胸腹腔鏡聯合食管癌根治術對食管癌患者的肺功能與生存率的影響

吳彪　洪捷敏

[摘要] 目的 探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術對食管癌患者的肺功能與生存率的影響。 方法 選取2011年2月～2013年2月在我院行手術治療食管癌患者70例，其中35例行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術（腔鏡組），其余35例行開胸食管癌切除術（對照組），比較兩組患者術前及術后第5天、術后2個月的肺功能指標FEV1和FVC及兩組患者術后6個月、術后1年的生存率、并發癥情況。 結果 術后2個月，兩組患者的FEV1、FVC均較術前及術后第5天顯著升高，且腔鏡組患者術后2個月的FEV1、FVC對照組顯著升高 （t =2.76、2.59，P<0.05）。腔鏡組患者的生存率術后6個月、術后1年雖然分別高于對照組，但差異不顯著（χ2=1.753、1.982，P>0.05）。術后腔鏡組患者無一例出現房顫，其并發癥發生率僅8.6%，而對照組1例出現房顫，其并發癥發生率達28.6%，明顯高于腔鏡組，差異具有顯著性（χ2=4.753，P<0.05）。 結論 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術后并發癥的發生率，從而提高患者的生存率。

[關鍵詞] 食管癌；胸腹腔鏡；食管癌根治術；肺功能；生存率

[中圖分類號] R655.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0024-03

[Abstract] Objective To investigate the effects and the impact on lung function and survival rate of laparoscopic surgery combined thoracic for patients with esophageal carcinoma. Methods From February 2011 to February 2013 in our hospital，selected 70 cases patients with esophageal cancer， 35 patients took laparoscopic surgery combined thoracic as laparoscopy group， and the remaining 35 patients took esophageal chest resection as control group ， before and after surgery the first five days， lung function after two months of forced expiratory volume in 1 second （FEV1） and forced vital capacity （FVC） and two groups of patients undergoing after six months， one year survival rate after surgery， postoperative complication rate case were compared between two groups. Results After two months， the two groups of patients with FEV1， FVC significantly increased than before the surgery and the first five days after surgery， and the laparoscopic group patients of FEV1， FVC significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（t=2.76，2.59， P<0.05）. The survival rate of patients after endoscopic six months， respectively， after 1 year although higher， but the difference was not significant（χ2=1.753，1.982， P>0.05）. None of the patients with postoperative atrial fibrillation laparoscopy group， the complication rate of only 8.6%， while the control group 1 patients had atrial fibrillation， the complication rate was 28.6%， was significantly higher than the laparoscopic group， the complications the incidence between two groups， the difference was statistically significant（χ2=4.753， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery combined thoracic can help to improve lung function in patients with esophageal cancer ， and reduce the incidence of postoperative complications， thereby improving patient survival .

[Key words] Esophageal cancer； Chest laparoscopy； Laparoscopic surgery combined thoracic； Lung function； Survival rateendprint

食管癌（esophageal carcinoma）是胸外科的常見病、多發病，手術切除是治療食管癌的最常用方法，手術治療的5年生存率可達25%～41%[1]。但手術創傷尤其是開胸手術可嚴重影響患者的肺功能。由于傳統開胸手術具有創傷大，術后疼痛明顯、患者痛苦大、并發癥多、術后恢復慢等缺點，目前食管癌的手術從傳統開胸治療更傾向于微創的腔鏡手術發展。電視輔助胸腔鏡手術（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、對肺功能影響輕等優點，且研究證實，即使肺功能及一般條件較差的食管癌患者也能耐受該手術[2]。我們采取胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術還具保持胸廓和腹部完整性的作用[3]。本研究旨在探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術對食管癌的肺功能與生存率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年2月在我院行手術治療食管癌患者70例，術前均接受上消化道鋇透攝片、胃鏡檢查和病理、胸部CT增強掃描及心肺功能檢查。所有患者的臨床表現均為進食異物感、出現不同程度的吞咽困難等。其中35例行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，作為腔鏡組，其余35例行開胸食管癌切除術，作為對照組，兩組患者的性別、年齡、食管癌發病部位及病理類型等基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 手術方法

對照組行傳統三切口手術，經右側第6肋間后外側切口進胸游離食管，再取平臥位上腹正中切口游離胃，頸部吻合同腔鏡組手術。

腔鏡組采用復合麻醉，雙腔管氣管插管：（1）胸腔鏡游離胸段食管：患者取俯臥位，于腋中線第6、7肋間行長1.0 cm 切口，于肩胛下角線第7 及9 肋間和腋前線第4或5肋間分別行1.0 cm、0.5 cm 切口。沿食管縱行切開縱隔胸膜，顯露右喉返神經并清掃喉返神經淋巴結。（2）腹腔鏡下游離胃：分別于平臍水平左、右腹直肌外緣作1.2 cm、1.0 cm小切口，在劍突下作0.5 cm 縱行小切口。用超聲刀游離胃，距胃網膜右血管弓2 cm 切開，向左離斷大網膜至結腸脾曲，切斷胃網膜左動脈及胃短動脈；向右游離至幽門處。牽拉肝左葉，切開小網膜，游離肝胃韌帶。將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，清除淋巴結，切斷胃左血管，游離胃后壁及胃底。顯露兩側隔肌腳，切開腹段食管周圍腹膜，游離食管下段。（3）頸部手術：經左側胸鎖乳突肌前緣做6 cm 斜切口，沿頸血管鞘內側游離頸段食管，勾起食管，于頸部將食管離斷。同時行上腹部劍突下正中切口長約5 cm，切開進腹，將游離的胃及食管從切口拉出，離斷食管，經胸骨后隧道作胃底最高處與頸段食管縫合。

1.3 觀察指標

①術前及術后第5天、術后2個月于安靜狀態時應用德國耶格公司生產JAEGER Flowscreen肺功能儀測定肺功能，包括第1秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；②比較兩組患者術后6個月、術后1年的生存率；③比較兩組術后吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS12.0統計學軟件，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間處理行t檢驗及方差分析，計數資料組間對比進行χ2檢驗，P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組食管癌患者治療前后肺功能指標的變化情況比較

術后第5天，兩組患者的FEV1、FVC均較術前升高，但腔鏡組患者術后第5天的FEV1、FVC較術前比較，差異具有統計學意義（t=2.86、2.67，P<0.05），而對照組患者術后第5天的FEV1、FVC較術前及腔鏡組比較，組間差異不顯著（P>0.05）。術后2個月，兩組患者的FEV1、FVC均較術前及術后第5天顯著升高，且腔鏡組患者術后2個月的FEV1、FVC對照組顯著升高（t=2.76、2.59，P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌目前臨床多主張手術治療，其中開放性食管癌切除尤其頸、胸、腹三切口食管癌切除手術創傷大，術后呼吸及循環的并發癥相對較多，嚴重影響患者的肺功能，一旦發生肺部感染，常并發呼吸衰竭[4]。如何減少對食管癌患者肺功能的影響，提高患者的生存率是食管癌外科手術需要重視的問題。

傳統開胸手術需切斷胸壁肌肉，胸部切口長20～30 cm，且撐開肋骨時對患者的肋骨骨質產生損害，同時壓迫肋間神經，而腹部切口從劍突至臍窩，創傷非常大，術后疼痛重，對呼吸、循環系統影響大[5]。

胸腹腔鏡聯合食管癌根治術切口小，特別是胸部只有4個0.5～1.0 cm孔，未切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，對胸部與呼吸功能有關的肌肉損傷小，對胸式呼吸無明顯影響；胸腹腔鏡聯合食管癌根治術右側進胸，易于顯露食管旁淋巴結，暴露左、右喉返神經，清除上縱隔淋巴結，這是左側進胸無法做到的。同時胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的腹部切口也很小，有助于減輕腹部疼痛及對腹式呼吸的影響，術后咳嗽、咳痰能力明顯增強，在一定程度上減少了肺部感染或肺不張等肺部并發癥的發生[6-9]。

胸腹腔鏡聯合食管癌根治術適應證選取很關鍵，以確定存在可切除的早期食管癌為最佳，其適應證為：無明顯外侵的中下段食管癌，腫瘤上緣距右胸頂>8 cm；無鄰近組織的直接侵犯（≤T 期）；無食管床及胃小彎大塊淋巴結轉移；術中能耐受左側單肺通氣；無胸、腹部手術史[10-12]。對于已經嚴重粘連和外侵的腫塊應轉行傳統經胸、腹常規手術切除，或行姑息性治療[13]。

本研究腔鏡組35例食管癌患者行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后，腔鏡組患者術后2個月的FEV1、FVC較術前及對照組顯著升高（t=2.76、2.59，P<0.05），而對照組患者術后第5天的FEV1、FVC較術前及腔鏡組比較，組間差異不顯著（P>0.05），與沈亮等[14]報道的觀點是一致的，說明腔鏡手術為微創手術，有利于保持內環境的穩定，對肺功能的影響較小，同時也可以減少手術帶來的相關并發癥及心肺并發癥，特別是降低了肺部并發癥的發生[15-16]。表4結果證實了上述觀點，術后腔鏡組患者無一例出現房顫，其并發癥發生率僅8.6%，明顯低于對照組（χ2=4.753，P<0.05）。 但對兩組患者術后的生存率比較顯示，腔鏡組患者的生存率術后6個月、術后1年雖然分別高于對照組，但差異不顯著（χ2=1.753、1.982，P>0.05），考慮可能與樣本量過少或者觀察時間過短有關，因此仍有待于進一步深入研究。endprint

劉孝民等[16]將108例食管癌手術患者隨機分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，對照組采用傳統開胸食管癌根治手術，結果顯示腔鏡組術后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對照組，腔鏡組并發癥發生率低于對照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯合食管癌根治術安全、微創、并發癥少、對肺功能損傷小。

綜上，胸腹腔鏡聯合食道癌根治術式治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術后并發癥的發生率，從而提高患者的生存率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-15）endprint

劉孝民等[16]將108例食管癌手術患者隨機分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，對照組采用傳統開胸食管癌根治手術，結果顯示腔鏡組術后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對照組，腔鏡組并發癥發生率低于對照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯合食管癌根治術安全、微創、并發癥少、對肺功能損傷小。

綜上，胸腹腔鏡聯合食道癌根治術式治療食管癌效果好，有利于改善食管癌患者的肺功能，減少術后并發癥的發生率，從而提高患者的生存率。

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劉孝民等[16]將108例食管癌手術患者隨機分為2組，每組54例，腔鏡組采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，對照組采用傳統開胸食管癌根治手術，結果顯示腔鏡組術后5 d FVC%、FEV1% 均顯著高于對照組，腔鏡組并發癥發生率低于對照組（13.0% vs 29.7%，P<0.05），提示胸腹腔鏡聯合食管癌根治術安全、微創、并發癥少、對肺功能損傷小。

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