胰十二指腸切除術后胃排空延遲發生及嚴重程度的危險因素分析

呂勝　周蒙滔

[摘要] 目的 分析胰十二指腸切除術后胃排空延遲發生及病情嚴重程度的危險因素。 方法 回顧性分析208例在我院進行胰十二指腸切除術患者的臨床資料。采用多因素Logistic回歸分析進行危險因素分析。 結果 術后83例出現胃排空延遲，發生率為39.90%，其中A級31例（14.90%），B級27例（12.98%），C級25例（12.02%）。保留幽門、Child法重建消化道、術中出血量≥1000 mL、手術時間≥360 min、術后腹部并發癥術后胃排空延遲的發生率更高（P < 0.05），其中Child法、術中出血量、術后腹部并發癥是胃排空延遲發生的獨立危險因素（P < 0.05）。術后年齡≥60歲、保留幽門、手術時間≥360 min、術后腹部并發癥術后胃排空延遲病情更嚴重（P < 0.05），其中年齡、術后腹部并發癥是胃排空延遲病情嚴重程度的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 胰十二指腸切除術后胃排空延遲發生率高，采用改進型消化道重建方式、減少術中出血量和術后腹部并發癥有助于降低發生率；高齡和合并術后腹部并發癥的患者發生胃排空延遲的嚴重程度明顯增加。

[關鍵詞] 胰十二指腸切除術；胃排空延遲；消化道重建；危險因素

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）06-0014-04

胰十二指腸切除術是胰腺、壺腹及周圍消化道組織惡性病變的主要手術方式，也可用于良性病變的消化道重建，由于涉及消化道組織器官眾多，消化道重建及術后功能恢復難度大。胃排空延遲是胰十二指腸切除術常見的并發癥之一，發生率約20%～55%[1]，患者難以耐受腸內營養出現腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，延長術后恢復期，增加患者痛苦、住院時間及經濟負擔。雖然胃排空延遲發生機制尚未明確，但有研究認為年齡、手術方式、消化道重建方式等臨床資料與胃排空延遲發生有關[2]。國內對胃排空延遲嚴重程度相關因素研究較少，故本研究在分析胃排空延遲發生相關因素同時對嚴重程度的危險因素進行探討，為臨床早期評估預后，預防胃排空延遲發生提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2013年6月208例在我院進行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，以術后發生胃排空延遲為研究終點，男134例，女74例，年齡29～75歲，中位年齡57歲，其中惡性腫瘤153例，良性病變55例，部位包括胰頭81例、壺腹26例、胃18例、十二指腸34例、膽總管47例、膽囊2例。排除惡性腫瘤遠處轉移或侵犯門脈系統、合并其他惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病及腎、肺功能不全，術中死亡。

1.2 手術情況

136例采用經典開腹胰十二指腸切除術，72例采用保留幽門胰十二指腸切除術，切除病灶，惡性腫瘤患者合并清掃淋巴結。118例采用經典Child法，47例采用Roux-en-Y法，43例采用BillrothⅠ法重建消化道。手術時間255～580 min，平均（397±78）min，出血量350～3150 mL，平均（959±473）mL。術畢常規放置和拔除引流管。

1.3 診斷標準[3]

胃排空延遲診斷標準依據2007年國際胰腺外科研究組制定標準：A級：留置胃管或重新置入超過3 d，不能耐受固體食物超過7 d；B級：留置胃管或重新置入超過7 d，不能耐受固體食物超過14 d；C級：留置胃管或重新置入超過14 d，不能耐受固體食物超過21 d。達到A級標準即可視為胃排空延遲。

1.4觀察指標

收集所有患者性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并癥、幽門處置方式、消化道重建方式、術中出血量、手術時間、術后腹部并發癥，及胃排空延遲發生率和病情分級。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃排空延遲發生率及不同分級與臨床資料的關系

術后83例出現胃排空延遲，發生率為39.90%，其中A級31例（14.90%），B級27例（12.98%），C級25例（12.02%）。性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并高血壓、合并糖尿病與術后胃排空延遲的發生無關（P > 0.05），保留幽門、Child法重建消化道、術中出血量≥1000 mL、手術時間≥360 min、術后腹部并發癥術后胃排空延遲的發生率更高（P < 0.05）。性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并高血壓、合并糖尿病、消化道重建、術中出血量均與胃排空延遲病情嚴重程度無關（P < 0.05），術后年齡≥60歲、保留幽門、手術時間≥360 min、術后腹部并發癥術后胃排空延遲病情更嚴重（P < 0.05）。見表1。

2.2 胃排空延遲危險因素分析

以上與胃排空延遲發生及病情嚴重程度相關的因素經Logistic回歸分析，Child法、術中出血量、術后腹部并發癥是胃排空延遲發生的獨立危險因素（P < 0.05），年齡、術后腹部并發癥是胃排空延遲病情嚴重程度的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

本組回歸分析結果發現胃排空延遲的發生率為39.90%，而不同的嚴重程度分布較為均勻，其中A級31例（14.90%），B級27例（12.98%），C級25例（12.02%），雖然胃排空延遲并不會增加患者死亡率，但對患者生存質量和住院時間影響顯著，并隨著嚴重程度增加而加劇，由此可見，B級和C級留置鼻胃管時間超過1周并且無法耐受腸內營養超過2周的患者占比超過1/2，胃排空延遲情況較為嚴峻。隨著留置鼻胃管時間延長，護理難度和院內感染風險顯著增高，長期腸外營養可能導致患者營養不良而無法滿足大型手術創傷恢復的營養需求，延遲恢復或增加術后并發癥的發生[4]。

胰十二指腸切除術切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠端、膽囊等大范圍消化道組織結構，因此術后消化道重建方式是決定術后并發癥和患者生存質量的重要因素[5]。Child法是經典的消化道重建方式，由Child在1944年創立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側側吻合，并衍生出多種改進型和吻合方式。長期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術患者和臨床醫生的術后并發癥，而Child法的應用被認為是導致消化道功能恢復緩慢，發生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對比不同重建方式，結果中Child法應用的占比依然最高，而胃排空延遲發生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨立危險因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結構和功能生理，抗反流能力強，有利于胃腸道重建后蠕動和協調性的恢復，減少逆行性感染的發生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術式可顯著降低胃排空延遲發生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發生率最低，且嚴重程度也是最低的，雖然經統計學分析三種重建方式對嚴重程度的影響差異并無統計學意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術應用占比，增進手法的熟練度和操作的謹慎性，將有較好的應用前景。

保留幽門的術式可在不降低手術病灶切除效果的基礎上，提高患者術后生存質量，但有研究認為，保留幽門可能增加術后胃排空延遲發生風險，原因主要是認為術中幽門血供和神經受到損傷而影響術后蠕動性恢復[9]。而經過技術的發展，術中謹慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發生。本研究結果中，雖然保留幽門排空延遲發生率較高，但并不是其獨立危險因素，說明保留幽門的影響可以被技術進步給予彌補。保留幽門也不是胃排空延遲嚴重程度的獨立危險因素，但其蠕動阻力增加的風險可能對胃排空延遲癥狀產生一定程度的不良影響，仍應受到重視。

術中出血量是胃排空延遲發生的獨立危險因素，是由于術中大量出血將導致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術后功能恢復效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術后并發癥的發生率顯著升高。術后腹部并發癥，如胰瘺、膽瘺等與術中損傷有關，本研究顯示也是胃排空延遲發生的獨立危險因素，腹部并發癥發生后，局部血液循環內毒素升高對免疫應答、水電解質平衡產生不利影響，內環境惡化，甚至誘發其他器官功能不全，首當其沖的胃腸蠕動功能則難以恢復[11]，因此，術后腹部并發癥不僅增加胃排空延遲的發生風險，還是嚴重程度增加的獨立危險因素，合并腹部并發癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對胃排空延遲發生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現更為嚴重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動動力和節律極易發生紊亂誘發消化道疾病，而罹患消化道疾病進行胰十二指腸切除術治療則表明其自身消化道條件差，一旦發生并發癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進型消化道重建方式、謹慎操作減少術中出血量和術后腹部并發癥有助于降低發生率；高齡和合并術后腹部并發癥的患者發生胃排空延遲的嚴重程度明顯增加，是預防和干預的重點人群。

[參考文獻]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周曉東，石欣. 胰十二指腸切除術后發生胃排空延遲影響因素的Meta分析[J]. 實用腫瘤學雜志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔鏡與開腹手術影響胰十二指腸切除術后胃排空延遲的對比研究[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛華，李澍，等. 胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指腸切除術切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠端、膽囊等大范圍消化道組織結構，因此術后消化道重建方式是決定術后并發癥和患者生存質量的重要因素[5]。Child法是經典的消化道重建方式，由Child在1944年創立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側側吻合，并衍生出多種改進型和吻合方式。長期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術患者和臨床醫生的術后并發癥，而Child法的應用被認為是導致消化道功能恢復緩慢，發生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對比不同重建方式，結果中Child法應用的占比依然最高，而胃排空延遲發生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨立危險因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結構和功能生理，抗反流能力強，有利于胃腸道重建后蠕動和協調性的恢復，減少逆行性感染的發生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術式可顯著降低胃排空延遲發生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發生率最低，且嚴重程度也是最低的，雖然經統計學分析三種重建方式對嚴重程度的影響差異并無統計學意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術應用占比，增進手法的熟練度和操作的謹慎性，將有較好的應用前景。

保留幽門的術式可在不降低手術病灶切除效果的基礎上，提高患者術后生存質量，但有研究認為，保留幽門可能增加術后胃排空延遲發生風險，原因主要是認為術中幽門血供和神經受到損傷而影響術后蠕動性恢復[9]。而經過技術的發展，術中謹慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發生。本研究結果中，雖然保留幽門排空延遲發生率較高，但并不是其獨立危險因素，說明保留幽門的影響可以被技術進步給予彌補。保留幽門也不是胃排空延遲嚴重程度的獨立危險因素，但其蠕動阻力增加的風險可能對胃排空延遲癥狀產生一定程度的不良影響，仍應受到重視。

術中出血量是胃排空延遲發生的獨立危險因素，是由于術中大量出血將導致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術后功能恢復效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術后并發癥的發生率顯著升高。術后腹部并發癥，如胰瘺、膽瘺等與術中損傷有關，本研究顯示也是胃排空延遲發生的獨立危險因素，腹部并發癥發生后，局部血液循環內毒素升高對免疫應答、水電解質平衡產生不利影響，內環境惡化，甚至誘發其他器官功能不全，首當其沖的胃腸蠕動功能則難以恢復[11]，因此，術后腹部并發癥不僅增加胃排空延遲的發生風險，還是嚴重程度增加的獨立危險因素，合并腹部并發癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對胃排空延遲發生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現更為嚴重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動動力和節律極易發生紊亂誘發消化道疾病，而罹患消化道疾病進行胰十二指腸切除術治療則表明其自身消化道條件差，一旦發生并發癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進型消化道重建方式、謹慎操作減少術中出血量和術后腹部并發癥有助于降低發生率；高齡和合并術后腹部并發癥的患者發生胃排空延遲的嚴重程度明顯增加，是預防和干預的重點人群。

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[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛華，李澍，等. 胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指腸切除術切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠端、膽囊等大范圍消化道組織結構，因此術后消化道重建方式是決定術后并發癥和患者生存質量的重要因素[5]。Child法是經典的消化道重建方式，由Child在1944年創立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側側吻合，并衍生出多種改進型和吻合方式。長期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術患者和臨床醫生的術后并發癥，而Child法的應用被認為是導致消化道功能恢復緩慢，發生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對比不同重建方式，結果中Child法應用的占比依然最高，而胃排空延遲發生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨立危險因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結構和功能生理，抗反流能力強，有利于胃腸道重建后蠕動和協調性的恢復，減少逆行性感染的發生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術式可顯著降低胃排空延遲發生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發生率最低，且嚴重程度也是最低的，雖然經統計學分析三種重建方式對嚴重程度的影響差異并無統計學意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術應用占比，增進手法的熟練度和操作的謹慎性，將有較好的應用前景。

保留幽門的術式可在不降低手術病灶切除效果的基礎上，提高患者術后生存質量，但有研究認為，保留幽門可能增加術后胃排空延遲發生風險，原因主要是認為術中幽門血供和神經受到損傷而影響術后蠕動性恢復[9]。而經過技術的發展，術中謹慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發生。本研究結果中，雖然保留幽門排空延遲發生率較高，但并不是其獨立危險因素，說明保留幽門的影響可以被技術進步給予彌補。保留幽門也不是胃排空延遲嚴重程度的獨立危險因素，但其蠕動阻力增加的風險可能對胃排空延遲癥狀產生一定程度的不良影響，仍應受到重視。

術中出血量是胃排空延遲發生的獨立危險因素，是由于術中大量出血將導致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術后功能恢復效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術后并發癥的發生率顯著升高。術后腹部并發癥，如胰瘺、膽瘺等與術中損傷有關，本研究顯示也是胃排空延遲發生的獨立危險因素，腹部并發癥發生后，局部血液循環內毒素升高對免疫應答、水電解質平衡產生不利影響，內環境惡化，甚至誘發其他器官功能不全，首當其沖的胃腸蠕動功能則難以恢復[11]，因此，術后腹部并發癥不僅增加胃排空延遲的發生風險，還是嚴重程度增加的獨立危險因素，合并腹部并發癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對胃排空延遲發生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現更為嚴重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動動力和節律極易發生紊亂誘發消化道疾病，而罹患消化道疾病進行胰十二指腸切除術治療則表明其自身消化道條件差，一旦發生并發癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進型消化道重建方式、謹慎操作減少術中出血量和術后腹部并發癥有助于降低發生率；高齡和合并術后腹部并發癥的患者發生胃排空延遲的嚴重程度明顯增加，是預防和干預的重點人群。

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[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周曉東，石欣. 胰十二指腸切除術后發生胃排空延遲影響因素的Meta分析[J]. 實用腫瘤學雜志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔鏡與開腹手術影響胰十二指腸切除術后胃排空延遲的對比研究[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛華，李澍，等. 胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）