橋本腦病1例

王利軍 王建平 蔣超 王穎穎 陳寧寧 吳川杰

[摘要] 報道橋本腦病1例，本例患者臨床表現比較典型，診斷明確，抗癲癇藥物治療無效，經糖皮質激素治療后痊愈。目前認為橋本腦病發病率高，臨床診斷率卻較低，本文通過分析橋本腦病的病因、發病機制、臨床特點、特異的實驗室和影像學檢查、目前診斷標準、治療及預后的情況，提高廣大臨床醫師對橋本腦病的認識，在碰見具有相似臨床表現的疾病時，能夠全面分析病情，完善相關特異的檢查，爭取早期診斷，避免誤診，及時治療，改善患者預后。

[關鍵詞] 橋本腦病 ；抗甲狀腺抗體；自身免疫；診斷；治療

[中圖分類號] R747.9[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0117-01

橋本腦病（Hashimoto s encephalopathy，HE）是橋本甲狀腺炎的一種少見的腦部并發癥，又稱自身免疫性甲狀腺炎相關的糖皮質激素敏感性腦病。目前有關HE病例報道不多，臨床上易誤診。本文現將我科收治的1例HE患者報道如下。

1臨床資料

患者54歲，女性，主因“發作性意識喪失、肢體抽搐4個月余”于2011年3月2日入院。患者4個月前勞累后突發意識喪失，肢體抽搐，雙眼上翻，牙關緊閉，持續1～2 min，意識逐漸恢復，伴記憶喪失，無大小便失禁，無惡心、嘔吐，未診治，后上述癥狀間斷再發，且多于睡眠中發作，伴驚恐狀，每次均持續2~5 min，至當地醫院門診給予抗癲癇治療，服用丙戊酸鈉片0.2 g/次，3次/d，其間曾自行增減藥量，并加用卡馬西平片0.1 g/次，3次/d，仍間斷發作，發作癥狀無明顯好轉，后間斷出現意識不清、胡言亂語、幻覺、發熱，體溫最高39.6℃，夜間睡眠差，遂入當地醫院治療，入院后給予鎮靜治療，仍間斷意識不清，胡言亂語，伴有幻覺，查頭顱MRI未見異常，腦電圖輕度異常，測抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）180，考慮橋本腦病，給予甲強龍500 mg沖擊治療4 d后改口服強的松60 mg維持，病情好轉出院，出院后意識喪失及肢體抽搐發作次數、持續時間、程度均較前明顯減輕，出院1個月后復查抗甲狀腺過氧化物酶抗體202.65（0.00~5.61）， 2011年1月6日復查TpoAb 184.51，1月21日復查TpoAb 29.22，并相應減少強的松用量。上述癥狀仍有發作，為求進一步明確診斷及治療，遂來我院，門診以“癲癇查因：橋本腦病？”收入院。查體：血壓120/70 mmHg，滿月臉，甲狀腺未觸及腫大，神志清，言語清，反應稍遲鈍，計算力差，雙眼球向各方向活動自如，無眼震及復視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，四肢肌力V級；雙手指鼻試驗及雙側跟-膝-脛試驗穩、準，閉目難立征陰性，雙側巴征陰性，四肢腱反射減弱。雙側深、淺感覺正常，復合感覺無明顯異常。頸軟，無抵抗，克氏征陰性，布氏征陰性。查TSH（超敏促甲狀腺激素）8.18 μIU/mL[（0.35~4.94） μIU/mL]，TpoAb 10.16，總膽紅素3.4 μmol/L，C反應蛋白21.9 mg/L，腰穿腦脊液檢查：蛋白40.3 mg/dL，葡萄糖4.7 mmol/L，腺苷脫氨酶0.9 U/L，氯化物110 mmol/L，未查到隱球菌及抗酸桿菌。余血尿常規、肝功、腎功、電解質、血脂、血糖、感染、血沉、抗“O”、甲狀腺功能、性腺6項、腫瘤12項、免疫球蛋白、凝血指標未見異常。腦電圖：清醒期、睡眠期可見高幅尖棘波、尖慢棘慢綜合波長程發放；結論：重度彌漫性異常。彩超：左側頸總動脈軟斑形成，雙側甲狀腺未見異常，三尖瓣返流（輕度）。頭顱MRI平掃增強+MRA+DWI+MRV：未見明顯異常。心電圖正常。診斷：橋本氏腦病，繼續給予強的松維持治療。2個月后上述癥狀未再發作，復查腦電圖基本正常。

2 討論

橋本腦病是一種急性或亞急性起病、可表現為癇性/卒中樣發作和精神異常等多種臨床癥狀，血中抗甲狀腺抗體增高，對糖皮質激素治療反應良好，病程呈復發/緩解或進展性，大多預后良好的疾病。1966年Brain首次報道了橋本腦病[1]，目前全世界報道不足200例，國內報道僅10余例。

普遍認為HE是一種因自身免疫反應累及中樞神經系統而產生的疾病，其發病機制尚不明確，以往認為可能與大腦血管炎癥有關，但近年來發現可能與抗神經元抗體有關。HE各年齡組均可發病，平均發病年齡47歲,女性患者接近85%。其臨床表現各異，大致為: ①急性、亞急性反復發作的卒中樣短暫性神經功能障礙，主要為意識、認知障礙，肢體癱瘓，失語，幻覺和癇性發作等；②隱襲，逐漸進展的癡呆、精神異常和昏迷；③其他：震顫、肌震攣、錐體外系癥狀以及小腦性共濟失調等。輔助檢查可見甲狀腺抗體增高，腦脊液、腦電圖、神經影像學等可有異常改變。在以往報道中, 通常患者的甲狀腺功能正常或僅有輕度甲狀腺功能減退，抗甲狀腺抗體以抗甲狀腺過氧化酶抗體（TpoAb）陽性居多（91.17%），其高值可由幾倍到幾百倍，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）亦增高（71%）；75%的患者腦脊液蛋白水平增高，近年來有學者發現HE患者腦脊液中出現抗α-烯醇化酶抗體，可能是HE一重要的特異性標志物[2]；90%以上的病例腦電圖異常,多表現為非特異性周期性慢波，可有癇性電活動，但常規抗癲癇治療后不緩解；神經影像學檢查：46%的患者頭顱 CT及MRI出現異常[3]，可見皮質或皮質下非特異性改變。目前HE診斷標準尚不確切，主要結合上述臨床癥狀、甲狀腺抗體測定、腦電圖及影像學等檢查確診。本病糖皮質激素治療有效，經糖皮質激素治療后，臨床癥狀在幾天或幾周內迅速好轉，但多數（55%）停用激素后又復發，再用激素癥狀又可緩解；亦可應用其他免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤等，還可應用免疫球蛋白、血漿置換療法[4]。絕大多數HE患者經治療后病情完全好轉,極少數HE患者死亡,死因不明。

本例患者為中年女性，臨床表現為反復發作的意識障礙、癇性發作及幻覺，抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高，腦電圖出現廣泛慢波，可見癲癇波，抗癲癇治療無效，糖皮質激素治療有效，診斷橋本氏腦病明確。目前認為橋本腦病發病率較高，但臨床診斷率較低，誤診率高。對于臨床上原因不明的意識障礙、認知障礙、肌陣攣、震顫、癲癇或癲癇狀態，腦電圖上呈彌漫性慢波為主時要想到HE的可能性，及時查抗甲狀腺抗體，尤其是TpoAb的檢查，以明確診斷，及早予以糖皮質激素等治療，改善預后。

[參考文獻]

[1]Brain L, Jellinek EH, Ball K. Hashimoto's disease and encephalopathy[J]. Lancet, 1966, 2(7462): 512-514.

[2]Fujii A, Yoneda M, Ito T, et al. Autoantibodies against the amino terminal of alpha-enolase are a useful diagnostic marker of Hashimoto's encephalopathy[J]. J Neuroimmunol, 2005, 162(1-2): 130-136.

[3]Rowland LP. Merritt's test book of neurology[M]. 10th ed. Balti-move: Williams& Wilkins A waverly Company, 2005: 1120-1126.

[4]Chaudhuri A, Behan PO. The clinical spectrum, diagnosis, pathogenesis and treatment of Hashimotos encephalopathy(recurrent acute disseminated encephalomyelitis)[J]. Curr Med Chem, 2003, 10(19): 1945-1953.

（收稿日期：2012-02-27）