涼山地區集中收治先天性心臟病介入治療圍手術期管理

馬發鈺

【摘要】目的 總結集中收治先天性心臟病介入治療患者圍手術期護理管理經驗。方法 對先后23批集中收治的209例（其中PDA86例、ASD98例、VSD25例）先天性心臟病患者加強入院、術前、術中、術后、出院的護理安全管理。結果 209例患者均治愈出院，無護理差錯及并發癥。結論 加強對集中收治的先天性心臟病患者圍手術期護理安全管理，是保證手術成功及術后早日康復的關鍵。

【關鍵詞】集中收治；先天性心臟病；介入治療；圍手術期管理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0478-01

先天性心臟病(先心病)指出生時即存在血管異常，是胎兒的心臟在母體發育有缺陷或部分發育停頓所造成的血管畸形。臨床上常見的有動脈導管未閉（PDA)、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損（VSD)。隨著心導管介入治療技術日趨完善，介入器械不斷改進，介入治療作為先心病一種較新的治療手段，具有并發癥少、創傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短及皮膚完整性美觀的優點［1］，在國內外介入領域已得到普及和推廣，并廣泛應用于臨床。

我院是涼山地區目前唯一能開展心臟介入治療的醫院，自2009年4月開始與四川大學華西醫院聯合啟動“愛心工程”，對涼山地區在校學生進行篩查，至2013年12月，共篩查學生132090人次，聽診心臟有雜音者11888人次，通過心臟彩超檢查確診先心病434人次，適合做介入手術并完成209人次。現將患者圍手術期護理安全管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月-2013年12月我院完成先心病封堵術209例，其中PDA86例，ASD98例，VSD25例，年齡5-17歲，男94例，女115例，彝族167例，漢族42例。均符合先心病介入治療適應癥，先后分23批，每批6-10人，進行了介入治療，所有患者均康復出院。

1.2 方法

對于較小患兒、不配合、耐受性差者全身麻醉，其他患者采用局部麻醉。對VSD和PDA患者需先行血管造影術以明確缺損的大小和形態，以便選擇適合的封堵器。對ASD患者依據彩超檢查結果選擇封堵器。術后所有患者均給予抗生素預防感染2-3天，VSD和ASD給予抗凝治療。

2 結果 209例患者封堵器送放過程順利，術后立即聽診心臟雜音消失，行心臟彩超檢查，無殘余分流，手術成功率100％，術后3-5天均痊愈出院。

3 圍手術期管理

3.1 病區安全管理

我科床位向來緊張，集中收治先心病患者幾乎是先加床，后再陸續轉正床，因此，了解本批次準備集中收入住院患者情況，充分做好入院準備工作尤其重要，增加上班人員、規范收治流程等，避免因集中收入較多患者而混亂。入院后分床到組，責任到人，由責任護士對患者做好入院評估及入院宣教，各環節嚴格執行患者身份識別制度等核心制度，嚴防差錯的發生。

3.2術前護理

3.2.1 術前溝通

許多患者及家屬在我們去篩查之前根本不知道患者患有先心病，對治療方法及效果更是完全不了解，擔心手術費用高等易產生緊張焦慮恐懼情緒。而且收治的患者98%來自農村，80%是彝族患者，語言交流及理解能力有障礙，因此，護士應耐心講解介入治療的方法、過程及此種治療方法的優點，說明手術的安全性及成功率，告知手術費用由“愛心基金”盡量減免，使其在最佳心理狀態下接受治療。若遇溝通有困難者，溝通讓懂漢語的同病種、同病室患兒及家長相互之間溝通來進行宣教［2］，其次充分了解和尊重少數民族的風俗習慣，更易拉近護患之間的距離，避免在語言和行動中出現尷尬和不愉快［3］。

3.2.2 常規護理

協助醫生做好各種術前檢查，術前1天常規備皮，特別是我科集中收治的農村彝族患者衛生習慣差，護士要協助徹底清潔皮膚，預防術后感染。對于6歲以上患者術前練習床上大小便，并告知患者術后注意事項。觀察患者足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色等，并做好記錄，以便與術后對照。術前保證患者睡眠，對入睡困難者可給予鎮靜藥物口服。局麻患者術前禁食4h，全麻患者術前禁食水12h。術前在非術肢建立外周靜脈留置通道。做好碘過敏試驗及抗生素皮試。備好搶救藥品及器材。

3.3 術中護理

術中協助患者平臥位于手術床上，VSD和PDA患者雙上肢上舉置頭部，雙下肢分開并外展，指導患者身心放松，暢通靜脈通路。嚴密心電及血壓監測1次/15min，術中嚴密觀察患者有無呼吸困難、躁動等異常體征。配合醫師做好手術工作。

3.4 術后護理

3.4.1常規護理

術后患者返回病房，嚴密監測生命體征，對全麻未清醒患者去枕平臥6h,頭偏向一側，吸氧至清醒。術后確定患者完全清醒后2h，局麻患者術后30min后即可進食，做好飲食指導，循序漸進，以防誤吸的發生。術后患者取平臥位，保證術肢伸直制動6-10h，臥床12-24 h，靜脈穿刺沙袋壓迫4h，動脈穿刺沙袋壓迫6h，對不配合者可酌情給予約束帶約束。術后囑患者飲水≧2000ml/天，以利于造影劑的排出，觀察患者的尿量及顏色等。監測體溫1次/4h。術后1-2天繼續嚴密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、穿刺部位傷口敷料有無滲血及皮下血腫等，如患者自訴穿刺部位不適及與術前對比出現術肢足背動脈搏動減弱，應報告醫生及時處理。

3.4.2術后并發癥的觀察及護理

3.4.2.1出血與血腫

局部出血是常見的并發癥，術中及術后應用抗凝藥物也會增加出血危險。因此護士應嚴密觀察穿刺部位情況，敷料潮濕及時更換，若遇穿刺部位滲血，立即給予穿刺點上方2cm處壓迫止血20min，重新給予彈力繃帶加壓包扎，并讓術肢制動6-10h。患者需大小便時，盡量在未穿刺側取放便器。患者如出現血腫，面積較小時可不作處理，3-7天將自行吸收，面積較大時給予壓迫后冷敷、理療等處理，嚴重者需止血治療。

3.4.2.2心律失常

心律失常是VSD封堵術后最常見的并發癥之一，術后應嚴密心電監測，觀察心率及心律的變化，詢問患者情況，如有異常及時報告醫生并協助處理。

3.4.2.3 封堵器脫落

封堵器如有脫落一般為術后24小時內［4］，可造成嚴重并發癥甚至猝死。患者術后立即行心電監測，密切觀察心電圖變化，定時聽診心臟有無雜音，注意患者主訴。術后如出現不明原因的呼吸困難、暈厥、嚴重心律失常等并發癥時，應引起高度重視，及時通知醫師，復查心臟彩超，確定是否存在封堵器脫落。如確診封堵器脫落，可行心導管術取出或行緊急開胸外科手術取出。

3.4.2.4 血栓栓塞

術后血栓形成是導致腦梗死及其他臟器栓塞的主要原因。因此，VSD患者術后6h及24h各給低分子肝素皮下注射（成人4100u,小孩酌情），VSD及ASD給予阿司匹林腸溶片5mg/kg/d口服，密切觀察患者出凝血時間，及時詢問患者情況，防止抗凝過度引起牙齦、皮膚、骨黏膜出血，尤其要注意觀察患者尿液顏色，以防溶血的發生。

3.4.2.5 溶血

術后24h內極易發生溶血，主要發生在有明顯殘余分流的患者。患者首先會出現排出茶色、醬油色或血色尿液。術后指導患者多休息、多飲水，加強病情觀察，尿常規1次/天，連續3天，觀察尿色、酸堿度及尿量變化等，密切觀察患者有無腰痛及皮膚、鞏膜和出血點等。

3.4.2.6 感染

介入治療雖切口小，但也屬于創傷性治療，對于集中收治的患者做好清潔衛生指導及消毒隔離尤顯重要。術后常規抗感染治療2-3天，監測體溫4次/天，3天內體溫正常方可停藥。如體溫升高超過39℃或血常規有異常時，應及時查血象、血培養、注意心臟聽診，并按高熱護理常規護理。

3.4.2.7 術后心理溝通

由于患者對手術不了解、擔心是否會復發而引發的焦慮心理，嚴重影響患者的術后恢復。護士應通過熱情耐心的服務，認真負責的態度，有計劃地與患者溝通，并在潛移默化中消除患者的緊張、焦慮情緒。

3.5 出院指導

3.5.1術后除PDA患者外均應堅持服用抗血小板藥物如阿司匹林半年，服藥期間應定時復查活化凝血酶時間及血常規，并根據檢驗結果調整藥物劑量，預防并發癥的形成。

3.5.2術后半年內，適當鍛煉，不可劇烈活動，以免封堵器脫落。

3.5.3 出院后定期隨訪。

4 討論

涼山地區地處四川省西南部，是全國最大的彝族聚居地，經濟落后、生活條件及就醫條件差，若不通過篩查，患者根本不知道自己患有先心病。關注少數民族的飲食健康和生育健康是防治先心病的重要干預措施，同時提倡先心病兒童早診斷、早治療，提高先心病人群的生活質量［5］。介入治療先心病具有創傷小、安全性高、恢復快等優點，但也有一定的危險性。特別是集中收治先心病患者進行手術治療，護理工作量大，而且大多收治的是農村彝族患者，語言交流困難、文化差異大、衛生條件差，加之有些患者年齡小，因此，做好圍手術期安全管理至關重要。護士要有強烈的責任心、安全意識和法律意識，在各環節均嚴格執行各項核心制度，同時要有扎實的心血管理論知識及操作技能。患者入院時按照規范流程，有條不紊地安排住院，做好評估與宣教；術前嚴密觀察患者病情，做好溝通交流；術中積極配合醫生做好手術護理；術后加強生命體征監測及病情變化、做好并發癥觀察和護理，及時匯報及時處理，以減少手術并發癥，提高手術成功率；出院時做好出院指導。將優質護理服務貫穿于患者住院手術的全過程，達到“愛心工程” 及“優質護理服務”的目標：患者滿意、家屬滿意、醫院滿意、社會滿意，政府滿意。

參考文獻

［1］ 陳瑩，先天性心臟病患兒圍手術期的心理護理?J?.中外醫療2009,28（16）：157.

［2］何勵，楊寶紅，邊疆少數名族地區醫院開展健康教育的難點與對策?J?.當代護士2010，（1）：105-107.

［3］.王偉勇，劉興旺，杜金宇等，邊疆少數名族地區醫療糾紛的原因及對策?J?.解放軍醫院管理雜志2009,16（10）:930-931.

［4］胡棟，鐘志敏，先天性心臟病介入治療1016例臨床療效分析?J?.嶺南心血管病雜志2011.17（1）：41-43.

［5］劉曉康，桑灝，修劍峰等，四川省涼山州在校學生先天性心臟病患病調查?J?.中華內科雜志，2013,（6）：494-497.