微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的臨床效果

姜國勇　唐洲平

[摘要] 目的 探討微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的效果。 方法 回顧性分析2010年7月～2012年6月在我科進行治療的高血壓腦出血患者60例的臨床資料，其中采用微創穿刺粉碎清除術治療的患者共30例，采用傳統開顱手術治療的患者30例。比較兩組手術前后神經功能缺損程度。 結果 隨訪3個月，兩組ADL分級比較差異顯著（P < 0.01）。輕型和中型的患者，微創組治療后NIHSS評分低于開顱組（P < 0.05）。出血量<40 mL和4 060 mL的患者，微創組治療后NIHSS評分顯著低于開顱組（P < 0.05）。微創組的肺部感染率、消化道出血率低于開顱組，再出血率高于開顱組，但兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組死亡率比較，沒有顯著性差異（P > 0.05）。微創組的手術時間顯著短于開顱組，但是血腫清除率低于對照組，兩組比較，均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 微創穿刺粉碎清除術總體的療效優于傳統的開顱手術，但血腫清除率低于傳統開顱手術。

[關鍵詞] 微創；穿刺；粉碎；高血壓腦出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0017-03

高血壓腦?。℉ypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是高血壓病導致的腦血管的病變而發生的腦內出血，是臨床常見的急癥，具有發病率高、病死率高、起病急、致殘率高等特點。高血壓的發病機制與多種因素有關，而血腫的壓迫作用還會導致周圍的腦組織水腫、壞死、液化，造成更大的損傷[1]。因此早期清除血腫、減輕對周圍組織的壓迫是臨床上治療高血壓腦出血的有效方法。穿刺血腫清除術是將穿刺針傳入血腫中心清除血腫，具有損傷小、操作簡便等優點。本文主要探討微創穿刺粉碎清除術的臨床療效以及影響療效的相關因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 微創組手術方法

1.2.1 手術主要器材 YL-Ⅰ型顱內血腫粉碎穿刺針，由北京萬特福科技有限公司提供。電鉆由上海博進電子儀表設備工貿有限公司提供。

1.2.2 手術時機 手術時機指發病至手術治療的時間。<6 h為超早期，共14例，8～48 h為早期，共30例，>48 h為延期，共6例。

1.2.3 手術方法 局麻下進行手術。根據頭顱CT結果找到血腫面積最大的層面，根據三維定位，確定血腫中心在頭顱表面的投影位置。確定穿刺點后，局部消毒，局麻成功后進行手術。根據定位計算血腫中心距頭皮的距離，選擇合適的長度，在電鉆的驅動和引導下將YL-Ⅰ型穿刺針穿刺入血腫內。穿刺成功后退出鉆芯。在穿刺針的側孔接引流管抽吸血腫。注意不要抽吸過度。置入針形血腫粉碎器，采用沖洗液進行置換沖洗。如果引流出的液體顏色為鮮紅，則用含1mg腎上腺素的冰生理鹽水進行沖洗，如果引流液為暗紅色，則使用含12500U肝素的生理鹽水進行沖洗。沖洗液變清后，血腫腔內注入含尿激酶（1～2）萬U的生理鹽水5 mL，液化血腫，夾閉引流管保留4h，然后引流。術后液化血腫每天進行2～3次，共3～5 d。拔除穿刺針的指征：復查CT血腫清除85%以上，腦占位情況明顯好轉，中線結構基本正常，無顱內高壓癥狀。對于血腫破入腦室的患者，側腦室同時進行穿刺引流。術后注意觀察血壓情況。

1.3 開顱組手術方法

全麻下手術。頭顱CT定位血腫的位置，選擇靠近皮質并且能避開重要功能區和大血管的肺功能區為開顱位置。常規去骨瓣開顱。切開硬腦膜，用腦穿刺針穿刺血腫，進一步確定血腫的位置。從腦溝進入，清除未凝固的積血，腦組織壓力下降后，逐步清除血凝塊。對粘連緊密的血凝塊不必強行清除?；顒有猿鲅娔寡?，確定無出血點后，留置引流管關顱。根據情況確定是否行去骨瓣減壓。

1.4 效果評價方法

術后采用NIHSS評價神經功能缺損情況[3]。最高分45分，最低分0分。輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。分別按不同出血量、不同嚴重程度進行分層，比較兩組的神經功能缺損情況。隨訪3個月，采用ADL分級法對療效進行評價[4]。日常生活完全恢復為Ⅰ級；部分恢復但是能夠獨立生活為Ⅱ級；生活需要人幫助，扶拐可以行走為Ⅲ級；臥床，但是意識清醒為Ⅳ級；植物狀態為Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為恢復優良，Ⅳ～Ⅴ級為恢復不良。統計比較兩組的并發癥，包括肺部感染、消化道出血、死亡率、再出血率。比較兩組的手術時間和首次血腫清除率。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓引起的腦實質內血管自發性出血。在腦卒中中具有很高的病死率和致殘率。多見于50～69歲的老年人，男性多于女性，冬春季節是高發季節。多起病急，患者表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體運動障礙、失語，甚至意識障礙。病情可持續加重，根據出血的部位可表現出不同的神經功能缺失表現[5]。長期高血壓導致腦部細小動脈硬化，周圍腦組織供血不足導致缺血和軟化，細小動脈壁兩側壓力差增加，血管壁彈性下降，容易破裂出血。長期的高血壓也可導致細小動脈痙攣，內膜損傷，導致脂肪變或纖維素樣壞死，當血壓急劇變化的時候也容易破裂出血。另外有研究發現，HICH患者中86%存在微小動脈瘤。腦出血后血腫可以直接對周圍的腦組織造成損傷。患者的病情與出血的部位、速度、出血量密切相關。早期清除血腫，解除對腦組織的壓迫，可以有效降低顱內壓，減輕毒性代謝物對腦組織的損傷[6～9]。血液本身對組織也有毒性作用。有研究顯示，血紅蛋白對神經元有毒性作用。血腫破入腦室，患者可出現嚴重的神經功能缺失或意識障礙，也可導致腦脊液循環障礙，引發腦積水。

手術是治療高血壓腦出血的重要方法之一，主要是清除血腫、降低壓力，緩解或解除腦疝，感染腦循環，減少缺血和壓迫對腦組織的損害，恢復腦組織血供。但是因為患者一般是老年人，并且長期的高血壓已經損害的多個系統功能，對手術和麻醉的創傷承受能力較差，因此臨床上應把握手術的適應證。一般認為臨床分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者手術效果最好。出血部位在表淺部位，大腦半球出血量>30 mL，小腦出血>10 mL等患者適合手術治療。而患者合并有其他系統的嚴重疾病，患有糖尿病、眼底出血、血壓控制不理想，（高壓200 mmHg以上，低壓120 mmHg以上）者為手術禁忌證。

開顱手術是治療高血壓腦出血的傳統方法，具有視野清楚、血腫清除率高、止血徹底等優點，本文的研究也顯示，傳統開顱組的血腫清除率顯著高于微創組，而再出血率顯著低于微創組。但是缺點是手術時間長，術中出血量大，創傷較大，腦組織損傷較重，而全麻手術對患者的身體條件要求較高。本文的研究結果也顯示，傳統開顱手術組的平均手術時間顯著長于微創組。立體定向腦內血腫清除術是在CT或MRI的引導下，對顱內的血腫直接定位，然后通過穿刺針刺入顱內血腫，清除血腫。除了單純的抽吸外，還可以采用高壓沖洗、超聲外科吸引器等方法破碎血凝塊后清除，也可以直接注入溶栓藥物，使凝血塊溶解，利于引流。優點是在局麻下進行手術，對患者的影響較小。微創手術，對患者的創傷小，尤其適合腦干等深部血腫清除[10]。缺點是操作比較復雜，要求精確度較高，止血比較困難，因此再出血的發病率較高。本項研究顯示，隨訪3個月微創組的ADL分級優于開顱組，而神經功能缺損評分低于開顱組，可能與開顱手術對患者創傷較大、術中出血量較多有關，腦組織水腫反應比較重，去骨瓣減壓，當腦組織壓力升高的時候，從骨窗膨出，形成疝，導致缺血缺氧，甚至壞死，也會影響患者的預后。

綜上所述，微創穿刺粉碎清除術總體的療效優于傳統的開顱手術，但血腫清除率低于傳統開顱手術。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-04）