老齡化是衛生費用增長的決定性因素嗎？

摘要：由于采用不同的研究方法，國內外學術界對于老齡化是不是衛生費用增長的決定因素的觀點截然相反。文章利用改進的研究方法分析發現，老齡化不是衛生費用增長的決定性因素。老齡化會緩慢地提高老年人口潛在的醫療服務需求，而收入提高、醫療保險擴張和醫療技術進步等因素則會快速釋放老年人口（及非老年人口）的衛生費用。因此，老年人口（及非老年人口）衛生費用的快速增長是多重因素共同作用的結果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。文章建議從源頭上降低老年人的發病率，適度擴張醫療保險，控制醫療技術的超速發展，拓寬衛生經費的籌資來源。

關鍵詞：老齡化；衛生費用增長；影響因素；比較分析

中圖分類號：C92-05文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2014）03-0023-08

明確老齡化是不是衛生費用增長的決定因素，具有明顯的政策意涵。許多研究發現，發達國家衛生費用增長的各個因素按影響力從大到小依次為醫療技術進步、收入提高、醫療保險擴張及老齡化等，老齡化的貢獻通常在10%以下[1～4]。

在中國，人們普遍認為老齡化是衛生費用增長的決定性因素[5～7]。許多預測顯示，未來10～20年內，全國和各地職工醫療保險基金收支平衡堪憂，主要原因是系統老齡化[8～12]。不過，亦有研究者發現，老齡化對我國人均衛生費用增長的貢獻低于2%[13]，中國老齡化程度高的地區，衛生費用占GDP比重反而更低[14]。

為何國內外學術界關于老齡化對衛生費用增長的影響的結論截然相反？老齡化對衛生費用增長的貢獻到底多大？其政策含義是什么？回答上述問題，必須比較國內外研究方法的差異，分析其利弊。

一、老齡化與衛生費用增長的三種計算方法

1. 回歸模型法

在以衛生費用為因變量，老齡化等為自變量的回歸模型中，各自變量的（彈性）系數能夠反映其對衛生費用的影響。通過回歸模型，可以計算出老齡化等因素對衛生費用增長的實際貢獻。在發展中國家，老齡化通常不顯著，老齡化對衛生費用沒有影響，如1971～1991年印度各州（老年人定義為60歲及以上人口）的情況[15]，以及2002～2006年中國各省的情況[16]。甚至1960～2001年的新加坡[17]和1985～2000年的韓國[18]，老齡化影響也不顯著。

在其他發達國家，老齡化的影響是顯著的。加拿大1965～1991年省級面板數據顯示，老齡化的彈性系數為081[19]，即老齡化每提高1個百分點，衛生費用增長081個百分點。老齡化的彈性系數在瑞士1996～2002年26個州的面板數據中為0351[20]，在美國1998年50個州的橫截面數據中為0119[21]，在美國1999～2003年的面板數據中為047[22]，在澳大利亞1960～2003年的時間序列數據中為2965～3038[23]。不過，加拿大1975～2002年的省級面板數據顯示，老齡化對衛生總費用、政府衛生費用和私人衛生費用的彈性系數較小，在-0004～008之間[24]。

至于中國，1978～2007年的時間序列數據顯示，老齡化每提高2個百分點，人均衛生費用就翻一番[25]。1978～2004年的時間序列數據顯示，老年人口增長1%，衛生費用將增加109%[26]。2003～2008年中國省級面板數據顯示，老齡化的彈性系數高達2353[27]。

不過，老齡化的（彈性）系數大并不意味著老齡化是衛生費用增長的決定性因素。比如，上述2003～2008年中國省級面板數據的計算結果顯示，老齡化僅僅解釋了中國衛生費用增長的39%[28]。當不考慮時間趨勢或者醫療技術進步時，老齡化對美國（1980～1998）和加拿大（1975～2000）衛生費用增長的貢獻分別為191%和666%；而考慮技術進步時，老齡化的影響大幅下降，分別為89%和103%[29]。

這是因為，老齡化是一個緩慢的過程以至于不是衛生費用增長的主要驅動力[30]。大部分OECD國家20世紀六七十年代人口老齡化已經超過10%，目前卻只有日本（230%）、德國（206%）和意大利（203%）人口老齡化超過20%。其中，日本老齡化水平由10%（1985年）增長到20%（2005年）歷經20年，意大利歷經35年，德國歷經40年數據來源：OECD.Stat[EB/OL].[2013-05-05]http：//stats.oecd.org/#。

總的來說，回歸模型法顯示，老齡化不是衛生費用增長的決定性因素，但回歸模型法研究結果的穩定性較差。不同模型采用的變量不同，老齡化顯著性不一。老齡化影響顯著的研究中各項研究老齡化的（彈性）系數也相差甚遠，有些研究甚至得出了老齡化影響為負的結論。這是因為，跨國研究中國家特點、數據類型和變量的選擇存在明顯差異，導致了研究結果的不穩定。比如，有研究者使用22個OECD國家的1990～1996年的面板數據，發現引入死亡率后，老齡化與衛生費用負相關[31]。

2. 剩余法

剩余法起源于索羅（Solow）對經濟增長影響因素的解釋。1992年，紐豪斯（Newhouse）將之應用于衛生費用影響因素的研究，其初衷是估計醫療保險擴張導致的福利損失，他發現在扣除了老齡化、收入和醫療保險的影響之后，仍有相當部分的衛生費用增長未被解釋，于是將之歸因于醫療技術進步。其后，許多學者均利用剩余法，計算衛生費用增長的影響因素。這些研究發現，老齡化對衛生費用增長的貢獻一般低于10%（見表1）。總體而言，剩余法得出的結論比較一致，穩定性較高。

注：梅耶（Mayhew）對OECD國家1960～1995年老齡化的貢獻是基于歷史數據的分析，結果是老齡化的貢獻僅為61%。而其假定的發達國家和發展中國家1995～2020年和2020～2050年衛生費用的年增長率過低，導致老齡化的貢獻過大。黃成禮采用的即是梅耶的方法，也高估了老齡化的貢獻。

剩余法是指先測量能夠量化的因素對人均衛生費用增長的貢獻，如老齡化、醫療保險擴張及收入提高等，之后將未能解釋的部分歸因于技術進步等難以量化的因素[32]。剩余法關于老齡化對衛生費用增長貢獻的計算辦法是，根據實際人口結構變化精算因老齡化而導致的衛生費用的增長。具體方法是：由于各年齡的人均衛生費用已知，假設其他因素均不變，計算僅僅因為人口年齡結構變動導致的人均衛生費用的增長值，再除以實際的人均衛生費用的增長值，即得出老齡化對衛生費用增長的貢獻。這對精算的要求并不高，但是需要分年齡的人均衛生費用的數據。

但是，剩余法也存在缺陷。一是剩余法計算的不是老齡化的貢獻。而是全體人口年齡結構變化的貢獻。因此，剩余法高估了老齡化的貢獻。應該將人口分為老年人口和非老年人口，才能分離出老齡化的貢獻。二是剩余法假定各年齡組的人均衛生費用不變。但是，人口的流行病會隨著社會經濟條件的改變而發生改變。1993～2008年，我國城鄉65歲以下人口的慢性病患病率均大幅下降，而65歲及以上人口的慢性病患病率卻上升了195%數據來源：筆者根據《中國衛生統計年鑒（2012）》數據計算。。據統計，我國高血壓患者人數超過33億人，平均每3個成年人中就有1人患高血壓[33]。因此，應該假定老年人的衛生費用是上升的。從這個角度講，剩余法又低估了老齡化的貢獻。

3. 預測法

國內關于老齡化對衛生費用影響的研究主要采用的是預測法，目的是預測職工醫療保險基金未來收支平衡狀況[34～36]。這類研究的基本思路是設定未來職工參保人數、退休參保人數、繳費工資、參保者人均醫療費用等變量，以全國和各地現有職工醫療保險制度特征為基礎，預測全國和各地職工醫療保險制度未來收支情況。這類研究要么假定老年人社會醫療保險統籌基金支出為年輕人的若干倍，要么以分年齡、分性別的人均社會醫療保險統籌基金支出為基礎。由于老年人人均衛生費用遠高于年輕人，預測結果自然是隨著職工醫療保險系統內部老齡化程度加深，基金將出現收不抵支。

綜上，回歸模型法和剩余法計算的是單純的老齡化引致的衛生費用增長，在計算老齡化的影響時，控制住了收入、醫療保險和醫療技術進步等因素。而預測法計算的是老年人口的衛生費用，是將老齡化、收入、醫療保險和醫療技術進步等因素的結果合并在一起，含混了老齡化和其他因素對衛生費用增長的貢獻，從而誤認為老齡化是衛生費用增長的決定性因素，誤導了公眾和政策制定者

盡管國內的預測性研究的對象是職工醫療保險，但在公眾（甚至一些研究者本人）看來，這些研究恰證明了老齡化是醫療費用增長的決定因素。。

二、老齡化對衛生費用增長的實際貢獻

前面指出，回歸模型法的穩定性較差，剩余法穩定性較高，但剩余法仍存在改進的空間。要分離出老齡化對衛生費用增長的實際貢獻，嚴格地講，應該僅僅考察老年人發病率變化導致的衛生費用上漲。但是，由于疾病種類繁多且各種疾病的治療費用不一，只能以老年人人均衛生費用作為發病率變化的具體指標，否則難以操作化。但是必須澄清，老年人發病率與衛生費用并非一一對應關系。老年人發病率的變化通常很緩慢，但是由于保險擴張（或緊縮）、收入增長和醫療技術進步等原因，老年人人均衛生費用卻可能大幅度提高（或大幅下降）。

以人均衛生費用替代老年人發病率時，可以通過以下方法改進剩余法：將全體人口分為老年人和非老年人，假定全體人口數為100，老年人口數為a，非老年人人均衛生費用為1，老年人的人均衛生費用為非老年人的X倍（即“年齡支出比率”）。在時間點t1，衛生總費用為[（100-a1）×1+a1×X1]，在時間點t2，衛生總費用為[（100-a2）×1+a2×X2]。由于總人口不變，衛生總費用即是人均衛生費用，可以計算t1～t2時期人均衛生費用的增長率。

由于t1、t2時間點的真實老齡化水平和真實人均衛生費用可在統計數據中查得，因而可以計算該時期內人均衛生費用的真實增長率。用t1～t2時期的人均衛生費用的增長率除以該時期人均衛生費用的真實增長率，即為該時期內老齡化對人均衛生費用增長的貢獻。

筆者計算了1980～2010年和2000～2010年OECD國家和中國的老齡化對衛生費用增長的貢獻（詳見表2）。由于發達國家“年齡支出比率”通常為3～5[37～41]；1997年，我國“年齡支出比率”為379[42]，我們將“年齡支出比率”設定為三種情況，分別計算每種情況下老齡化的貢獻。

表2顯示，1980～2010年，當“年齡支出比率”不隨時間變化時，老齡化程度高、速度快的國家，老齡化貢獻更大。日本不但老齡化程度高，速度也僅次于韓國，老齡化的貢獻最大。中國老齡化程度較低，速度也遠低于日本，老齡化的貢獻很低。當“年齡支出比率”不隨時間變化但本身比較大時，各國老齡化的貢獻更大。當“年齡支出比率”隨時間變化，比如由3變為5時，各國老齡化的貢獻大幅上升，但總體上仍然很小，貢獻最大的日本也僅為1355%。

當考察周期縮短時，在2000～2010年，當老年人與非老年人的“年齡支出比率”隨時間變化時，比如由3變為5時，各國老齡化的貢獻大幅上升。老齡化貢獻最小的國家為中國，僅占529%，最高的為冰島，能夠解釋衛生費用增長的9946%。

表2表明，在1980～2010年的OECD等國家和中國，首先，單純的老齡化（即發病率、收入水平、醫療保障水平、醫療技術、物價水平等均不變，僅老年人口占總人口比重上升）對衛生費用增長的貢獻極小，主要是因為老齡化的增長速度很慢。韓國老齡化的速度最快，但30年里僅增長了1890%，中國則增長了590%，而同期韓國和中國人均衛生費用分別增長了21943%和101552%，導致了兩國老齡化的貢獻很小。其次，老齡化和老年人發病率上升（如“年齡支出比率”由3變為5）的共同效應（假定收入水平、醫療保障水平、醫療技術、物價水平等均不變），也不足以推動衛生費用快速上漲。最后，假如老齡化和老年人口的發病率短期內大幅上升（比如，在10年內由3變為5，但這顯然是不可能的），老齡化將可能成為衛生費用增長的主要決定因素。不過，老齡化和老年人口發病率的增長通常很緩慢，而衛生總費用的增長則很迅速。

三、決定老齡化對衛生費用增長影響的因素

哪些因素決定了老年人衛生費用的快速增長呢？已有研究顯示，醫療保險制度調整、收入增長和醫療技術進步等均傾向于提高老年人的衛生費用。

醫療保險制度變化對老年人衛生費用影響很大。由于引入醫療照顧制度（Medicare）和醫療救助制度（Medicaid），美國年齡支出比率快速上升，1963、1970、1977和1987年分別為236、345、434和536。隨著1983年醫療照顧制度對住院病人短期住院照護的預付制度和1992年醫生付費計劃的實施以及平衡預算法案（Balanced Budget Act，簡稱BBA）的通過，年齡支出比率又快速下降，1996年為488，2000年為447[43]。英國1991年在國民衛生服務體系中引入內部市場機制后，年齡支出比率由1985～1987年的38下降到1996～1999年的31[44]。在韓國，由于醫療保險的擴張，年齡支出比率由1991年的12上升到了2003年的27[45]。在中國，2005年，有醫療保險的老年人比沒有醫療保險的老年人醫療開支多638元[46]，獲得醫療保險后，城市老年人醫療支出增加約1200元/年[47]。

收入提高也會導致老年人衛生費用大幅上漲。1995年，發展中國家4歲以上人口的人均衛生費用差距不大，維持在0～4歲兒童的1/2。而發達國家4歲以上人群衛生費用是0～4歲兒童的05～20倍，且年齡越大，人均衛生費用越高[48]。在中國，1997年，城市和農村居民人均可支配收入之比為247，年齡支出比率則分別為495和284[49]。根據“全國老年人口健康狀況調查”，2008年，我國老年人的醫療費用主要取決于家庭的經濟狀況及老年人的健康狀況，醫療保險的作用不顯著[50]。

醫療技術進步會提高老年人衛生費用。1992～2000年，法國技術進步主要導致老年人藥品和住院成本大幅上升，技術進步偏向老年人超過非老年人[51]。1993～2002年，如果僅年齡分布變化，美國冠狀動脈成形手術將年均增加06個百分點，而實際上年均增加7%，主要原因是老年人手術病例大幅增加[52]。1981～2009年，荷蘭老年人從醫療創新中受益最多，醫療技術進步導致老年人住院率提高最快，導致住院年齡支出比率大幅增加[53]。

可見，老年人衛生費用很大程度上不是由老年人的健康狀況（如疾病類型和發病率）決定的。老齡化意味著老年人的比重提高，而老年人的健康狀況比年輕人差，從而提高了老年人（及全體人口的）潛在的醫療服務需求。而潛在需求能否轉化為實際衛生費用，則取決于外在的收入、醫療保險和醫療技術進步等因素。因此，與其說是老齡化導致了衛生費用的增長，不如說是收入、醫療保險和醫療技術等因素釋放了老年人的衛生費用。應該指出，收入、醫療保險和醫療技術等因素也會推動非老年人衛生費用快速增長，從而推動衛生總費用快速上漲，最終降低了老齡化對衛生費用增長的影響。

四、結論及建議

由于國內相關研究依賴于預測法，從而將收入、醫療保險和醫療技術進步等因素對衛生費用的影響加諸老齡化之上，必然得出老齡化是衛生費用增長的決定性因素的結論。而國外研究主要采用回歸模型法和剩余法，能夠分離出上述各個因素的影響。但回歸模型法穩定性較差，可信度不高。剩余法穩定性較好，但其計算的是全體人口年齡結構老化對衛生費用增長的影響，并且假定各年齡組的人均衛生費用不變，這明顯不符合現實。

本文利用改進的剩余法發現，在1980～2010年的OECD國家和中國，老齡化不是衛生費用增長的決定性因素。老齡化會緩慢提高老年人及全體人口潛在的醫療服務需求。而緩慢上升的潛在需求能否轉化為實際衛生費用，則取決于外在的收入、醫療保險和醫療技術進步等因素。因此，老年人口及非老年人口衛生費用的快速增長是多重因素共同作用的結果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。與其說是老齡化導致了衛生費用的增長，不如說是收入、醫療保險和醫療技術進步等因素釋放了老年人（以及非老年人）的衛生費用。因此，我們不能將老年人口衛生費用占衛生總費用的比重較高（當“年齡支出比率”為3時，表2中各國老年人口的衛生費用占衛生總費用的20%～50%）與單純的老齡化（即老年人口占總人口比重上升）導致的衛生費用增長混為一談。我們必須將對于衛生費用增長的根本原因的注意力，由老齡化轉移到收入提高、醫療保險擴張及醫療技術進步等決定性因素上，消除對老齡化及老齡人口的成見。

未來，隨著我國經濟增長、城市化、老齡化、醫療保險以及醫療技術的發展，中國衛生費用必將高速增長，從而對醫療保險制度長期可持續性和財政產生巨大壓力。因此，當前亟須權衡提高老年人及全體人口的醫療保障水平與醫療保險制度和財政支持長期可持續性之間的關系，必須從源頭上降低老年人發病率，適當控制醫療技術的超速發展，同時，還需考慮拓寬衛生經費的籌資來源。

應該指出，本文也存在一定的局限性。第一，在研究方法上，本文假定其他因素均不變，僅僅計算單純的老齡化及老年人發病率變化對衛生費用增長的貢獻。在現實中，老齡化、老年人發病率與收入水平、醫療保障水平、醫療技術進步等是交互影響的，本文未能分離出這些交互影響，未來應繼續深化研究。第二，在研究假設上，本文使用老年人人均衛生費用作為老年人發病率變化的操作性指標，并以非老年人人均衛生費用為基準，同時假定老年人發病率保持不變或緩慢上升。未來，應該使用各國分年齡、分性別的老年人口和非老年人口的疾病類型、發病率和人均衛生費用的歷史數據來深化分析。第三，在研究對象上，本文以1980～2010年的OECD國家為主，僅土耳其和中國為發展中國家，其余國家均為發達國家。未來，可以分析更多發展中國家，拓寬本文結論的適用范圍。

（非常感謝審稿專家的意見，本文負責自負。）

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[責任編輯馮樂]

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[責任編輯馮樂]

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[責任編輯馮樂]