顱腦外傷遲發顱內出血的發生率及危險因素分析

張美彪等

[摘要] 目的 探討顱腦外傷遲發顱內出血的發病率和危險因素。方法 224例顱腦外傷患者分為觀察組（遲發顱內出血）和對照組（無遲發顱內出血），比較兩組相關指標的差異，并對遲發顱內出血危險因素行Logistic回歸分析。 結果 ≥60歲和男性患者遲發顱內出血發生率高（P<0.05）；觀察組GCS評分、Plt及Hgb降低值均與對照組有顯著差異（P<0.05）；年齡、△Hgb、Plt1、Plt2和GCS評分均為遲發性顱內出血的危險因素。結論 年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值是顱腦外傷患者遲發顱內出血的高危因素。

[關鍵詞] 顱腦外傷；遲發顱內出血；危險因素

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）06-0018-03

顱腦損傷是目前嚴重危害人類健康的主要疾病之一，急性顱腦外傷中部分患者可出現遲發顱內出血，顱腦外傷患者遲發顱內出血的發生率約為20%～50%[1]，死亡率明顯高于未并發遲發性顱內出血患者。遲發顱內出血患者病情重，病死率高，如治療不及時則可能會喪失手術搶救的最佳時機，引起不可逆的腦損害，因此，對其進行嚴密觀察與護理，及早地發現臨床上不易察覺的異常癥狀及體征，是提高遲發性顱內出血發現率、改善患者預后的重要手段。本研究分析遲發顱內出血的發生和危險因素，為臨床治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年6月～2012年5月我院收治的224例顱腦外傷顱內出血患者，病種包括腦挫傷、硬膜外出血、硬膜下出血、腦內出血等；年齡16～73歲，平均（35.6±18.9）歲；其中車禍傷177例、墜落傷25例、他傷15例、不慎摔傷7例。納入標準：傷后6 h內入院；首張頭顱CT在傷后6 h內，第2張CT在傷后24 h內。遲發性腦出血的判斷標準為：首次CT未發現顱內出血，第2張CT新增顱內出血；或第2張CT出血較第1張CT增多[2]。病例排除標準：嚴重的胸、腹部創傷或開放性顱腦損傷；心肺復蘇及休克患者；近期有口服抗凝藥物史；既往有肝、腎、血液系統及其他可能影響凝血功能的疾病。

1.2研究方法

對224例患者兩次頭顱的CT掃描結果進行對比，按有無遲發顱內出血將所有患者分為觀察組（遲發顱內出血）和對照組（無遲發顱內出血），分析兩組患者的性別、年齡、是否合并復合傷、入院時的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分[3]。根據首張CT檢查1 h內血紅蛋白（hemoglobin，Hgb）（Hgb1）、血小板（platelet count，Plt）（Plt1）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和第2張CT復查1 h內Hgb（Hgb2）、Plt（Plt2）、PT、APTT值，計算出Hgb下降值（ΔHgb=Hgb1-Hgb2）、Plt下降值（ΔPlt=Plt1-Plt2），比較兩組之間上述指標的差異，同時對上述多變量行Logistic回歸分析，探討遲發顱內出血發病的危險因素。

1.3統計學處理

應用SPSS 17.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；對遲發顱內出血危險因素先作單因素分析，再將有統計學意義的因素帶入Logistic 回歸模型作多因素分析，P < 0.05為差異具有統計學意義。

2結果

224例患者中51例發生遲發性腦出血，發生率為22.76%。遲發性腦出血患者中腦內出血和單純腦挫傷44例（86.27%）、單純硬膜外出血3例（5.88%）、單純硬膜下出血1例（1.97%）、混合出血3例（5.88%）。單純顱腦外傷與復合傷患者的遲發出血發生率比較無統計學意義（P>0.05）；60歲以上患者、男性患者遲發出血發生率高，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組比較，觀察組在GCS評分、Hgb降低值、Plt降低值方面差異有統計學意義（P<0.05），見表1。對多變量進行Logistic回歸分析顯示，年齡、△Hgb、Plt1 、Plt2和GCS評分為遲發性腦出血發生的獨立的危險因素，見表2。

3討論

顱內出血是急性顱腦損傷中常見的并發癥，一般根據出血時間將顱內出血分為急性顱內出血和遲發顱內出血[4]。顱腦外傷遲發顱內出血指傷后首次CT檢查時無出血，而在以后的CT檢查中發現了出血，或在原無出血部位發現了新的出血。臨床主要表現為傷后經歷了一段病情穩定期后，出現進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現，可導致病情加重，甚至危及患者生命。遲發顱內出血常見于傷后24 h內，尤其6 h內的發生率較高，14 h后較少，需依靠多次CT檢查對比方能確診。研究發現[5]，顱腦損傷后24 h內凝血激活標志物PT 、纖維蛋白降解產物FDP和D-二聚體（D-dimer，D-D）是出血并發癥的可靠指標。

顱腦外傷遲發顱內出血發生機制尚不十分明確，推測與下列因素有關：①原發性血管損傷。血管受外力作用時，產生扭曲、牽拉導致血管內膜斷裂、撕脫、破裂，形成顱內出血[6]。②繼發血管損傷。腦挫裂傷后產生腦水腫，周圍的血管受壓迫，血管缺血、缺氧、痙攣導致血管壁損傷，破裂出血[7]。③填塞效應減低或解除。顱腦傷后腦水腫、腦血腫等因素引發顱內壓增高，對出血源產生壓迫作用而形成填塞效應，若采取強力脫水、腦脊液漏、清除顱內血腫以及手術減壓等措施使顱內壓迅速降低，填塞效應突然消失而誘發遲發顱內出血的發生[8]。④繼發性纖溶亢進導致遲發顱內出血的發生[9，10]。顱腦損傷后，外源性凝血因子被大量釋放到血液中，凝血系統激活，處于高凝狀態，血漿纖維蛋白原的大量消耗導致血中血漿纖維蛋白原降低；同時致繼發性纖溶亢進而使血中D-二聚體升高[9]。顱腦損傷在傷后6 h內出現凝血功能異常，且持續的時間均較短[11，12]。⑤血管內外壓力差的變化。顱腦外傷導致腦血管舒縮機制障礙，當顱內壓降低，毛細血管內外壓力差較大時，血液從不穩定的血管壁漏出，形成顱內出血[13，14]。

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現遲發顱內出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數量減少，容易出現腦組織及血管的損傷有關。本研究還發現遲發性腦出血發生率為22.76%，腦內出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發現單純顱腦外傷與復合傷在遲發出血發生率方面差異無統計學意義；男性較女性遲發顱腦出血的發生率高，這可能與男性體內缺少雌激素和黃體酮的神經保護作用有關。相反，女性體內雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發顱內出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發出血患者，表明顱腦原發傷越嚴重，越容易導致遲發出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發生遲發出血的指標；但傷后有持續的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發生遲發顱內出血。本研究還發現Plt降低與遲發顱內出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發顱內出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發現遲發顱內出血對改善患者預后具有重要的意義。

[參考文獻]

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[13] Meguro T，Terada K， Hirotsune N， et al. Postoperative extradural hematoma after removal of a subgaleal drainage catheter case report[J]. Neurol Med Chir，2007，47（7）：324-316.

[14] 杜春富，曹毅，高晉健. 急性顱腦損傷術后非術區遲發出血的臨床分析及防治[J]. 四川醫學，2012，33（8）：1369-1370.

[15] Oertel M， Kelly DF， Mcarthur D， et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116.

（收稿日期：2013-10-09）

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現遲發顱內出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數量減少，容易出現腦組織及血管的損傷有關。本研究還發現遲發性腦出血發生率為22.76%，腦內出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發現單純顱腦外傷與復合傷在遲發出血發生率方面差異無統計學意義；男性較女性遲發顱腦出血的發生率高，這可能與男性體內缺少雌激素和黃體酮的神經保護作用有關。相反，女性體內雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發顱內出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發出血患者，表明顱腦原發傷越嚴重，越容易導致遲發出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發生遲發出血的指標；但傷后有持續的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發生遲發顱內出血。本研究還發現Plt降低與遲發顱內出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發顱內出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發現遲發顱內出血對改善患者預后具有重要的意義。

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（收稿日期：2013-10-09）

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現遲發顱內出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數量減少，容易出現腦組織及血管的損傷有關。本研究還發現遲發性腦出血發生率為22.76%，腦內出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發現單純顱腦外傷與復合傷在遲發出血發生率方面差異無統計學意義；男性較女性遲發顱腦出血的發生率高，這可能與男性體內缺少雌激素和黃體酮的神經保護作用有關。相反，女性體內雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發顱內出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發出血患者，表明顱腦原發傷越嚴重，越容易導致遲發出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發生遲發出血的指標；但傷后有持續的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發生遲發顱內出血。本研究還發現Plt降低與遲發顱內出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發顱內出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發現遲發顱內出血對改善患者預后具有重要的意義。

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[10] 李鋼，徐如祥，柯以銓. 顱腦損傷后凝血紊亂研究的新進展[J]. 中華神經醫學雜志，2006，5（6）： 646-648.

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[13] Meguro T，Terada K， Hirotsune N， et al. Postoperative extradural hematoma after removal of a subgaleal drainage catheter case report[J]. Neurol Med Chir，2007，47（7）：324-316.

[14] 杜春富，曹毅，高晉健. 急性顱腦損傷術后非術區遲發出血的臨床分析及防治[J]. 四川醫學，2012，33（8）：1369-1370.

[15] Oertel M， Kelly DF， Mcarthur D， et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116.

（收稿日期：2013-10-09）