有統計學意義（P < 0.05）。經TBLB確診的15例周圍型肺癌中，腺癌8例，鱗癌4例，其他類型3例，腺癌的陽性率明顯高于鱗癌組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。且靠近肺內帶和肺門達12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統計學意義（χ2=9.235，P < 0.05），見表3。

3 討論

支氣管鏡檢查是肺癌的常用診斷手段，但對病變超出支氣管鏡可視范圍的病變常無能為力。盡管在CT引導下可以做肺穿刺活檢，但有取材較少、不能多次穿刺、易發生氣胸等缺點。開胸肺活檢雖能獲得滿意的組織標本，但畢竟是創傷性檢查，患者不易接受。而支氣管肺活檢創傷小，可以多次活檢獲得多塊組織，實用性很強，采用經支氣管鏡肺活檢可大大提高支氣管鏡的診斷陽性率[2]。有文獻報道[3]，TBLB診斷陽性率與病灶的大小、部位、性質及術前病變部位的準確定位有關。病變直徑>2 cm的診斷率顯著高于直徑<2 cm者。本組資料顯示，根據CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，其支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。且隨著病灶的擴大，其診斷陽性率逐漸提高。與唐文輝等[4]報道的觀點基本一致。且本組資料顯示，經TBLB確診的15例周圍型肺癌中，靠近肺內帶和肺門達12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統計學意義（P < 0.05）。因此，對于病灶位于近肺門肺野中內帶，病灶處于肩胛骨中間區，病灶側合并大量胸腔積液，其他穿刺部位不佳或有風險者，應首選TBLB。TBLB最常見的并發癥是咯血和氣胸。本文中1例患者活檢中出血較多，于支氣管鏡滴入1∶20000腎上腺素5～10 mL和凝血酶400 U后止血，術后3 d內有血痰，未出現術后大咯血病例。因此，應嚴格掌握適應證，做好充分的準備工作和安全防范措施，則常見并發癥的發生也可以進一步的降低。操作中應注意術前要根據胸部CT影像學檢查確定病灶所在葉、段位置。且術者要非常熟悉纖支鏡下支氣管開口的定位及走向。術前應常規檢查心電圖及血常規，住院患者最好在檢查前查凝血功能[5]。但經支氣管鏡肺活檢也有一定的盲目性，無法確定活檢鉗是在病灶的中心、外周、或壞死組織部位，影響經纖維支氣管鏡肺活檢陽性率因素：如病變范圍較小，活檢鉗難準確鉗取病變標本；病變位于肺尖，縱隔支氣管亞段及下葉后基底段，亞段與亞段支氣管夾角較大活檢鉗較難進入等。因此，對于6級支氣管以下遠端的外周病灶，亞段以下是常規支氣管鏡檢查的盲區，故對亞段支氣管管口的仔細辨認，是外周病灶經支氣管肺活檢的成功關鍵。本研究根據胸部CT影像學表現對病灶進行集體閱片定位避免偏差，然后對照支氣管樹5葉18段走向的解剖學特點確定活檢的靶位，通過活檢鉗伸展到遠端支氣管對病灶進行活檢，同時可結合刷片檢查進一步提高周圍型肺癌的確診率，大大增加了纖維支氣管鏡活檢的成功率[6]。

綜上，經支氣管鏡肺活檢是對周圍型肺癌患者診斷的方法的一大進展，操作方便安全，可多次施行，治療效果較理想。無X線透視下經支氣管鏡肺活檢是其唯一能獲得診斷和正確定位的可靠檢查方法， 可達到早期診斷的目的，提高對周圍型肺癌的診斷率，有助于了解腫瘤浸潤范圍，從而為胸外科手術方案的選擇提供有力的指導依據[7]。

[參考文獻]

[1]高德偉. 纖維支氣管鏡在周圍性肺癌的診斷價值[M]. //劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學. 北京：北京大學醫學出版社，2003：93-97.

[2]洪新，畢玉田，崔社懷，等. 經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 重慶醫學，2005，34（9）：1391-1392.

[3]袁雨生. CT引導下經皮肺穿刺活檢術43例觀察[J]. 中外醫學研究，2012，10（17）：79.

[4]唐文輝，李建國，張煒. 經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 中國肺癌雜志，2009，12（3）：236-237.

[5]張偉. 經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 中華中西醫學雜志，2007，5（12）：60-61.

[6]張偉. 經支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 中國社區醫師，2011，8（2）：98-101.

[7]曹銳彬，何麗華. 經電子支氣管鏡肺活檢對周圍型肺癌的診斷價值[J]. 疑難病雜志，2005，4（4）：210-212.

（收稿日期：2012-07-22）