重癥醫學科麻醉實習醫師帶教經驗交流

孟凡龍 于曰英 錢福祿

【關鍵詞】 重癥醫學；麻醉學；實習醫師；臨床教學

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0470-02

隨著醫學的發展，人類壽命的延長，尤其是住院患者生存期的延長，重癥患者逐漸地成為住院患者的重要組成部分［1］。因此，重癥醫學越來越多的在住院患者的治療和搶救中發揮重要的作用。而重癥醫學的發展從一開始就與麻醉學密不可分。1952年，哥本哈根流行脊髓灰質炎，麻醉科專家嘗試氣管切開，進行間歇性正壓通氣，使得病死率從80%降至25%。至此，歐洲很多教學醫院相繼成立呼吸科ICU。美國麻醉科教授Peter Safar(1924—2003）被譽為“心肺復蘇之父”，正是他編寫了全球第一部危重病醫學教材。而現代麻醉學，又分為臨床麻醉學、危重病醫學（critical care medicine）及疼痛診療學等［2］。麻醉科醫師在其自身的臨床實踐中從事著生命保護和生命調控的工作，具有危重病診治的知識、基礎理論和經驗；另一方面，日常有眾多臨床科室的危重病人需要或要求麻醉科醫師參加會展和處理，包括術前、術中、術后處理和非手術危重病人的處理。因此，掌握危重病醫學的基本知識、基本理論與基本技能已成為麻醉科醫師知識結構和實際能力的重要組成部分［3］。重癥醫學科病房(intensive care unit，ICU) 大量的危重病例是麻醉科不能提供給實習醫師的。因此，重癥醫學科內的實習對麻醉實習醫師學習危重病知識至關重要。我院重癥醫學科從2006年開始，接受麻醉專業實習醫師入科實習，總結了一定的帶教經驗。

1重視基礎理論的鞏固

在學校里，專門的危重病醫學教材讓麻醉專業學生較臨床醫學專業學生更為全面的接受了危重病醫學的基本知識。麻醉學涉及到的知識大部分也都能運用到危重病醫學里面。特別是，麻醉專業學生對于藥理學某些方面（例如血管活性藥物、鎮靜、鎮痛藥物等）知識的掌握更為全面。而具體到內、外、婦產、兒科等具體的疾病，無論在醫學院的理論學習還是在醫院的實習階段，麻醉專業學生都較臨床醫學專業學生花費的時間為少。因根據這些特點，我們會為麻醉生專門制定一套實習方案。針對當時病房內涉及到的具體疾病，重點復習、重點講解。另外，危重病人所罹患的往往不是單一器官、系統的疾病，而是多個臟器的異常，并且這些臟器都存在相互的影響。這些都要求實習醫師對病人正常的生理狀態及異常的病理生理改變有全面的認識。因此，生理學、病理生理學的知識對他們尤為重要。而圍手術期的病人大部分都是各臟器功能相對正常的。根據這些不同，我們會重點帶領他們學習這一些異常的病理生理改變，讓他們有更為全面的認識。

2強化基本操作技能的練習

重癥醫學科病房內的很多操作對于麻醉專業學生來說并不陌生，例如經口、經鼻氣管插管、機械通氣、深靜脈穿刺、動脈穿刺等。另外，其他的許多操作在手術室中也能經常見到。但是，一些操作的施行過程往往不同于在手術室內。例如，ICU內的很多氣管插管都是緊急、淺鎮靜下的插管，這就對操作人員提出更高的要求。當然這些操作都要在帶教老師的密切指導下進行。另外，ICU內床旁彩超等的應用為他們的操作提供保障。在彩超定位下，胸腹腔穿刺變的更安全。ICU內大量的復雜的血氣分析結果解讀、不同于麻醉呼吸機的各種機械通氣模式、無創心排量監測結果分析等都為實習醫師提供大量的學習機會，讓他們接觸到手術室沒有或不同于手術室的各種技能。為他們以后的工作打下良好的基礎。還有一些操作是手術室內沒有或不經常見到的，例如床旁腎臟替代治療、經皮擴張微創氣管切開。雖然這些操作他們不能親自動手，但對于這些操作的基本原理、相關的注意事項，我們會在操作的時候詳細的為他們講解。

3加強責任心的教育

ICU內的病人管理不同于手術室內的手術期間的病人的管理。在手術室內，麻醉師接觸病人的時間相對較短，手術、麻醉結束后，病人往往很快能恢復到相對正常的生理狀態或直接轉到ICU進行下一步的治療。而在ICU內，病人往往會長時間處在不穩定的狀態，病情隨時會發生變化，治療過程非常漫長。因此，ICU的醫師需要不同于麻醉醫師的對病人的責任感。針對這個特點，實習醫師入科后，我們就給他們分好床位，隨時注意他們的病情變化，隨時與帶教老師溝通，協助老師處理病情變化，在處理病人的過程中，既學到了知識，又加強了對病人的責任感，讓他們感受到病人好轉轉出ICU時醫師的喜悅和成就感。

4“基于問題學習（Problem based learning，PBL）”式教學方法［4］的應用

PBL式教學方法目前已廣泛應用于臨床，并取得理想的效果。我們也在實習醫師帶教過程中借鑒這一國外先進的實習教學方法。例如，針對某一病人或疾病，帶教老師提出涉及到的各種問題，給學生一定的時間，讓他們利用醫院的圖書館及網絡查找相關資料，自行復習，找出答案，在下一次教學查房或病例討論的時候，讓學生先進行分析、討論，然后由帶教老師或上級醫師進行集中評價、解答。這種方式，不僅會讓學生養成尋找問題、解決問題的習慣，而且能建立臨床的思維能力，對學習起到事半功倍的作用。

危重病人的救治需要多學科的協助，這其中就包括麻醉科醫師的參與。因此，實習階段對危重病醫學的強化學習，就是麻醉實習醫師一項重要的任務。做好他們的帶教，是我們從事危重病醫學的各位醫師應盡的義務。進一步探討針對麻醉專業實習醫師的帶教，顯得尤為重要。

參考文獻

［1］劉大為主編.實用重癥醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2010.

［2］徐 陶，甘辭海.麻醉本科生在ICU臨床實習教學體會［J］.現代醫藥衛生2009,25（24）：3838-3839

［3］曾因明主編.危重病醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2000.

［4］Kilroy DA．Problem based learning［J］．Emerg Med J，2004，21(4)：411-413