跟師寸口脈診法心得與運(yùn)用

張 毅 劉清國(guó) 李 濤 陳 中 張 月 段嵩峰 王朝陽

(北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京，100029)

王朝陽副教授出身中醫(yī)世家，又得業(yè)內(nèi)外名師親傳，結(jié)合多年臨床、教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)，師古而不泥古，在精研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》精髓，廣泛涉獵各家醫(yī)書，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上取其精華，去其糟粕，開拓創(chuàng)新，形成了獨(dú)具特色的診療體系。臨床中，王教授認(rèn)為針?biāo)幎际侵委熂膊〉挠行侄危樉囊造钚耙婇L(zhǎng)，治療實(shí)證、急癥、痛癥可取得立竿見影的效果，但針灸有它的局限性，當(dāng)患者虛實(shí)夾雜甚至以正虛為主時(shí)，方藥的優(yōu)勢(shì)就體現(xiàn)出來了。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的身體狀況、疾病類型或針或藥或針?biāo)幉⒂茫豢捎兴珡U。王師常常強(qiáng)調(diào):中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，辨證論治重點(diǎn)在辨證，只有辨證準(zhǔn)確，才會(huì)有好的治療效果，而脈診是辯證的主要依據(jù)。筆者現(xiàn)拜于王師門下攻讀碩士研究生，在跟隨門診2年的時(shí)間里，學(xué)習(xí)了大量的中醫(yī)臨床知識(shí)，受益頗深，深刻體會(huì)到脈診在診療疾病過程中發(fā)揮的重要作用。

1 論脈的形成及功能意義

《靈樞·決氣篇》[1]曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”血液是由水谷在五臟的共同作用下化生而成的能夠濡養(yǎng)人體的精微物質(zhì)。“夫脈者，血之府也”[1]“人之所有者，血與氣耳”[1]有形之血必須依靠著無形之氣的溫煦、推動(dòng)作用才能正常運(yùn)行于血脈之中維持著人體的生命活動(dòng)。《四圣心源》[2]有云:“六腑化谷，津液布揚(yáng)，流溢經(jīng)絡(luò)，會(huì)于氣口，氣口成寸，以決死生。微妙在脈，不可不察。”

由此可見，寸口脈是全身臟腑氣血狀況的縮影。王師通過大量的臨床診察疾病，將寸口脈的功能和性質(zhì)總結(jié)歸納如下:脈是機(jī)體氣血在和不同性質(zhì)的病邪相互抗?fàn)幫讌f(xié)后產(chǎn)生的一種綜合狀況，脈是由正邪雙方性質(zhì)和位置兩個(gè)基本方面構(gòu)成，反映了正邪兩方面的狀態(tài)。性質(zhì)包括目前正氣的狀況(氣、血、陰、陽的虛實(shí))，邪氣的性質(zhì)(外感或內(nèi)生的六淫及病理性產(chǎn)物如毒、瘀、水飲、水氣、痰、宿食等);病變位置劃分的體系有:上下、內(nèi)外、表里系統(tǒng);經(jīng)絡(luò)臟腑系統(tǒng);衛(wèi)氣營(yíng)血系統(tǒng);三陰三陽系統(tǒng)等等。但總體來講，人體生理病理的核心是以陰陽氣多少命病命位。

2 論寸口脈體察法——三比法察脈

一般來說，左手脈為陰位主先天，脈氣從下而上，反映人體陰血由生而盛的情況，根在左尺，充在左關(guān)，華在左寸，候人體陰血之盛衰以及內(nèi)生陰寒或血熱郁阻之位;右手脈為陽位主后天，脈氣從上而下，反映人體陽氣由盛而潛藏的過程。華于右寸，升降樞機(jī)在右關(guān)，根于右尺，候人體陽氣的盛衰與氣機(jī)升降之郁阻之位。我們可以通過觸診患者雙手脈象并左右對(duì)比，確定病情屬陰屬陽。脈有一定的空間大小和層次，除要仔細(xì)體察脈體的寬度外，浮中沉要分寸關(guān)尺，寸關(guān)尺中又蘊(yùn)含浮中沉的區(qū)別。診脈時(shí)，浮中所取反映的往往是人體臟腑功能性的變化，沉取才是反映了器質(zhì)性的變化。

王師在診脈時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)者要遵照“三比法”的原則進(jìn)行綜合診脈才能獲得較細(xì)致的正邪雙方的信息。“三比法”具體是指:1)左右手的整體脈象對(duì)比;2)單手的寸關(guān)尺之間的對(duì)比;3)寸關(guān)尺同一部位的浮中沉對(duì)比。一般來說，通過對(duì)比左右手脈象的強(qiáng)弱可以對(duì)患者病情病性的陰陽特征以及病位有個(gè)整體的了解和判斷。必要時(shí)醫(yī)者可以面向患者，用雙手同時(shí)觸摸患者兩側(cè)寸口脈，這樣可以更好的比較出雙側(cè)脈的差異。單手的寸關(guān)尺之間的對(duì)比，根據(jù)左為陰血化生通道及右為陽氣順降通道的特性，在了解患者整體狀況后，進(jìn)一步對(duì)患者的氣血寒熱虛實(shí)、病邪的性質(zhì)、氣機(jī)升降出入阻塞的情況進(jìn)行精確判斷。寸關(guān)尺同一部位的浮中沉對(duì)比，根據(jù)浮脈一般主臟腑功能變化和病情在氣分，沉脈一般主臟腑器質(zhì)性病變及在營(yíng)血分的特征——判斷出疾病輕重緩急、病變時(shí)間長(zhǎng)短及預(yù)后情況。

在“三比法”的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)患者形體體質(zhì)與脈的對(duì)比進(jìn)行互參。虛人有虛脈，強(qiáng)人有實(shí)脈，這是常態(tài)。若其人病情極虛，但脈大，大則病進(jìn)，這是邪盛正虛，正氣無力抗邪的表現(xiàn)。此時(shí)的脈雖大，重按指下空虛，脈氣所發(fā)無根無胃。在這種情況下，經(jīng)一段時(shí)間的治療往往會(huì)轉(zhuǎn)為虛脈，這是因?yàn)樾皻庠谡_的辨證治療下漸漸退去，待脈完全呈現(xiàn)虛象時(shí)棄用攻邪藥改用補(bǔ)益藥即可。若患者身體盛壯脈體卻細(xì)小而短，即形勝于神。形為有形之體屬陰，脈候神屬陽，為功能體現(xiàn)。此為形神不符，且功能不足以維持形體的正常生命活動(dòng)，預(yù)后不好。

3 論弦脈及以弦脈為主的復(fù)合脈

在臨床跟師學(xué)習(xí)的過程中接觸了很多常見脈，一種脈既可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以和其它脈復(fù)合出現(xiàn)。根據(jù)上述脈診原則，依次介紹一下跟師過程中所遇到的弦脈、弦中細(xì)硬脈和陽微陰弦脈。

3.1 弦脈 古代文獻(xiàn)中有很多對(duì)弦脈的記載。《素問·玉機(jī)真藏論》[1]:“黃帝問曰:春脈如弦，何如而弦?岐伯對(duì)曰:春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，更弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦，反此者病。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[3]:“太陽病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸;脈緊者，必咽痛;脈弦者，必兩脅拘急。”

《素問·至真要大論》[1]云:“厥陰之至其脈弦。”由此可見，弦脈在病理狀態(tài)下多和肝、少陽、厥陰有關(guān)。“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”[4]，此處的弦脈與病理性產(chǎn)物水飲內(nèi)停有關(guān)。《金匱要略》[4]“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名曰革”，此處脈弦大主虛寒;“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，……少腹?jié)M，此為勞使之然”[4]。此處的脈虛沉弦主陰陽不足“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”[4]。此弦緊脈主實(shí)寒。《三因極一病證方論·七表病脈》[5]詳盡的描述了可能出現(xiàn)弦脈的疾病和病因:“弦為寒，為痛，為飲，為瘧，為水氣，為中虛，為厥逆，為拘急，為寒癖。弦緊為惡寒，為病瘤，為癖，為疲血。弦而鉤為脅下刺痛;弦長(zhǎng)為積，隨左右上下。”王師20余年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常見的腰腿疼病患者百分之八十以上辨證都屬于寒濕痹阻，脈診特點(diǎn)為關(guān)、尺脈中取沉取以弦脈為主或弦緊并見，病在左左弦，病在右右弦。此處的弦緊脈是寒濕痹阻于體內(nèi)的表現(xiàn)，由于寒性收引，收縮脈道，濕邪凝聚于脈道內(nèi)，氣血往來不流利，會(huì)使脈管拘攣而呈現(xiàn)出弦象，出現(xiàn)于關(guān)脈尺脈說明病變部位在腰腿為主的下焦。這一類的患者臨床上往往還會(huì)伴隨下寒上熱的癥狀，容易困惑醫(yī)生的診斷思路。具體表現(xiàn)為，在腰腿冷痛的同時(shí)伴有上半身多汗、血壓高、口腔潰瘍、咽痛等上熱癥狀。這是因?yàn)槿梭w氣機(jī)是不斷循環(huán)流動(dòng)，當(dāng)下焦有寒濕凝聚，阻礙氣機(jī)的流通，在上部的陽氣不得下降，郁于上焦化熱，就會(huì)出現(xiàn)一系列上焦熱證。臨床中，即使患者表現(xiàn)出一些上熱的癥狀，只要辨證病機(jī)確屬于寒濕痹阻，一定要以溫陽通經(jīng)祛寒濕為主，斷不可以清上焦的熱邪。往往在給予一定的溫陽散寒藥物治療后，不僅腰腿疼痛會(huì)有所好轉(zhuǎn)，上熱癥狀也會(huì)得到改善。原因在于熱性藥物溫化了下焦的陰寒之邪，氣機(jī)又得以流通，上焦郁熱自然下降而熱除。治療中還應(yīng)注意的一點(diǎn)，寒濕痹阻腰腿痛的患者在治療初期慎用補(bǔ)益藥，由于此時(shí)人體氣機(jī)上下交通不暢，此時(shí)使用補(bǔ)益藥非但無功，還會(huì)因?yàn)楹疂裰暗拇嬖诙箿責(zé)嶂幜τ糇栌谏辖梗霈F(xiàn)虛性的上火癥狀，即常見的“虛不受補(bǔ)”的情況，使病情更加復(fù)雜，纏綿難愈。治療一段時(shí)間后，患者脈中原有的弦緊象會(huì)逐漸柔和成為一種比較虛弱或呈滑象的脈，這是下焦的寒氣散去的表現(xiàn)，此時(shí)可停用熱性藥，改用補(bǔ)益藥以提升人體正氣。還有一種情況是弦象雖去但脈體仍然比較寬大，按之濡軟，這時(shí)在健脾滲濕的同時(shí)還應(yīng)加入一些甘淡滲濕而又不傷陰的藥物如車前子、滑石等，滲利身體內(nèi)的水濕，使脈體恢復(fù)正常。

3.2 弦中硬細(xì)脈 此種脈象主要見于癥積患者，且多見于女性。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》[4]:“諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。”《備急千金要方·卷二十八脈法》[6]云:“脈長(zhǎng)而弦，病在肝。……弦急，疝瘕，小腹痛，又為癖病。”《三因極一病證方論·七表病脈》[5]:“弦緊為惡寒，為疝瘕，為癖，為瘀血。”“弦中硬細(xì)”描述了一種醫(yī)者手下的感覺，書中少見此種說法，但與上述兩本著作中描述的“弦急”“弦緊”類似。脈診特點(diǎn)為:中取可得一弦脈，稍加指力下按認(rèn)真揣摩可觸及弦脈中有一脈體較初按之弦脈細(xì)且硬的脈，像刀刃一般，但彈性尚好。醫(yī)者的觸感仿佛一繃緊的細(xì)絲線置于塑料吸管中，較弦脈有明顯差異。弦中硬細(xì)脈現(xiàn)于左則癥積在左側(cè)，反之則在右側(cè)。現(xiàn)于關(guān)部則癥積在胸膈的位置，在女性可為乳腺類疾病如乳腺纖維瘤、乳腺增生或肝膽的腫瘤等;現(xiàn)于尺則在腹腔部，在女性可為生殖系統(tǒng)類疾病如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。此種脈象中的弦脈是氣滯血瘀的表現(xiàn)。氣滯則氣行不暢，無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行，血流減慢，瘀血漸生，瘀血阻壓脈道進(jìn)一步影響血液運(yùn)行和新血生成，血液運(yùn)行緩慢、血流減少則脈搏搏動(dòng)幅度降低，脈診時(shí)指下感覺脈管彈性降低;血液無法充盈脈道導(dǎo)致脈管收縮，指下感覺脈體變細(xì)。有形之瘀血停留于體內(nèi)則會(huì)出現(xiàn)癥積，瘀血的弦脈的脈體較氣滯更為不柔和，且有形之勢(shì)更為明顯和局限，不能被氣滯的弦脈所掩蓋，顯現(xiàn)在脈象中則表現(xiàn)為弦脈中另有一硬細(xì)脈。在臨床中患者若出現(xiàn)此種脈象，不可只當(dāng)做一般的弦脈單純使用疏肝理氣的方劑，還應(yīng)加入桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯類以活血化瘀，緩消癥積。

3.3 陽微陰弦脈 “陽微陰弦”的說法出自張仲景的《金匱要略》[4]:“夫脈當(dāng)取之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”現(xiàn)代臨床主要用于診斷胸痹心痛。歷代醫(yī)家對(duì)“陽微陰弦”脈診的認(rèn)識(shí)主要有2種[7]:1)以診脈部位分陰陽，關(guān)前寸部為陽，關(guān)后尺部為陰，寸脈主心肺，尺脈主腎、膀胱、命門。“陽微”是指寸脈微，“陰弦”是指尺脈弦，此種分類方法從病因病機(jī)上指出胸痹心痛形成的主要原因?yàn)殛枤馑ノⅲ幮吧铣?2)以診脈指力的“沉浮”分陰陽，認(rèn)為浮取所得為陽脈，沉取所得為陰脈，“陽微”即浮取脈微，“陰弦”即沉取脈弦。在前文中提過，浮取所反映的往往是人體各個(gè)臟腑功能性的一些表現(xiàn)，沉取才是反映了臟腑器質(zhì)性的狀態(tài)。弦脈主病可陰可陽，可虛可實(shí)，主寒也可為熱，可以是氣滯為病，也可以是痰飲為患。寒濕型患者若出現(xiàn)了此種脈象，多代表寒濕積聚體內(nèi)，陽氣不足于溫化體內(nèi)寒濕，而寒濕阻遏脈道，進(jìn)一步影響人體陽氣的正常生成，導(dǎo)致人體陽氣不足，寒濕久稽。而根據(jù)弦脈出現(xiàn)的寸關(guān)尺部位的不同，又可以判斷出寒濕積聚于人體的部位，從而在四逆輩為底方的基礎(chǔ)上加減用藥。王師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“陽微陰弦”脈診的另一個(gè)脈象:左手為陰，右手為陽，凡是左手脈弦象且大于右手脈均可稱為“陽微陰弦”。代表著患者陽氣不足，陰寒內(nèi)侵，寒濕羈留于腰腿或內(nèi)臟等人體的陰位，這樣的患者在臨床中很多，尤以腰腿痛多見。這樣，“陽微陰弦”在臨床中所代表的病種范圍得到了擴(kuò)大。

4 小結(jié)

“善診者，察色按脈，先別陰陽;……按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。”[1]王師強(qiáng)調(diào):脈診是臨床常用的一種診療方法，在望聞問切四診中占有非常重要的地位，是中醫(yī)的特色和精髓。由于疾病癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，在臨床診斷中還要四診合參，結(jié)合患者主訴和通過其他診法搜集來的疾病信息綜合判斷，有時(shí)可舍癥取脈，有時(shí)則須舍脈取癥。

[1]中醫(yī)研究院研究生班.《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》注評(píng)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:195，115，380，138，563，45.

[2]清·黃元御著.孫洽熙校注.四圣心源[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:30.

[3]中醫(yī)研究院研究生班.《傷寒論》注評(píng)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:205.

[4]中醫(yī)研究院研究生班.《金匱要略》注評(píng)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:269，500，125，213，245，179.

[5]宋·陳無擇著.王象禮，張玲，趙懷舟校注.三因極一病癥方論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:16.

[6]唐·孫思邈撰.高文柱，沈澎農(nóng)校注.備急千金要方[M].北京:華夏出版社，2008:497.

[7]徐左北.陽微陰弦發(fā)微[J].江西中醫(yī)藥，2005，36(271):15.