虛實真假辨證淺析※

梁麗麗 朱 龍

（1福建中醫藥大學中醫學院碩士研究生2012級，福州 350122；2福建中醫藥大學中醫證研究基地，福州 350122）

辨證論治是中醫學理論體系的主要特點之一，也是中醫診治疾病的精髓之處，其中虛實真假辨證一向是中醫辨證的疑難之一，本文僅從以下幾個方面淺談虛實真假辨證的意義及要點。

1 虛實真假的含義

虛，是就正氣而言，即人體的正氣 （包括精、氣、血、津液等）不足，無力抗邪；實，是就邪氣而言，即邪氣亢盛有余，與正氣相爭。正如 《素問·通評虛實論》所說： “邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《景岳全書·傳忠錄》亦說： “虛實者，有余不足也。”虛證是因人體正氣虧虛，而邪氣不著，表現為不足、松弛、衰退特征的各種證候；實證是因人體感受外邪，或疾病過程中氣血陰陽失調，體內病理產物蓄積，導致邪氣盛而正氣不虛，表現為有余、亢盛、停聚特征的各種證候[1]。

某些疾病在發展到比較嚴重或比較復雜的階段時，可能會出現一些與疾病本質相反的 “假象”，將病情的 “真象”掩蓋掉。所謂的 “真象”是指與疾病的內在本質相符合的證候，所謂的 “假象”是指與疾病本質所反映的常規證候不相符合甚至相反的證候。顯然，無論是 “真象”抑或是所謂的 “假象”都是疾病本質的真實反映，只不過 “假象”會在一定程度上掩蓋病情的 “真象”。之所以言真假，是為提醒醫者對于虛實二象必當認真辨別其真假，否則，若不能去偽存真，抓住本質，勢必會影響對疾病的準確判斷。

2 虛實真假的實質

虛證與實證的真假疑似情況有 “真實假虛”和“真虛假實”兩種，即 “大實有羸狀”、 “至虛有盛候”，此語自出宋·蘇軾 《求醫診脈說》： “脈之難明，古今所病也。至虛有盛候，而大實有羸狀，差之毫厘，疑似之間，便有死生禍福之異。” “大實”、 “至虛”指脈象， “羸狀”、 “盛候”指證候[2]。以此說明疾病的錯綜復雜性，常見脈證不符的情況。在 “大實”或 “至虛”的局面下極易出現誤診、誤治，明代李中梓就有 “大實有羸狀，誤補益疾，至虛有盛候，反瀉含冤”的經驗之談。一旦出現這兩種情況，醫者必當認真查辨，透過現象看到疾病的本質。

2.1 真實假虛證 指病邪盛實，反現虛弱的假象[3]，即所謂 “大實有羸狀”。 “大實”，指邪氣盛實的內在本質； “羸狀”，指正氣不足的外在表現。此證的本質為實，因邪實 （如痰、火、濕、食、瘀等）積聚，阻礙經脈，氣血不暢而見身體羸瘦，神情默默，倦怠懶言，脈象沉細等虛羸假象的證候。 《顧氏醫鏡》有云： “聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀。”

如陽明腑實證，除可表現為腹滿脹痛，潮熱，譫語，大便秘結，舌紅苔黃燥等盛實之象，尚可見身寒肢冷，神情默默，脈象沉遲等似正氣不足之虛羸癥狀。實證的出現毫無疑問是因有形邪熱的影響，而虛證則是因熱結于內，腑氣不通，經氣不利，氣血不暢，陽氣不得通達所致。辨證時若仔細察辨，便可知雖身寒肢冷，但自覺發熱口渴；雖神情默默，但語時聲音洪亮，且呼吸氣粗，不似虛證之聲低息微；脈雖沉遲，但按之實而有力，不似虛證之脈弱無力。由此可見，身寒肢冷等癥皆為病理過程中表現的 “假象”，疾病本質仍為陽明腑實，邪熱熾盛之實證。治當攻泄陽明實邪，不可見虛便補，否則便會出現 “誤補益疾”的局面。

再如因飲食不慎致食積胃腸化熱，出現腹痛、腹瀉，便如稀水、穢臭，舌紅、苔黃燥等一派實熱之象，卻可見神昏欲睡，面黃無澤，四肢欠溫，脈沉細等虛羸之狀。然仔細分析病情，便可知患者雖靜，卻時有躁動；雖四肢欠溫，卻皮膚干燥，腹部灼熱；脈雖沉細卻按之有力。結合所有癥狀可知，神昏欲睡等虛象實因邪熱內結，陽郁不能外達所致，故為真實假虛證無疑。治之可首用消食導滯，行氣泄熱之方，繼用甘淡健脾之法。

2.2 真虛假實證 指正氣極虛之時，反見實證的假象[3]，即所謂 “至虛有盛候”。 “至虛”，是正氣極虛的內在本質； “盛候”，是邪氣有余的外在表現。此證的本質為虛，因臟腑虛衰，功能失調，氣化受阻而見腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉塞，脈數等盛實 “假象”的證候。 《景岳全書·傳忠錄》有云： “至虛之病，反見盛勢。……如病起七情，或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足，及其既病，則每多身熱、便閉、戴陽、脹滿、虛狂、假斑等證，似為有余之病，而其因實由不足。”

如脾胃先天虛弱或后天受損致虛后，由于健運之職失調，水谷不化，氣血生化乏源，除了表現為食少納呆，四肢倦怠，少氣懶言，大便溏薄，面色萎黃，舌淡等，還可出現脘腹脹滿作痛，或脈弦等似邪氣有余之 “盛候”。然仔細察辨，不難發現雖腹滿不舒，但時有減輕，不似實證之常急不緩；雖有腹痛，但不拒按，甚或喜溫喜按，不似實證之拒按；雖有脈弦，但常與沉遲脈并見，且按之無力。由此可見，此時之“盛候”，是由于正氣不足，脾胃運化失常，中焦轉輸不利的 “至虛”本質所致，與邪氣盛的本質恰好相反，應辨為 “假象”。治之當補益脾胃，溫運中焦，中焦氣旺，則清升濁降，脹滿自除。若誤診而用攻法，則必 “反瀉含冤”。正如 《醫宗必讀·疑似之證須辨論》所言： “脾胃損傷虛也，甚則脹滿而食不得入，氣不得舒，便不得利，皆至虛者有盛候也。”《景岳全書·雜證謨·積聚》亦言： “凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪氣得以居之。若此輩者，無論其有形無形，但當其緩急，皆以正氣為之。”

再如素體虛弱，或病后、產后及年老體虛之人出現的便秘，若仔細詢問病情便可知，雖排便困難，但大便有時并不干硬，且可出現便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱等一系列虛象，此乃氣血兩虧，大腸傳送無力或腸道失潤所致。治之當以益氣養血為主，萬不可一見便秘即通下。

3 虛實真假的辨別

真假疑似情況錯綜復雜，醫者需仔細分析病情，排除假象，抓住本質。通常可從以下幾個方面加以辨別。

3.1 辨癥狀 一般情況下 “假象”多出現在疾病的后期，而 “真象”多始終貫穿疾病全程。 “假象”多出現在四肢、皮膚和面色方面，而疾病的本質多是臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，故應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據。 “假象”畢竟和 “真象”不同，如真實之腹脹滿為常急不緩，假實之腹脹滿時有減輕；真實之腹痛為痛而拒按，假實之腹痛為痛而喜溫喜按。真虛證可見聲低息微，少言，倦怠乏力，下利便溏等癥，假虛亦可見這些癥狀，但假虛雖少言卻呼吸氣粗，語時聲音洪亮；雖倦怠乏力卻動之覺舒；雖下利卻泄后反快。

3.2 辨舌脈 一般來講，脈弦勁有力，舌質蒼老堅斂為真實證；脈沉遲無力，舌質嫩胖淡白為真虛證[4]。張景岳說： “虛實之要，莫逃乎脈，如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證。”然證有真假，脈亦有真假，李士材說： “大概證既不足憑，當參之脈理；脈又不足憑，當取之沉候。彼假證之發現，皆在表也，故浮取而脈亦假焉；真證之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。脈辨已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，證之新久，醫之誤否，夫然后濟以湯丸，可以十全。”就是說，辨證時脈象應以沉候為依據，重按有力有神為真實證，無力無神為真虛證。

3.3 辨體質 一般來說，真實假虛證，體質多強壯；真虛假實證，體質多虛弱。

4 結語

綜上所述，虛實真假辨別的主要依據是癥狀和舌脈，楊乘六指出： “證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。”此外，病人體質強弱、病之新久、治療經過等，也是辨證的依據。虛實真假的實質是危重情況下的“虛證”和 “實證”，是特殊情況下的虛實鑒別[5]。在臨床辨證施治中，醫者應當全面分析患者所有病情，去偽存真，準確判斷，避免誤診、誤治。

[1]朱文鋒.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：148-149.

[2]廖伯筠.“至虛有盛候，大實有羸狀”尋的[J].山東中醫學院學報，1988，12(1)：20.

[3]李經緯，余瀛鰲，蔡景峰.中醫名詞術語精華辭典[M].天津：天津科學技術出版社，1996：817.

[4]蔡三軍.虛實辨證難點分析[J].長春中醫學院學報，2000，16(3)：19.

[5]戴紅，鄒小娟，趙厚睿.八綱“證候真假”實質探析[J].中華中醫藥雜志，2012，27(7)：1748-1750.