楊士瀛臨證思維特色研究

何 偉 孫理軍

（陜西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng)712046）

楊士瀛，字登父，號(hào)仁齋，南宋著名醫(yī)家，福建古代四大名醫(yī)之一。其學(xué)術(shù)思想深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》以及唐宋金醫(yī)家影響，但其在遵循經(jīng)旨之時(shí)，仍能提出獨(dú)到見解或另辟蹊徑，實(shí)屬難能可貴。楊氏對(duì)兒科、婦科、傷寒、內(nèi)科等病證的因機(jī)證治闡述，不僅條理清晰、觀點(diǎn)鮮明，而且于機(jī)要之處，又能提出警示，發(fā)人深思。目前我們僅能從其現(xiàn)存的《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》、《仁齋傷寒類書》、《醫(yī)脈真經(jīng)》四部醫(yī)著中，去領(lǐng)略其臨證思維方法，挖掘其學(xué)術(shù)思想特色。

1 榮衛(wèi)氣血窒礙為百病根源

由于“營(yíng)衛(wèi)氣血”為人身之根本，因此，《仁齋直指方論》專列“血榮氣衛(wèi)論”，對(duì)“營(yíng)衛(wèi)氣血”的定義、生成、運(yùn)行、病變均有精辟論述，其論“營(yíng)衛(wèi)氣血”來源及運(yùn)行規(guī)律，均與《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所論基本一致。但在論營(yíng)衛(wèi)氣血與疾病的關(guān)系時(shí)，則多有發(fā)揮，能夠從整體觀及辯證觀角度揭示“榮衛(wèi)氣血窒礙”是百病產(chǎn)生根源，如其在論述氣機(jī)為患時(shí)指出：“發(fā)”而為寒、熱及情志病變，“聚”而為癥瘕積聚病變，“上”而為“頭旋”，“下”而為“喘促”或“臍間動(dòng)氣”。在論述血運(yùn)為患時(shí)指出：血“妄行”則“吐衄”，“衰涸”則“虛勞”。“蓄之在上，其人忘，蓄之在下，其人狂”。在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“調(diào)氣之劑，以之調(diào)血而兩得，調(diào)血之劑，以之調(diào)氣而乖張”。同時(shí)，在調(diào)血時(shí)，既要調(diào)出血之“心”臟，亦毋忘調(diào)納血之“肝”臟，在調(diào)氣時(shí)，既要知?dú)庵鲇诜危嘁獨(dú)庵{于腎，從而使榮衛(wèi)氣血辨治與臟腑辨治有機(jī)結(jié)合，也是其“常從五臟相關(guān)角度闡發(fā)諸門病證”的體現(xiàn)[1]。因此，榮衛(wèi)氣血論是主導(dǎo)其臨床診治思維的核心理論。

2 強(qiáng)調(diào)從天人合一辨析臟腑陰陽(yáng)虛實(shí)

楊士瀛十分注重五臟與天地、自然相應(yīng)的“天人合一”自然觀，并以此推求臟腑陰陽(yáng)虛實(shí)等生理及病理變化，他對(duì)五臟、陰陽(yáng)、虛實(shí)等概念內(nèi)涵闡述，多宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，又博采融會(huì)諸家之學(xué)，并多有發(fā)揮和延伸。如“在天之熱，在地為火，在人為心，惟心則主熱”，進(jìn)而推斷“同氣”既可傷及本臟，又可通過五行乘克，傷及他臟，闡述了臟腑生克制化傳變特點(diǎn)。另外，在病因?qū)W上，他將外感與內(nèi)傷各種病因?qū)е挛迮K損傷，皆稱為“五臟之邪”，并強(qiáng)調(diào)“因其所主”、“尋其臟腑所受之處”來辨證審因求治。在病機(jī)學(xué)上，認(rèn)為人患百病的根本原因在于“氣之愆伏，乘虛入人，而人不能克，百病之所由生”，即百病是由正虛與邪侵雙重因素作用的結(jié)果。對(duì)于臟腑虛實(shí)病證的辨別，依據(jù)脈、皮、氣、前后二陰等癥狀表現(xiàn)，歸納出臟腑的“五實(shí)”及“五虛”；并以內(nèi)、外、出、入、痛等為綱辨識(shí)臟腑虛實(shí)，如諸病“出者、言者”為虛；“入者、不言者、痛者”為實(shí)；以內(nèi)外論之，“外痛內(nèi)快者”為“外實(shí)內(nèi)虛”，“外快內(nèi)痛者”為“外虛內(nèi)實(shí)”；使病證虛實(shí)辨識(shí)不只是停留于單一證據(jù)的收集，而是相互佐證，綜合判定。

3 重視脈之常變的機(jī)理與特征

楊士瀛十分重視氣血與脈象常變的關(guān)系，他認(rèn)為脈象遲數(shù)澀等盛衰變化直接反映著人體氣血盛衰、寒熱虛實(shí)及臟腑功能變化。楊士瀛在探析脈象變化與臟腑功能改變規(guī)律時(shí)，以左關(guān)“人迎”為“風(fēng)、寒、暑、濕、熱、燥所從入之門”，右關(guān)“氣口”以“別臟氣郁暢與食氣聚散盈虛之候”，對(duì)于臨床把握外感與內(nèi)傷病證具有一定意義。在遵循常規(guī)診脈方法的基礎(chǔ)上，他主張?jiān)\脈要圓機(jī)變通，而不應(yīng)固守，“微、遲、濡、弱，其候雖不同，而為寒為虛一也；數(shù)、實(shí)、長(zhǎng)、洪，其形雖不類，而為熱為實(shí)一也”。提示諸脈形候雖各不相同，但可以寒熱虛實(shí)之綱概之。若諸脈表現(xiàn)如一，則應(yīng)知其病出于具體臟器，如“諸脈皆弦，吾知其病出于肝”；若浮取與沉取脈象不一，則分臟腑所主而判定病變所在，如“遲在左尺，遲主寒也，沉之而得，則寒入于腎，浮之而得，則寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪氣入臟，浮取提示邪氣入腑。總之，楊士瀛論述脈病之消息，能夠從脈象之形成機(jī)理、病變特點(diǎn)、治療宜忌等進(jìn)行系統(tǒng)的闡述，條理清晰，于臨證多有啟發(fā)。

4 詳于嬰兒產(chǎn)后護(hù)理調(diào)攝

《仁齋小兒方論》是體現(xiàn)楊士瀛兒科證治思想的專著，他的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想對(duì)宋以后的中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響[2]。他對(duì)胎兒孕育不同階段生理特點(diǎn)，小兒稟賦、形質(zhì)與父母關(guān)系等均有深刻認(rèn)識(shí)，尤其在嬰兒產(chǎn)后護(hù)理方面，如嬰兒始生，應(yīng)擦拭口中污穢之物，若咽下，生百病。洗浴時(shí)，浴水要寒溫調(diào)和，不可冷熱失所，生五臟疾患。出浴時(shí)，亦要注意保暖，勿受寒襲。夏季暑月，不可輕去棉絮。洗浴時(shí)間應(yīng)恰當(dāng)，不可長(zhǎng)久及頻繁洗浴，如“冬不可久浴，浴久則傷冷；夏不可久浴，浴久則傷熱；頻浴則背冷而發(fā)驚”，指出適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，令肌膚堅(jiān)實(shí)，可提高小兒抗病能力，豐富了中醫(yī)兒科護(hù)理的基本理論。

5 以“血?dú)夂推剑庩?yáng)調(diào)順”為婦產(chǎn)科病證機(jī)要

楊士瀛對(duì)婦女的月候、胞胎、產(chǎn)育等生理功能及帶下、崩中、漏下、血家等病證闡述，均以氣血陰陽(yáng)為辨證機(jī)要，如婦女必須“血?dú)夂推剑庩?yáng)調(diào)順，則精血聚而胞胎成”。若“血?dú)獠徽{(diào)，陰陽(yáng)愆伏”，則引起月候周期的異常，若陽(yáng)氣乘陰，則血熱流散，導(dǎo)致“過于陽(yáng)則經(jīng)脈前期而來”，若陰氣乘陽(yáng)，則內(nèi)寒血澀，導(dǎo)致“過于陰則經(jīng)脈后期而至”。婦女產(chǎn)前與產(chǎn)后人體氣血盛衰，虛實(shí)狀態(tài)的變化，反映了婦產(chǎn)科生理病理機(jī)制，體現(xiàn)了楊士瀛對(duì)榮衛(wèi)氣血理論的重視。除上述常見病證外，婦科亦可出現(xiàn)虛勞、干嗽、腹痛、癥瘕、血分、虛腫等證，使婦科不限于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等常見病證，拓展了婦科病的證治范疇。

6 以“理氣為上，和胃次之”為療痰法則

氣血失調(diào)固然是百病產(chǎn)生的根源，但楊士瀛認(rèn)識(shí)到痰也是重要的致病因素，認(rèn)為“夫痰者，津液之異名，人之所恃以潤(rùn)養(yǎng)肢體者也”，使痰不僅成為致病的病理產(chǎn)物，也是維持人體濡養(yǎng)靜謐的物質(zhì)，一定程度上把握了生理與病理間動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變規(guī)律。對(duì)于氣血痰的關(guān)系，楊士瀛認(rèn)為痰不能自生，氣血調(diào)暢與否是痰產(chǎn)生與消散的根本原因，但生痰之因又有風(fēng)、寒、暑、濕、熱，以及生冷、煎炸油膩、腥膻、咸等飲食之別。痰證臨床表現(xiàn)隨阻滯部位而異，可引起喘、嗽、嘔、眩暈、風(fēng)癇、狂迷等病證，并著重指出疼痛不獨(dú)氣血郁滯引起，痰涎流注亦能致痛，警示醫(yī)家在診治頭風(fēng)證的眉棱耳角俱痛，眼證的赤腫羞明而痛，在辨治不效時(shí)，投以治痰之劑，可獲痊愈。鑒于痰為陰邪，隨氣血運(yùn)行而無處不到，故提出以“理氣為上，和胃次之”的療痰法則，明示“理氣”與“和胃”的前提“當(dāng)推尋所受之因”，在這里“和胃”指調(diào)和脾胃之意。對(duì)于痰阻于胸及上脘的證治，遵循“其高者因而越之”，治以吐法，對(duì)于吐法禁忌，指出津液不固所致的痰多，吐之太過可引起痰脫精竭的嚴(yán)重后果。

[1] 王國(guó)衛(wèi)，徐世杰.楊士瀛五臟相關(guān)理論淺析.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（9）：936

[2] 溫建恩，丁春.楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想研究.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16（5）：46