上尿路結石的診斷和治療

白培德++姜昊文　丁強

摘 要 近年來，我國上尿路結石的發病率有逐年上升的趨勢，隨著檢查方法以及各種腔鏡碎石器械的改進，上尿路結石的診斷與治療方法發生了巨大的改變，大部分上尿路結石患者已由傳統開放手術轉為微創手術治療。本文對上尿路結石的診斷與治療進行闡述。

關鍵詞 上尿路結石 診斷 治療

中圖分類號：R691.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0003-04

泌尿系結石是泌尿外科的三大疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。近年來，隨著生活水平的不斷提高、飲食結構的改變以及勞動強度的降低，我國泌尿系結石的發病率有逐年上升趨勢，目前發病率為1.0%～5.0%，其中南方地區發病率高達5.0%～10.0%，年新發病率為150～200/10萬人，其中25%的患者需住院治療[1]。泌尿系結石根據發生部位可分為上尿路結石和下尿路結石，上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，下尿路結石為膀胱結石和尿道結石。我國上尿路結石的發病約占泌尿系結石的95.0%，多見于青壯年，會造成局部損傷、尿路梗阻、繼發感染、腎臟積水、腎功能損害甚至喪失生命等危害。因此，對于上尿路結石的及時診斷和正確治療，不僅可以解除患者的疾苦，而且可以預防各種不良反應的發生。

1 上尿路結石的診斷

1.1 臨床表現

上尿路結石患者多因腰痛前往醫院就診，可伴有血尿、排石、嘔吐、發熱等癥狀，少數患者無明顯的臨床癥狀。上尿路結石部位的疼痛位置不一，表現為腰脅部或腹部絞痛者，疼痛可沿同側輸尿管向下放射到腹股溝、陰囊或大陰唇；如果結石到達輸尿管膀胱連接處可表現為恥骨上區絞痛伴膀胱刺激癥狀。因此在外科急診中，上尿路結石需與急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等急腹癥相鑒別，在女性患者中還需與宮外孕、卵巢囊腫扭轉等婦科疾病相鑒別，血尿、排石等癥狀的出現是鑒別尿石癥和急腹癥的重要依據之一。上尿路結石患者在體格檢查中可有輕度患側腎臟叩擊痛，當結石梗阻導致腎臟重度積水時還可觸及腫大的腎臟，輸尿管結石可有沿輸尿管走行區的深部壓痛，當腎絞痛發作時患者會因劇痛而拒按，輾轉體位。在急診體格檢查時，應仔細檢查腹部，腹膜刺激征、Murphy征等體征是鑒別尿石癥和急腹癥的重要依據之一。

1.2 實驗室檢查

上尿路結石患者的實驗室檢查主要包括血液分析、尿液分析和結石分析等，不僅可輔助診斷結石，還可了解腎功能，而且也是分析結石病因和評估復發風險的主要手段。血白細胞>13×109/L時提示可能存在尿路感染，尿素氮和肌酐水平是評估腎功能的指標之一。尿常規見大量紅細胞是診斷結石的重要證據之一，大量白細胞則提示存在尿路感染，需進一步做尿液細菌培養聯合藥敏試驗。根據尿pH值可推斷結石成分，持續酸性尿（pH<6.0）常提示尿酸結石，持續堿性尿（pH>7.2）提示磷酸銨鎂結石。尿石癥患者都需進行結石分析，不但能確定結石的性質，而且是選擇溶石和防石的重要依據[2]。

1.3 影像學檢查

對于上尿路結石患者首選的影像學檢查是B超和尿路X線平片檢查。B超檢查可發現大部分2 mm以上的X線平片陽性和陰性結石，同時還可了解結石梗阻部位以及上尿路的擴張程度，也是鑒別上尿路結石和急腹癥的重要依據之一。B超檢查對于5 mm以上結石的敏感性為96.0%，特異性幾乎達100.0%，對于判斷結石位置的敏感性和特異性分別為78.0%和31.0%[3]。尿路X線平片檢查能發現大部分陽性結石，并能大致確定結石的位置、形態、大小和數量，其對2 mm以上結石的敏感性為44.0%～77.0%，特異性為80.0%～87.0%[4]。兩種檢查方法各有優勢和不足之處，兩者聯合有助于上尿路結石的診斷。

靜脈尿路造影（intravenous urography， IVU）可了解尿路的解剖結構，發現尿路X線平片上不能顯示的陰性結石，確定結石在尿路的位置，鑒別X線平片上可疑的鈣化灶，同時可了解腎臟功能，確定腎積水程度。泌尿系統CT檢查不但可發現其他常規影像學檢查中容易遺漏的小結石，而且可通過二維和三維重建，更加準確地確定結石位置，通過不同的CT值改變初步評估結石的成分及脆性，以及通過增強CT檢查顯示腎臟積水的程度和腎實質厚度，從而反映腎功能的改變。Niemann等[5]發現CT掃描對于診斷泌尿系結石的敏感性為96.6%（95% CI：95.0%～97.8%），特異性為94.9%（95% CI：92.0%～97.0%）。IVU曾是尿路結石診斷的金標準，目前仍有重要意義，但是最新歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology， EAU）指南推薦，對于上尿路結石患者可采取CT平掃和增強CT檢查替代IVU檢查，但CT檢查對患者有高輻射損害，因此，推薦使用一種低劑量的增強CT檢查方法[6]。我們認為對上尿路結石患者可單獨使用增強CT檢查，也可聯合使用靜脈腎盂造影和增強CT檢查。此外，根據患者的具體情況，還可選擇逆行或經皮腎穿刺造影、尿路磁共振成像和放射性核素等影像學檢查。

2 上尿路結石的治療

2.1 觀察等待處理及藥物治療

上尿路結石有自行排出的可能，Preminger等[7]對328例尿石癥患者的回顧性研究發現，小于10 mm的泌尿系結石自行排出的可能性較高，其中大于5 mm結石自行排出的可能性為47.0%，小于5 mm結石的可能性為68.0%。目前，臨床上對于腎盂、腎盞非鹿角形結石或上尿路直徑小于6 mm、表面光滑的結石，并且結石以下尿路無梗阻，在未引起尿路完全梗阻，局部停留少于2周時可采取觀察等待處理，同時聯合運動、飲水、藥物排石以及化學溶石等療法。在觀察等待期間應密切隨訪血尿常規、B超、尿路X線平片等檢查，當結石造成尿路完全性梗阻、反復性感染、輸尿管擴張以及腎臟積水時，應采取積極治療。藥物排石治療不但可用于未經手術治療的結石，而且適用于經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）術后的輔助治療。目前臨床上的首選藥物是α-受體阻滯劑，常用的有坦索羅辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，三者的臨床作用差異較小[8]。對于特殊成分結石，如尿酸結石，應首選化學溶石療法，用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉堿化尿液pH值為6.5～7.2，同時合用坦索羅辛可提高結石清除率[9]。腎絞痛急性發作時應急診處理，鎮痛首選藥物為非甾體類抗炎藥物，如雙氯芬酸、吲哚美辛等，當鎮痛效果不佳時，可使用嗎啡、曲馬多等阿片類藥物，其中哌替啶會加重嘔吐，應盡量避免使用[10]。當疑有尿路感染時可預防性使用抗生素，目前最新EAU指南沒有推薦需使用654-2、間苯三酚等解痙藥以及大量補液緩解患者的疼痛。

2.2 體外沖擊波碎石

ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內結石、使之隨尿液排出體外的一種方法，具有創傷小、并發癥少、無需麻醉等優點，但需反復多次治療，并且治療后容易發生結石碎片殘留，目前臨床上超過90.0%的泌尿系結石可選用ESWL治療[11]。對于直徑≤20 mm或表面積≤300 mm2的腎結石、直徑≤10 mm的輸尿管結石可首選ESWL治療；對于直徑>20 mm 的腎結石、直徑>10 mm的輸尿管結石應選用經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡取石術，亦可同時聯合應用ESWL，若單用ESWL治療，應于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管；對于存在尿路感染的尿石癥患者優先考慮采用ESWL治療。ESWL的手術禁忌證有懷孕、出血傾向、結石遠端梗阻、結石附近動脈瘤、嚴重骨骼畸形和肥胖等。Preminger等[7]發現對于直徑≤10 mm的下段輸尿管結石采用輸尿管鏡取石術比ESWL的結石清除率高。ESWL對于腎中盞和腎上盞結石的療效比腎下盞結石好，對于腎下盞漏斗部與腎盂之間成銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄的患者，以及馬蹄腎、異位腎和移植腎患者的術后結石的清除率較低，術后可采取輔助排石治療措施。目前臨床上ESWL術后不需常規留置雙J管，次數一般不超過3～5次，否則應選其他手術方法，對于ESWL間隔時間尚無統一標準，目前EAU指南認為對于輸尿管結石患者ESWL可在1 d內多次使用。

2.3 經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy， PNL）是一種現代微創手術，對于需要開放手術治療和不能耐受手術治療的尿石癥患者具有重要意義，是直徑>20 mm腎結石、完全性或不完全性鹿角形腎結石、合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄腎結石、輸尿管上段相當于L4以上梗阻較重或直徑≥15 mm的輸尿管結石以及ESWL或輸尿管鏡碎石失敗的尿石癥患者的首選方法。雖然PNL是一種微創手術，但仍有一定的侵入性和風險，對于出血傾向、懷孕、盆腔游走腎或重度腎下垂者、腎臟惡性腫瘤、進入通道過程中存在腫塊等患者不宜選用[12]。術前可行泌尿系CT三維重建、B超等評估腎臟及其周圍器官的解剖結構[13]。PNL術中腎結石以及結石碎片可通過異物鉗或套石藍取出，目前EAU推薦使用鎳鈦合金套石藍。術后主要有感染、出血、尿漏、結石殘留等并發癥，殘留結石可在術后結合ESWL或藥物治療，對于無意義的殘石可定期復查[14]。

2.4 輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡碎石術（trans-urethral ureteroscope， URS）通過輸尿管鏡與新型碎石設備如氣壓彈道碎石、激光碎石、套石籃取石的廣泛結合，極大提高了輸尿管結石和腎結石微創治療的成功率。硬性和半硬性輸尿管鏡可觀察輸尿管全長，是大部分輸尿管結石治療的首選方法[15]，尤其適用于輸尿管中、下段結石、直徑>10 mm的質硬結石、ESWL失敗后的輸尿管上段結石、停留時間長的嵌頓性結石等。軟性輸尿管鏡多適用于輸尿管上段結石和腎結石，是嵌頓性、并發息肉、多發、直徑≥10 mm等復雜性輸尿管上段結石患者的首選方法，也是直徑<20 mm、嵌頓性、ESWL術后殘留的腎下盞結石、極度肥胖、嚴重脊柱畸形、建立PNL通道困難、伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石患者的首選方法。但當腎盂腎下盞夾角小于90?時將會影響輸尿管末端的自由轉向[16]，結石周圍息肉包裹或遠端輸尿管狹窄，結石上、下段輸尿管扭曲、成角，會導致輸尿管鏡無法達到結石部位，限制了URS的應用。術后主要有輸尿管黏膜疼痛、假道形成或穿孔、出血等不良預后，但發生率很低，僅為9.0%～25.0%。URS后可放置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4～6周，術后需隨訪尿路X線平片，同時服用坦索羅辛可以提高其耐受性[17]。

2.5 腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術、開放手術

隨著新技術的不斷發展，開放或腹腔鏡手術在上尿路結石治療中處于有限的從屬地位，目前臨床上僅占1.0%～5.4%[18]。但是，在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值，適用于ESWL、URS、PNL禁忌證、手術治療失敗等患者，上述治療出現并發癥時需行開放手術處理，存在同時需要開放手術處理的疾病有腎內集合系統解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良、無功能腎需要腎臟切除、病態肥胖癥以及合并其他疾病者[19]。由于腹腔鏡手術主要適應證與開放手術基本相同，且并發癥少，創傷較小，近年來已取代大部分開放性手術[20]，腹腔鏡腎盂成形術更是修復成人輸尿管腎盂連接部梗阻的金標準。

綜上所述，通過臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查不但可以對上尿路結石作出診斷，而且可以評估結石的并發癥以及病因，有助于結石的治療和預防。目前上尿路結石治療主要以微創治療為主，但開放和腹腔鏡手術仍發揮著重要作用，在具體病例的選擇方面，要依據患者自身情況、結石大小、位置以及術者的技術水平等因素綜合考慮聯合應用各種治療方法。

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（收稿日期：2013-11-06）