開放性經腹膜前間隙疝修補術105例療效分析

梁海堂（海南省瓊中縣嶺頭茶場醫院 572914）

疝是人體腹部肌肉薄弱或開裂的區域，導致脂肪組織或腸等人體器官通過這個位置向外，在皮下形成明顯突出，伴有不適感和疼痛［1］。疝修補術式經過長達100多年的發展產生了多種術式，但其目的均為采用關閉、填塞或補片消除疝所在的薄弱區［2］。隨著人們對腹股溝區的解剖結構認識的加深，手術器械的不斷改進，新型材料應用于臨床，開發了多代疝術式。開放性經腹膜前間隙疝修補術已成為臨床使用中的熱點，本文回顧性分析了本院105開放性經腹膜前間隙疝修補術的臨床療效，并將其與腹腔鏡疝修補術進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年7月至2011年7月收治診斷為腹股溝疝患者210例，患者隨機分為開放性經腹膜前間隙疝修補術組和腹腔鏡疝修補術組，開放性經腹膜前間隙疝修補術組患者105例，腹腔鏡疝修補術組105例，患者年齡26～83歲，平均（58.6±18.1）歲，患者病史7個月至24年。合并高血壓、冠心病等心血管疾病18例，腦梗死3例，前列腺增生18例，慢性支氣管炎咳嗽、哮喘6例，慢性便秘12例。腹腔鏡疝修補術組患者中男95例，女10例；平均年齡（59.3±11.9）歲；體質量指數（BMI）為（22.5±3.4）kg／m2；直疝64例，斜疝26例，復合疝15例；Ⅰ型疝38例，Ⅱ型疝31例，Ⅲ型疝36例。開放性經腹膜前間隙疝修補組患者中男94例，女11例；平均年齡（57.8±18.2）歲；BMI（22.9±4.2）kg／m2；直疝67例，斜疝25例，復合疝13例；Ⅰ型疝39例，Ⅱ型疝29例，Ⅲ型疝37例。兩組患者年齡、BMI、疝的分型等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）原發性腹股溝斜疝、直疝；（2）符合2003中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組分型法［3］；（3）患者均為單側疝。排除標準：（1）具有重大器質性患者；（2）未成年患者；（3）嚴重凝血障礙患者；（4）既往有下腹部手術史患者；（5）無法長期隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 開放性經腹膜前間隙疝修補采用國產D10補片，規格為6.0cm×13.5cm；腹腔鏡疝修補術采用B／BRAUN公司的聚丙烯輕質補片，規格為10cm×15cm。

1.2.2 麻醉 腹腔鏡疝修補術采用氣管內插管全身麻醉；開放性經腹膜前間隙疝修補術采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉［4］。

1.2.3 開放性經腹膜前間隙疝修補方法 患者麻醉后，平臥，斜形切口開于髂前上棘與恥骨結節連線上2cm，按標記切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離精索，若疝囊較小可直接內翻納入腹腔即可，若疝囊較大則在疝囊頸處橫斷疝囊，近端高位游離后縫閉，遠端疝囊盡量切除或大部分切除后曠置。在內環口打開腹橫筋膜，在腹膜外間隙作鈍性分離，內側至恥骨聯合，下至恥骨疏韌帶，上方至弓狀緣深面，外至內環口外上方。將補片卷曲后由疝環口置入，展平后將補片花瓣縫合于內環口，精索前縫合腹外斜肌腱膜［5］。

1.2.4 腹腔鏡疝修補方法 患者仰臥，頭高腳低，切口于臍部下端1cm處，沖入CO2建立氣腹，插入10mm Trocar縫合固定于腹壁，導入30°腹腔鏡，5mm Trocar置臍水平線略下腹直肌外緣處，放入超聲刀或圓頭腔鏡鉗等器械。分離疏松組織以擴大腹膜外間隙，分離恥骨梳韌帶、腹壁下血管、直疝三角、輸精管（或子宮圓韌帶）及精索血管。腹腔鏡下清可見內環口和疝囊。在疝環口處離斷疝囊，將疝囊遠端留在原位。裁剪10 cm×15cm平片送入腹腔覆蓋于腹股溝肌恥骨孔。展平補片后，消除氣腹連續縫合關閉腹膜［6］。

1.3 指標檢測 記錄手術時間、記錄手術后患者首次下床活動時間、住院時間、并發癥、醫療費用等指標。應用線性視覺模擬評分法（VAS），將主觀的疼痛感覺量化，記錄術后2hVAS評分。對患者進行為期6個月的隨訪，調查患者復發率。

1.4 統計學方法 用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后結果比較 開放性經腹膜前間隙疝修補術組患者的手術時間、術后下床時間和總手術費用均小于腹腔鏡疝修補術組，差異有統計學意義（P＜0.01）；開放性經腹膜前間隙疝修補術組住院時間低于腹腔鏡疝修補術組（P＜0.05）；兩組患者在術后鎮痛藥使用和術后VAS評分中差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后結果比較（）

表1 兩組患者術后結果比較（）

注：與腹腔鏡疝修補術組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；－表示無數據。

組別 n 手術時間（min）術后下床時間（h）住院時間（d）總手術費用（元）術后鎮痛藥使用術后VAS 2h評分（分）9067.2±424.2 0 6.3±1.4開放性經腹膜前間隙疝修補術組 105 54.2±16.9＊＊ 7.4±3.2＊＊ 3±1＊ 5465.2±402.1＊＊ 0 6.1±1.3 P－ ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞腹腔鏡疝修補術組 105 98 .2±18.1 17.2±8.1 4±1 0 .05

2.2 兩組患者并發癥比較 腹腔鏡疝修補術組發生陰囊積液2例、陰囊血腫2例、慢性疼痛3例、腸梗阻2例、切口感染2例和切口血腫2例，總并發癥發生率為12.4%（13例）；開放性經腹膜前間隙疝修補組發生陰囊積液3例、陰囊血腫2例、慢性疼痛2例、腸梗阻2例、切口感染3例和切口血腫4例，總并發癥發生率為13.3%（14例）；兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 患者隨訪 兩組患者均進行2～12個月的隨訪，平均9.3個月，兩組患者均未見復發。

3 討 論

腹股溝疝是外科的常見病、多發病，其在人群中的發病率在0.1%～0.5%，男性發病率可高達25%，女性為2%，隨著我國人口的老年化進程加劇，其發病率也在增加［7］。而成人腹股溝疝均需手術治療。腹股溝疝一般研究認為其是由于腹股溝區腹壁薄弱和缺損導致，患者表現為腹股溝區可復或不可復性腫物，伴隨局部的脹痛不適。疝修補的觀念已經從過去經典的、治療結果差的高張力組織修補逐漸轉變為應用人工合成材料進行無張力修補［8］。

隨著對腹膜前間隙與肌恥骨孔研究加深，發現所有腹股溝疝都是在此區域形成，腹橫筋膜的缺損和薄弱是引起腹股溝病的根本原因，恥骨肌孔后方加強及修補腹橫筋膜是糾正疝的唯一方法。在腹股溝疝修補過程中腹膜前間隙的充分分離是平整放置補片的必要條件。經前入路腹膜前間隙疝修補術的補片在腹橫筋膜后修補“恥骨肌孔”，不但使腹內高壓變成補片貼附的有利因素，而且對此薄弱區域的修補可同時解決3種類型的疝［9］。開放性經腹膜前間隙疝修補術一般無需游離精索或圓韌帶，手術開口小，分離步驟少，導致手術時間大大降低［10］。本研究中即發現開放性經腹膜前間隙疝修補術較腹腔鏡疝修補術時間短；手術傷口小，患者恢復較為迅速，下床時間短，縮短了患者的住院時間，本文中平均下床時間為（7.4±3.2）h，平均住院時間（3±1）d；整個腹股溝區域均得到保護，產生并發癥較少；此外現開放性經腹膜前間隙疝修補術費用較低，遠低于腹腔鏡疝修補術，主要是腹腔鏡疝修補術需要腹腔鏡器械的使用費以及全身麻醉的費用。

開放性經腹膜前間隙疝修補術過程中亦有諸多注意細節，如手術過程中應該避免對提睪肌的損傷，可保存提睪肌的完整性，手術過程中可通過在疝囊頸部分開提睪肌，經疝囊壁向深面游離腹膜前間隙；手術過程采用硬脊膜外麻醉具有更好的效果，可避免對局部血管和神經的損傷，減少手術損傷組織，患者更易恢復，此外費用較少［11］；手術分離過程中，精索只需適當分離，過度分離易導致靜脈叢及靜脈回流、術后疼痛、睪丸萎縮和不育等并發癥的產生；手術人員應充分熟悉腹膜前間隙的解剖，避免觸及髂外動靜脈及其分支，腹壁下動靜脈、精索均在腹橫筋膜淺面；在建立腹膜前間隙時，動作一定要輕柔，避免患者在分離時造成頭暈、出汗、惡心、血壓下降和心率減慢等腹膜刺激反射所引起的不適情況發生［12］。

綜上所述，開放性經腹膜前間隙疝修補術更符合人體的局部解剖和生理，行全腹股溝區的增強修復，可全面治療斜疝、直疝、股疝及復發疝的發生，術后愈合牢固、復發率低，手術時間短、恢復快、疼痛輕、術后異物感小、費用低，值得在國內進一步推廣使用。

［1］周駿，馮上利，許可，等.傳統、疝環充填式及經前入路腹膜前間隙腹股溝疝修補術的對比研究［J／CD］.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2010，4（1）：26－30.

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