后踝骨折的手術治療體會

王國卿 齊偉正 甄新樂 趙小飛 高春雷

【摘 要】目的：探討后踝骨折的治療方法，提高臨床治療效果。方法：自2007年1月至2013年5月接受治療的38例后踝骨折，采用后側入路對后踝骨折進行手術固定，進行回顧性分析，結果：38例術后獲6～17個月（平均12個月）隨訪，骨折均愈合，按Leeds標準[1]進行功能評定，優28例，良9例，差1例優良率97.4%。但在手術操上后側切口對骨折暴露清楚，復位容易，出血少，操作方便。結論：后踝骨折伴有脫位即應手術治療，采用后側入路對后踝骨折進行手術內固定，骨折暴露清楚，復位容易，出血少，操作方便。

【關鍵詞】后踝骨折；治療；后側入路

【文章編號】1004-7484（2014）04-2028-02

踝關節骨折是一種常見的創傷，發病率占關節內骨折的首位。在踝關節的骨折中，以三踝骨折多見，其中后踝骨折的復位與固定是治療的難點與關鍵。后踝骨折塊是否需要固定主要由骨折塊的大小決定，通常認為后踝骨折快累計關節面超過25%需要給予固定[2]。我們自2007年1月2012年2月采用后側切口對三踝骨折中后踝骨折進行手術治療，得到完整隨訪34例，現進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，均為單側，左22例，右16例，男24例，女14例，平均年齡39.6歲（17～72歲）。交通傷12例，墜落傷9例，跌倒扭傷11例，重物砸傷6例。均為閉合性骨折。根據X線片對骨折進行Lauge-Hansen分類，24例旋后外旋型損傷，Ⅲ度損傷16例，Ⅳ度損傷8例；14例為旋前外旋型損傷，Ⅲ度損傷9例，Ⅳ度損傷5例。受傷至手術時間7～11天。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備所有病人均實施跟骨牽引，可根據受傷的類型、骨折的移位程度來調整牽引的方向，要保證踝關節背伸在90°位，通過牽引最大限度使骨折復位，抬高制動，應用消腫藥物，必須完全消腫后方可手術治療。閉合骨折一般入院時踝部已高度腫脹，雖然理想的手術時間為傷后6—8小時內，但因各項術前檢查欠完備，故也存在著很大的醫療風險[3]，在此期間積極性術前準備，治療合并疾病，控制高血壓及血糖。所有病例術前做CT及三維重建檢查。

1.2.2手術方法 手術采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，體位為仰臥位或側臥位。首先重建腓骨的解剖結構以提供支撐，以解剖板固定腓骨下段，合并下脛腓聯合損傷，復位后以一枚4.0mm拉力釘固定。以2枚4.0mm空心釘固定內踝，對于復位良好的可以透視下經皮微創固定，有移位的內踝骨折應行有限切開空心螺釘固定。在外踝解剖復位后，因為下脛腓后韌帶牽拉，常可使時后踝骨折塊獲得滿意復位[4]。

后踝骨折采用AO推薦方法，術前定位骨塊的位置，采用跟腱后內側或后外側切口，此入路可清楚地顯露骨折塊和后踝關節面，單純骨折了采用4.5空心螺釘由后向前固定，粉碎性骨折采用后路支撐鋼板固定。

1.3術后處理 手術后抬高患肢，常規應用抗生素及脫水消腫藥物。手術固定穩定且未作韌帶修復的患者，不做外固定，反之以踝關節90°中立位石膏或支具固定。第二天可進行足趾主動功能鍛煉，4d后可進行或關節的屈伸功能鍛煉，6～8周開始部分負重練習，一般8～10周后可以完全負重，在完全負重時取出下脛腓聯合固定的拉力釘。

2 結果

本組病例得到完整隨訪，隨訪時間時間為7～16個月，平均12個月， 參考Leeds標準進行功能評定，將治療結果分為優、良、差三級。本組病例中，優28例，良9例，差1例。沒有發生切口感染和皮膚壞死。

3 討論

3.1踝部的解剖特點：踝關節是由腓骨、脛骨、距骨以及一個復雜的韌帶系統共同組成的關節復合體。脛骨后踝是脛骨下端關節面頂部向后下外方的延伸，可防止就顧后移，又稱第三踝。踝關節骨折是人體最易受傷的關節骨折，在踝部骨折中常伴有后踝骨折，后踝骨折的手術治療尚存爭議，一般認為如果后踝骨折塊累及超過25%的關節面且移位大于1mm是應切開復位內固定[5]，筆者認為對于小于25%的后踝骨折，也常伴有距骨的向后脫位，加上脛骨遠端關節面不平整，即使內外踝骨折復位后，后踝也隨之基本復位，但距骨的穩定性也會受到影響，從而繼發創傷性關節炎。即使后踝骨折塊達關節的10%，只要存在距骨的脫位，就應該行手術切開復位內固定。對于三角韌帶的損傷是否修復頗有爭論，在治療踝關節骨折脫位時應注意韌帶的修復。郭延皖認為手術的同時經內踝切口同時探查修復三角韌帶和復位固定內踝同樣必要[6]。筆者認為存在內踝的骨折移位，三角韌帶的斷裂的可能性就非常小，是否手術探查具體情況還是因人而異。

3.2后側入路的特點：后側入路治療后踝骨折，取俯臥位，小腿前面墊軟墊，以便術中活動踝關節。在內外踝解剖復位后，因為下脛腓后韌帶牽拉，常可使時后踝骨折塊獲得滿意復位，C型臂透視，如果復位良好，根據骨折塊的位置，在跟腱的內側或外側打入導針，采用4.5空心螺釘由后向前固定。如果移位明顯，作跟腱內或外側切口，長約3～8cm。將跟腱拉向一側，切開腓骨肌與拇長屈肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側拉開（外位拇長肌腱時要注意保護位于其內側的脛后血管、神經），即可顯露脛、距骨的后面。然后，用巾鉗將骨折塊復位，再在骨折塊的后面施加壓力，使兩折面緊密接觸，對于內固定材料除選用螺釘外還可選用后內側解剖板。清楚顯露后踝關節及骨折斷面，使其解剖復位是手術的關鍵。從固定力學角度考慮，后踝固定最好選擇螺釘自后向前固定，如果骨折塊較大時，也可以選擇自前向后固定[7]。賈斌等認為對于后踝骨折塊較大、移位明顯或夾雜有碎骨快的三踝骨折則必須給予充分顯露，力求直視下進行解剖復位[8]。不僅如此對于陳舊后踝骨折，只能直視下才能復位。所以清楚顯露后踝骨折塊及關節面是手術治療的關鍵。外踝利于后踝的復位，外踝固定一般為腓骨遠端異型解剖鋼板，采用外側切口簡單方便，合并有脛腓聯合分離同時以拉力釘固定。內踝采用內側小切口，切開復位以空心螺釘固定，能閉合復位的可在C型臂X透視下閉合復位空心釘固定。取側臥位或俯臥位，在跟腱外側或內測做切口，一般選擇外側，直視下復位固定，從后側置釘或鋼板，保證了穩定的固定效果。此入路操作簡單，顯露清楚，內固定堅強，有很好的實用價值。

參考文獻：

[1] Leeds HC，et al.Instability of the distaltibiofibular syndesmosis after bimalleolar and Trimalleolarankle fracture[J].J Bone Joint Surg（Am）1984，66：490

[2] Fitzpatrick DC， Otto JK，Mckinley TO，et al.Kinematic and contact analysis of posterior malleolus fractures of the ankle. J Orthop Trauma，2004，18（5）：271-278

[3] 張福囤，邵會永，劉軍龍。三踝骨折45例治療體會[J]。實用骨科雜志.2011，17（4）： 369-370。

[4] 姜保國，張殿英，付中國，等。踝關節骨折的治療建議[j]。中華創傷骨科雜志。2011，13（！）：51-54.

[5] Michelson JD， Magid D， Ney， DR， et al， Examination of the pathologic anatomy of the ankle fracture. J Trauma，1992，32：65-70.

[6] 郭延皖，姜南春，羅振東，等。三踝骨折的手術治療[J].實用骨科雜志.2012，18（3）： 273-274.

[7] 張鐵良，踝關節骨折的診斷與治療[j].中國骨與關節損傷雜志.2011，26（2）： 188-192.

[8] 賈斌，張勇，曹國慶，等。后外側入路在三踝骨折治療中得應用體會[j]. 中國骨與關節損傷雜志.2011，26（7）：647-648