3.0T磁共振在胰腺神經內分泌腫瘤診斷中的應用價值

劉元芬 段青 薛蘊菁 陳光亮 王莉莉

[摘要]目的 評價3.0T磁共振在胰腺神經內分泌腫瘤診斷中的應用價值。 方法 回顧性分析6例經手術病理證實的胰腺內分泌腫瘤的患者，比較T1WI，T2WI，DWI和動態增強四個序列對病灶的顯示情況。 結果 6例患者中，其中1例有5個病灶，共10例病灶。病灶最大徑平均值為2.12 cm，在T1WI中3例低信號，5例稍低信號，2例等信號。在T2WI中6例高信號，2例稍高信號，2例信號不均勻，表現為等/高混雜信號；DWI中，去除囊變壞死等部分，10例均為高信號。動態增強方式有以下幾種：6例病灶整個動態掃描周圍表現為均勻輕中度強化，2例病灶動脈期中度或明顯均勻強化，門脈和延遲期有所下降但仍高于周圍正常胰腺實質信號，2例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區無強化，周圍呈持續性環狀強化。 結論 多數胰島細胞瘤TIWI上表現為等低信號，T2WI上表現為高信號，DWI上均表現為高信號，動態增強上MRI動脈期明顯強化。

[關鍵詞]胰腺腫瘤；神經內分泌腫瘤；磁共振成像；擴散加權成像

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-125-03

為評價3.0T磁共振在胰腺神經內分泌腫瘤診斷中的應用價值，本研究回顧性分析6例經手術病理證實的胰腺內分泌腫瘤的患者，比較T1WI，T2WI，DWI和動態增強四個序列對病灶的顯示情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年4月～2012年9月在福建醫科大學附屬協和醫院行胰腺MRI檢查顯示有明確病灶且有病理結果（確診胰腺內分泌腫瘤）對照的患者作為研究對象，共6例，均為女性患者，年齡31～69歲，中位年齡52歲，其中1例患者為多發胰腺神經內分泌腫瘤，有5個腫塊，所以總共是10例病灶。10例病灶最大徑平均值為2.12 cm。6例為功能性NETP，其中5例以發作性昏迷為主訴，1例以低血糖為主訴。4例為非功能性NETP，其中3例體檢為主訴，1例以反復上腹悶痛為主訴。所有病例均經過手術切除并行常規病理及免疫組織化學檢查。

1.2 檢查方法

MRI檢查：使用GE公司生產的Discovery MR750全身磁共振成像系統，腹部相控陣線圈+脊柱相控陣線圈。檢查前讓受檢者進行吸氣后閉氣訓練，向受檢者敘述檢查過程，取得其配合，消除受檢者的緊張情緒，保持平穩的心態，以避免突然不適感而引起身體的移動。受檢者仰臥于檢查床上，將表面相控陣線圈圍繞其上腹部，以頭足位進入主磁場。所有病例行磁共振胰腺DWI掃描前先進行常規T1WI、T2WI圖像掃描。掃描序列包括T1WI快速梯度回波序列（TR：4.2 ms，TE：1.8 ms）和T2WI快速自旋回波序列（TR：3333 ms，TE：80 ms）。采用平面回波SE類型的彌散加權成像（TR：6315 ms，TE： 82 ms），選用3個不同的彌散敏感系數，b值分別為50、400、800 s/mm2。DWI單次激發平面回波成像序列（single shot echo planar imaging，EPI），橫向軸位成像，掃描層數30層，層厚8 mm，層距2 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣192×192，并行脂肪抑制，激勵次數為6次，自主呼吸下進行DWI掃描。MR增強采用3D-Vibe快速梯度回波序列，造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA） 0.1 mmol/kg，用磁共振高壓注射器靜脈推注，注射速率2～3 mL/s。

2 結果

2.1 MRI表現

MRI共檢出10個原發病灶，在T1WI中3例低信號，5例稍低信號，2例等信號。在T2WI中6例高信號，2例稍高信號，2例信號不均勻，表現為等/高混雜信號；DWI中，去除囊變壞死等部分，10例均為高信號（圖1～3）。動態增強方式有以下幾種：6例病灶整個動態掃描周圍表現為均勻輕中度強化，2例病灶動脈期中度或明顯均勻強化，門脈和延遲期有所下降但仍高于周圍正常胰腺實質信號，2例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區無強化，周圍呈持續性環狀強化。

2.2 病理學檢查

病例均經過手術切除并行常規病理及免疫組織化學檢查證實為胰腺內分泌腫瘤。病理分型10例病灶中NET G1分型的有6例，NET G2分型的有3例，行為不確定的腫瘤1例。NET G1分型的Ki-67%≤2%，Syn（突觸素）、CgA、CD56為陽性，而NET G2分型的Ki-67%≥3%且病灶體積明顯偏大。

患者，女，32歲。緣于入院前7年無明顯誘因出現發作性昏迷，于當地治療后好轉，發作次數減少，5個月前2天內發作2次，測胰島素濃度（03：00低血糖時）19.05 uIU/mL。病理結果為（胰體尾）多發性神經內分泌瘤（共5個），其中一個為分泌胰島素的神經內分泌瘤，（胰體鉤突部）神經內分泌瘤（為產生胰島素的胰腺內分泌腫瘤）。圖1～3為該患者的DWI圖像，可見DWI上病灶均為不同程度的高信號。箭頭處為病灶所在。

3 討論

3.1 NETP的臨床與病理

胰腺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumors of the pancreas，NETP）是一種少見腫瘤，僅占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。手術切除是胰腺內分泌腫瘤最有效的治療手段，術前對腫瘤部位、大小及與周圍組織臟器和血管關系的評判為臨床醫師最關心的問題之一。目前常用的影像學檢查手段包括超聲、CT、MRI、PET-CT、選擇性血管造影等，但有關其腫瘤特征性表現的研究并不多，最近國外文獻報道[2-3]，MR在胰腺神經內分泌腫瘤定性診斷中有重要價值。

胰腺內分泌腫瘤臨床少見，根據其分泌激素與否分為功能性與非功能性胰島細胞瘤。前者按分泌激素類型又分為1型胰島細胞瘤（胰島素瘤）和非1型胰島細胞瘤（包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰腺血管活性腸肽瘤、胰多肽瘤等），胰島素瘤是最常見的功能性胰島細胞瘤，多有胰島素分泌過多導致的低血糖臨床癥狀。后者雖無功能，但并不代表其不分泌激素，只是分泌激素量過少、分泌物質無功能或腫瘤細胞功能缺陷，只合成但不能釋放激素。近年來發現，一些所謂非功能NETP實際上含多種內分泌細胞，能分泌多種激素，只是這些激素不產生相應的臨床癥狀。電鏡下多數NETP可找到神經分泌顆粒，免疫組化染色顯示CgA，NSE及Syn等陽性。

功能性NETP因臨床癥狀出現早，所以發現時直徑常不超過2 cm，但其中非胰島素瘤要相對大些[4]。非功能性NETP由于不產生相應的激素或分泌量過少、分泌物質無功能，因而早期常無癥狀，當腫瘤生長至一定大小、壓迫或浸潤鄰近臟器和結構時，方產生相應的臨床癥狀和體征，如上腹部不適和疼痛、梗阻性黃疸等，所以當臨床發現時，腫瘤直徑多超過5 cm，腫瘤內囊變壞死常見。有文獻稱pNEC常與一些無內分泌功能組織混合存在，這就與胰腺常見惡性腫瘤（如腺瘤）難以區分，因此其內分泌功能需要免疫組織化學來確認[5]。最常用的是免疫組化抗體是CgA、Syn，這在業界已經得到了廣泛認可。ENET（歐洲神經內分泌腫瘤協會）提倡把CgA、Syn及Ki-67%作為ENTs免疫組化染色檢測的對象，其中前兩者用于診斷，后者用于判斷預后。而在NECs，CgA的免疫反應多樣，可以是局部反應，或是彌漫弱陽性，而Syn染色常常是彌漫強陽性，這可能跟腫瘤細胞分化程度相關，無論怎樣，診斷NECs，ENET強調至少要兩項為陽性（cgA、Syn），盡管如此，其他的神經內分泌標志物如，NSE、CD56等有時候也是必須的[6]。

3.2 NETP的MRI表現

目前國內外對于胰島細胞瘤的臨床結合影像學診斷應用已經達到一個比較成熟的階段，3.0T磁共振逐漸應用于臨床，各種新技術如擴散加權成像（DWI）、動態增強掃描等的出現，使磁共振在胰腺內分泌腫瘤的診斷中優勢不斷擴大。磁共振彌散加權成像（DWI）利用組織間彌散系數不同產生的組織對比進行成像，是一種不同于常規磁共振成像的方法，可以在分子水平對生物體的組織結構和功能狀態進行無創性檢查。隨著磁共振快速成像技術的發展，DWI已被逐步應用于腹部良惡性病變的診斷及鑒別診斷[7]。MRI動態增強技術的應用，可反應病灶動脈期、靜脈期及延遲期強化程度改變，可以更好的反映瘤體血供情況及瘤體與周圍血管的關系。鑒于動態增強可以得到鑒別診斷較高的敏感性以及DWI成像較高的特異性，聯合應用兩項技術可以互補，借以提高診斷的準確性。

本組10例病灶TIWI呈等低信號，T2WI呈等高信號，DWI呈現普遍高信號，而動態增強序列則均有不同程度的明顯強化。其中DWI上的普遍高信號與相關文獻研究一致。Wang等[8]研究發現在DW圖像上，取高b值時，惡性神經內分泌腫瘤表現高信號和相對較低的ADC值，這與自由水被分布密集的腫瘤細胞限制的理論符合。多數NETP富血供，增強掃描時候腫瘤呈現明顯強化是其特征。但是腫瘤增強的方式變化較大，從輕度強化到明顯強化，可均勻也可不均勻，同時也和腫瘤內組織成分不同，囊變壞死等有關系。

3.3 NETP的鑒別診斷

功能性NETP由于其典型的臨床表現再結合影像學資料，診斷不難。非功能性NETP由于沒有典型的臨床表現，有的甚至是體檢發現，和胰腺癌的鑒別是關鍵。胰腺癌一般是乏血供的，與富血供的NETP在動態增強上有相當的鑒別點。另外，胰腺癌常侵犯胰腺管和膽總管引起“雙管征”，胰腺萎縮，侵潤鄰近血管，可用于鑒別[9]。

再則，當NETP發生明顯囊變時，需與胰腺囊腺瘤或癌鑒別。較大的非功能性NETP常呈外向性生長，需要與胃腸道，腹腔，腹膜后來源的腫瘤侵犯胰腺進行鑒別，發現腫瘤近胰腺邊緣側與胰腺的交界面呈“杯口狀”或“喇叭口樣”改變[10-11]，則有幫助于胰腺來源腫瘤的診斷，且呼吸門控DWI序列的ADC值能夠較好的反映正常胰腺及胰腺腫塊的組織病理生理特征，有助于胰腺腫塊的診斷和鑒別[12-13]。然而相對復雜的胰腺內分泌癌與良性的胰腺內分泌腫瘤間鑒別相對困難，相關文獻報道胰腺內分泌癌非常少見，其MRI表現具有一定的特征性：體積大，分葉狀，富血供，常見遠處轉移和對鄰近組織侵犯等[14]。

總而言之，隨著MRI各種新技術的廣泛應用，MR在胰腺神經內分泌腫瘤定性診斷中將具有越來越重要的價值。

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（收稿日期：2013-01-25）