骨水泥髖關節置換術治療老年股骨近端骨折嚴重并發癥及防治措施

張紹　吳秋季　于濤

【摘要】目的：探討老年股骨近端骨折患者骨水泥髖關節置換術中嚴重并發癥及其防治措施。方法：2010年1月～2013年3月期間，我院共連續施行70歲以上患者骨水泥型髖置換術224例（224髖）。結果：術中血壓降低者136例（60.7%），血壓下降范圍為1.3～2.6kPa，持續時間為3～10min。植入骨水泥后心臟驟停0例，臨床診斷為深靜脈血栓37例（16.5%），肺栓塞13例（5.8%），術后感染1例（0.45%）。術后臨床診斷獲得3年以上隨訪共183例（183髖），平均隨訪時間為6.2年（3～9年），隨訪率為81.7%，平均隨訪Harris評分為82.5分（81～92分）。其中有3例因假體周圍骨折、1例因術后感染、1例因無菌性松動行翻修手術。結論：骨水泥髖關節置換治療股骨近端骨折效果明顯，但其嚴重的并發癥的出現重在預防，早期下地活動、使用抗凝、使用四代骨水泥技術、提高手術技巧以及重視術中監護和圍手術期的護理。

【關鍵詞】老年；股骨近端骨折；骨水泥；髖關節置換術；并發癥

隨著人類壽命的延長及我國進入老齡化階段，老年患者髖關節置換術手術明顯增加。而骨水泥髖關節置換術更適合老年股骨近端骨折患者，其具有術后髓腔出血少，可早期負重等優勢，據Rasquinha研究其遠期松動率明顯降低[1]，療效優良率為90%～93%。自2010年1月～2013年3月期間，我院共連續施行70歲以上患者骨水泥型髖關節置換術224例（224髖），出現的骨水泥植入綜合征及其防治做一探討。

資料與方法

一般資料：2010年1月～2013年3月期間，我院共連續施行70歲以上患者骨水泥型髖置換術224例（224髖），其中男性103例（103髖），女性121例（121髖），手術年齡70～98歲，平均年齡83.5歲。患者均為外傷致股骨近端骨折，股骨頸骨折101例，股骨粗隆間骨折123例。

方法：高血壓患者應用降壓藥物使收縮壓控制在140～160mmHg，舒張壓控制在80～90mmHg；糖尿病患者血糖控制在6.5～8mmol/L，術后繼續用胰島素泵控制血糖致基本正常水平，術前給予患者補充液體500～1000ml。手術麻醉方式選擇靜脈吸入復合麻醉和連續硬膜外麻醉兩種方式，靜脈吸入復合麻醉56例，連續硬膜外麻醉168例。術中嚴密觀察患者生命體征，均采用髖關節后外側入路。股骨頸骨折患者，在股骨小轉子上方1cm左右處將股骨頸截斷；股骨粗隆間骨折患者中，小粗隆骨折塊未做任何處理，大粗隆骨折塊行鋼絲捆扎者86例，黏貼在骨水泥上37例。術前給予抗生素一次，術后給予抗生素治療1天；皮下注射低分子肝素鈣2500iu，連續5天；利伐沙班治療1個月；術后48小時拔出引流管。術后當天開始患肢的肌肉收縮鍛煉，術后3天內扶助行器離床，1個月后持單拐行走，2～3個月后棄拐行走、并練習下蹲。術后1、2、3、6、12個月定期復查，進一步指導功能鍛煉，以后每年隨訪1次。

結果

224例患者中置入骨水泥后，血壓降低者136例，一般在置入骨水泥后3～5min，下降范圍為1.3～2.6kPa，多數患者至10min基本恢復正常，但有部分患者血壓下降頑固。本組有4例患者血壓下降明顯，達65/40mmHg左右，需多巴胺等升壓藥維持血壓，其中1例患者需多巴胺維持至術后5d方撤除。肢體腫脹者202例，經查下肢靜脈彩超37例為深靜脈血栓，發生率為16.5%，其余為下肢水腫，臨床診斷肺栓塞病例13例（5.8%）。術后對患者進行隨訪，患者隨訪3年以上的患者183例，隨訪期限3～9年，平均為6.2年，平均隨訪Harris評分為82.5分（81～92分）。在所隨訪患者中其中有3例因假體周圍骨折、1例因術后感染、1例因無菌性松動行翻修手術。

討論

骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、心臟驟停、休克、出血（凝血功能改變）、哮喘發作、肺栓塞等并發癥，俗稱骨水泥植入綜合征，以低血壓最為常見。在本實驗中老齡患者，多合并心血管系統疾病及低血容量癥，增加了術中低血壓的風險，其低血壓發生率為60.7%。據Callaghan JJ研究發現[2]，以低血壓為主的循環抑制發生率26%～95%，大部分病人通過補液療法可自動恢復，部分病人需使用血管活性藥才能恢復，少數病人可出現頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡，在年齡65歲以上的患者發生率較高，尤其是術前合并低血容量和心臟疾病的患者。深靜脈血栓是髖關節置換術的嚴重并發癥，肺栓塞更是髖關節置換術致命并發癥。本研究中，患者深靜脈血栓發生率16.5%，肺栓塞5.8%，老年患者對外界的應激反應更劇烈，血管脆性加大，血管內皮細胞容易受損傷，內皮細胞受損后加劇凝血反應，靜脈血栓發生率明顯較正常人高。髖關節置換術后感染是髖關節置換術后災難性的并發癥，給患者帶來極大的心理、經濟負擔。對于老年人，增強體質，調節心肺功能、治療基礎疾病、調整患者血糖，加強術前、術后護理，降低感染機率，提高手術技巧、必要時使用抗生素骨水泥、嚴格無菌操作等，使本研究感染率控制在0.45%。

預防及處理措施：①術前：完善術前準備，調整老年患者的一般狀態，尤其對于有心臟病、肺部疾病、泌尿系感染、低血容量癥的老年患者，做好充分的術前評估，補充血容量，控制血糖。對于感染高危因素的病人準備抗生素骨水泥。進行必要的心理教育，緩解心理壓力。術前查D-二聚體、出凝血時間等，評價患者發生血栓的概率。建立靜脈，在老年人心臟承受的范圍內補液500～1000ml，吸氧。術前給予氯化鈣靜脈滴注，可以降低血壓、心率下降的幅度，減少異常心律的出現[3]。行髖關節置換術應安排在百級手術室內進行，消毒、鋪單等嚴格無菌操作，術區貼膜。②術中：關鍵是提高手術技巧。植入骨水泥前充分和麻醉師溝通，給予加大吸氧量，密切觀察血壓及心率變化，預防性給予激素藥物。血壓下降后及時給予升壓藥物。學者Dahl建議在進行升壓時適當給予抑制交感神經的藥物[4]，減輕交感神經興奮對呼吸循環系統的功能抑制。行全麻的患者可以用吸痰管適度的刺激患者。TrybaM研究表明植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管功能變化[5]。應用第四代骨水泥技術，禁止股骨髓腔粗暴的擴髓，脈沖充分沖洗髓腔內脂肪等，在骨水泥成面團期時將骨水泥植入髓腔，這樣減少骨水泥單體的釋放，再向股骨髓腔遠端置入排氣管，或于股骨遠端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植人骨水泥。合適放置遠端塞，防止骨水泥過多的和髓腔接觸。骨水泥槍緊貼遠端塞，充分排出髓腔內的空氣，避免其受壓后進入血液形成栓子。對于老年衰弱患者，切勿在股骨側對骨水泥過分加壓。術中可行抗生素骨水泥、縫合前用碘伏浸泡、脈沖沖洗術區后以減少感染概率。③術后：完善手術后，返回ICU，密切觀察患者生命體征，做足、做好術后護理工作，在進行相關護理時，動作、手法輕柔，避免皮膚挫傷，勤翻身，避免褥瘡的發生，嚴密觀察體溫、血象及傷口情況，保持引流管通暢，以免局部血液淤積，引起感染。老年人代謝降低，容易導致泌尿系感染，應多飲水，排除體內毒素，保持患者會陰清潔，防止泌尿系感染。給予患者必要的及早的功能練習，指導患者功能鍛煉，預防并發癥的發生。術后給予改善循環、抗凝、給予消腫等對癥治療。術后1天預防性使用抗生素，術后3天內查血常規，及時補充血容量。深靜脈血栓高發期是置換術后第四天，但抗凝治療會導致高危險性的出血性并發癥，皮下注射低分子肝素鈣2500iu，連續5天，利伐沙班治療1個月，及早下地功能鍛煉可以增加肌肉的活動，增加肌肉泵的作用，必要時穿彈力襪，有利于消腫、增加血液流動，減少并發癥的發生等。

骨水泥型髖關節假體對老年股骨近端骨折患者，尤其是骨質疏松者，對早期開始功能鍛煉是一種必要的治療手段，并達到了滿意的結果，但對于手術醫師來說，提高手術技能及做好圍手術期的工作是十分必要的。

參考文獻

[1]Rasquinha VJ，Ranawat CS.Durability of the cemented femoral stem in patients 60 to 80 years old[J].1Clin Orthop. Relat .Res，2004，419：115-123.

[2]Callaghan JJ ，Templeton JE，L iu SS，et al.Results of Charnley totalhip arthroplasty at a mini mum of thirty years.A concise follow-up of a previous report[J].Bone Joint Surg Am，2004，86：690-695.

[3]周宇，劉峰.骨水泥單體心肌毒性的實驗研究[J].江蘇醫藥，2010，36（8）：929.

[4]Dahl OE.Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructiveorthopedic surgery[J].Acta Orthop Scand，1997，68（6）：607.

[5]Tryba M，Linde I，Voshage G，et a.l Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip re -placement[J].Anaesthesist，1991，40（1）：25-32.