教學查房中以問題為導向教學模式的應用

郭進軍（重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科 400010）

以問題為導向的教學模式（PBL）在醫學教學實踐中已經應用多年，某些方面已經取得了較好的教學效果，然而在臨床教學工作中仍然發現很多需要改進的地方。中國內地的學生從小學、中學開始就一直在執行“填鴨式”的教學模式，進入醫學院校的醫學生在學習過程中仍然習慣于被動式的教學方式，在課堂上的積極性和主動性均表現不佳，從而影響了學生學習過程中創造性思維的形成［1-3］。作者在近年來的醫學理論課程與臨床實踐課程中強化了PBL教學的方法，提高了醫學生在學習過程中的主動性與創造性。教學查房在這方面具有良好的示范性。本文以消化性潰瘍的教學查房為例，對如何更好提高PBL教學質量進行了總結與探討。

1 PBL教學查房方法

1.1 教學準備

1.1.1 課程特點 教學查房在臨床工作中不僅是醫護人員學習提高的良好機會，也是醫學生臨床學習及臨床能力提高的重要手段。教學查房本質上是以學生為中心，帶教教師在充分發揮學生主觀能動性的基礎上進行臨床知識與技能的講授。參加教學查房的學生基本對所在臨床科室及常見疾病比較熟悉，有一定的臨床實踐經驗，所以進行教學查房有很強的針對性，有利于迅速提高學生的臨床技能［4-5］。

消化性潰瘍是我國常見多發病之一，在臨床工作中以病因基本可循、機制基本明確、癥狀典型、診斷明確、治療有效等為主要特點，但同時也存在癥狀不典型、漏診或誤診、治療效果不佳、病情反復甚至遷延不愈的情況。這些特點在教學查房中需要重點強調。

1.1.2 課程準備 PBL教學需要充分考慮目標課程的特點，在此基礎上認真進行教學準備。根據消化性潰瘍教學查房課程的特點進行了如下的準備工作。（1）問題準備。從病因-癥狀-診斷-治療等環節認真準備具有典型教學意義的問題，例如：①消化性潰瘍疾病的本質是什么？②消化性潰瘍在臨床工作中為什么具有重要地位？③目前對消化性潰瘍的病因如何認識，哪些方面具有劃時代的意義，哪些方面尚有局限性？④消化性潰瘍的典型癥狀及非典型癥狀如何認識？⑤如何更準確的診斷消化性潰瘍，什么情況下患者需要進行內鏡檢查？有上消化道癥狀的患者是否均需要內鏡檢查？⑥如何對消化性潰瘍進行進一步的鑒別診斷？良性、惡性潰瘍的鑒別要點？⑦因消化性潰瘍住院患者的特征是什么？何種情況下需要收住院，何種情況下可以在門診治療？⑧消化性潰瘍的并發癥主要包括哪些？⑨目前消化性潰瘍治療的原則是什么，藥物使用的具體方法是什么？⑩消化性潰瘍遷延不愈的原因有哪些？○1如何對患者進行健康教育，指導患者用藥及生活習慣改善的措施包括哪些？（2）病例準備。包括兩個方面，其一，借閱既往出院病歷，包括具有典型及不典型消化性潰瘍的病例特點，其二，病房中住院患者準備，包括消化性潰瘍及非消化性潰瘍的慢性上消化道疾病患者，提前與患者進行溝通，盡量配合病例討論課程的教學。（3）學生準備。參加教學查房的學生群體為科室臨床實習的醫學生（包括本科生、研究生及進修生），具有小組教學的特征。提前1～2d告知教學查房時間，告知查房對象，要求熟悉病例，并對疾病特點進行總結歸納，提出自己的問題。（4）問卷準備。國內外很多課程及培訓都在結束時進行問卷調查，對教學或培訓的持續改進具有非常重要的意義，可以借鑒［6］。問卷內容主要包括2個方面，其一，對本次課程的內容安排、時間安排、教學效果進行1～5分的評價，其二，除上述評價內容外的其他問題或建議。

1.2 教學過程

1.2.1 教師提出問題及第一階段回答 教學查房開始前，教師提出所有準備的問題，請學生回答，并讓學生相互討論取得共識，教師并不作答，也不進行糾正，請學生記下問題及自己認為正確的答案。

1.2.2 學生病例匯報及第二階段回答 請學生分別將預先準備的出院病歷和住院患者病歷進行匯報，并讓其分組進行討論，總結該疾病的病例特點，再次根據病歷提供的資料對上述問題再次回答，教師可以適當進行指導。

1.2.3 學生實踐操作及第三階段回答 帶領學生對住院患者進行病史詢問及體格檢查，教師需要進行現場指導，糾正錯誤，并傳授技巧及方法。離開患者床旁后，學生首先進行病例特點總結，提出診斷及治療的方向及方案。學生分組討論后，再次對上述問題進行回答，教師可以進行糾正，并充分講明原因。

1.2.4 學生提出問題及第四階段回答 上述階段結束后，請學生對該疾病提出問題，先由學生討論解決，隨后教師進行深入解答并糾正錯誤。

1.2.5 教師總結、提問以及第五階段回答 教師將本次教學查房的重點進行總結，并將所有問題進行歸納，最后請學生統一認識，深入理解問題的本質及知識點。

1.2.6 問卷填寫 教學查房后請學生填寫問卷調查表。

1.3 教學效果評價帶教教師在課程結束后需要及時對教學效果進行總結和評價，為教學質量的持續改進提供經驗。

1.3.1 學生積極性 評價教學過程中學生參與教學的積極性。

1.3.2 學生參與性 評價教學過程是否所有學生參與到教學中。

1.3.3 教學學術性 評價教學中所有的知識點是否進行了貫徹，學生是否掌握。

1.3.4 學生創造性 評價教學中學生的提問及回答是否具有創新性和啟發性。

2 PBL教學查房的實踐體會

2.1 教學查房作為“小班”教學具有良好的PBL實施條件

通常教學查房實施的對象是本科室的臨床實習本科生、研究生以及進修生，參與教學的群體規模較小，有進行PBL互動教學的實施條件。在PBL教學查房中教師可以根據學生回答問題的情況掌握每位學生對疾病的了解程度，能更加針對性的進行指導。

2.2 學生參與教學是提高教學查房質量的重要保證教學醫院的教學查房是醫學生臨床學習的重要步驟，然而在很多情況下教學查房往往流于形式，與醫療查房沒有區別，學生未能很好地參與其中，沒有主動、積極地進行教學互動。PBL模式下的教學查房，更加突出了學生的中心地位，在每個步驟均通過提出與回答問題的方式將學生緊緊地圍繞其中，促使其更加主動、更加積極地進行思考，強化了對知識點的認識與理解，提高了教學查房的質量。

2.3 在教學查房中進行PBL教學可以更好地培養學生的臨床思維臨床教學的重要目標之一是培養醫學生的臨床思維。以提出問題與解決問題的PBL模式進行教學查房，可以很好地促進學生在教學過程中進行思考，潛移默化地培養了學生的臨床思維，增強了教學查房的效果。

3 PBL教學查房的持續改進措施

3.1 注重學生問卷調查PBL教學查房的成功實施需要教師與學生的互動來實現，教學質量最終需要學生進行評估，保證教學質量的措施除了教師的認真準備與嚴謹教學外，對學生進行問卷調查從而了解教學效果是重要的手段，是保證教學查房質量持續改進的必要措施。

3.2改進問卷調查的內容問卷調查表的內容需要不斷的改進，需要吸納學生的建議，并且在教研室進行反復討論后制定，設計科學的問卷調查表是保證教學查房質量的重要內容。

3.3 根據問卷調查的反饋進行教學方式改進一旦獲取調查問卷的結果后就需要在教研室進行廣泛討論，根據學生建議和教學效果進行教學方式及教學內容的改進，從而保證教學質量的持續改進。

［1］劉彩霞，周欣，喬寵，等.PBL模式在婦產科理論教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，2007，21（1）：1-2.

［2］呂永恒，陳琪，黃光勝.PBL教學法在心內科臨床見習中的應用體會［J］.中國高等醫學教育，2007，21（2）：12-13.

［3］唐家榮，劉文勵，胡紹先，等.臨床內科學研究性教學方法實踐探索報告［J］.醫學與社會，2008，21（1）：60-61.

［4］王淑平，孫曉峰，李艷芳，等.PBL教學法在產科教學查房中的應用［J］.海南醫學，2011，22（14）：77-78.

［5］朱慶雙.在婦產科教學查房中實行PBL教學法的探討［J］.重慶醫學，2011，40（13）：1344-1345.

［6］冉素娟，李秋，李廷玉，等.案例為基礎的臨床教學查房模式改革的實踐研究［J］.重慶醫學，2012，11（8）：823-825.