老年患者圍手術期治療

范中寶?榮大慶?劉嚴峰

【摘要】 目的 總結分析老年患者圍手術期治療的經驗。方法 回顧性分析258例老年外科手術患者的臨床資料， 對其效果進行分析。結果 死亡4例， 其余老年患者均臨床治愈出院。術后發生血壓升高31例， 心力衰竭9例（既往均有慢性心臟疾病）， 心律失常13例， 給予護心對癥治療后癥狀緩解；并發肺部感染19例， 1例死亡， 其余經抗感染、 祛痰治療后治愈；并發泌尿系感染4例， 均為直腸癌術后留置尿管時間較長患者；發生離子紊亂21例， 低血糖7例， 高血糖27例， 下肢靜脈血栓5例， 肺梗死1例， 心肌梗死3例， 腦梗死7例， 除死亡患者其余患者經積極給予對癥治療后均治愈或好轉。死亡病例為肺梗死和急性心肌梗死患者各1例， 呼吸衰竭1例， 腫瘤晚期術后并發多臟器功能衰竭1例。結論 對老年患者認真進行手術風險評估， 作好充足的術前準備，術中仔細、規范操作， 術后系統對癥治療， 預防并發癥， 體現整體醫療水平，這對于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有著十分重要的意義。

【關鍵詞】 老年；圍手術期；治療

我國已步入老齡化社會， 需要接受外科手術的老年患者越來越多， 而且對于普外科醫生來說， 這些老年患者通常合并多種慢性疾病， 臟器的儲備能力下降、 病情重， 手術風險極高[1]。為保證手術治療成功， 外科醫師面臨著更高的要求和挑戰， 除了手術操作， 其圍手術期的治療也直接影響手術的成敗， 本科2012年1月～2014年1月共收治258例老年外科手術患者， 現將圍手術期治療經驗總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年 1月～2014 年 1月于遼寧省人民醫院普外一科收治的258例老年外科手術患者的臨床資料。男137例， 女121例， 年齡60～90歲。206例有合并癥， 其中糖尿病25例， 高血壓病46例（合并冠心病31例）， 心律失常13例， 慢性肺病37例， 慢性腎病9例， 慢性肝病9例， 低蛋白血癥5例， 貧血31例， 離子紊亂17例， 營養不良14例。

1. 2 診斷與風險評估 仔細收集病史、完善相關檢查：血、 尿、便常規、電解質、肝腎功、離子、血糖、糖耐量、心電圖、心肺功能、胸片（必要時行CT檢查）以了解重要臟器的功能儲備， 并結合病情進一步完善檢查， 早期建立診斷， 多學科評估手術風險， 術前應對患者的病理生理狀態及對手術應激的耐受力有一個全面認識。

1. 3 完善術前準備 積極控制合并癥：糖尿病患者手術前控制血糖在正常或接近正常范圍內， 一般術前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下為宜， 高血壓常與與心臟疾病相關， 而且高血壓因影響血流動力學穩定性并易導致心律失常和心肌缺血而增加手術風險， 因此， 對于血壓較高， 又是擇期和限期手術的患者， 應在控制血壓理想后再行手術， 一般使血壓改善控制為145/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。應控制呼吸道感染， 解除支氣管痙攣， 并施行呼吸鍛煉， 積極改善心肺、肝腎功能， 糾正貧血、心律失常、離子紊亂、低蛋白血癥， 積極改善患者營養狀況。腹部大手術術前應全面進行胃腸道準備， 以預防感染， 促進術后胃腸道功能恢復， 早日進食[2， 3]。如合并其他影響手術疾病也應積極系統治療改善。

1. 4 術中處理 本研究資料患者均行手術治療。麻醉方式為氣管插管全身麻醉、聯合阻滯麻醉、連續硬膜外麻醉。腹腔鏡下膽囊切除67例， 膽囊切除、膽總管探查、T管引流21例， 直腸癌根治術19例， 結腸癌根治術13例， 胃癌根治術19例， 肝癌切除術13例， 胰十二指腸切除術9例， 脾切除、賁門周圍血管離斷術8例， 胰體尾切除術3例， 闌尾切除術31例， 無張力疝修補術16例， 脾切除術3例， 甲狀腺切除術17例， 乳腺癌根治術19例。

1. 5 術后治療 術后密切監測患者生命體征， 給予吸氧、抗感染、補液、止血、抑酸、化痰、加強營養支持等對癥治療， 積極治療合并疾病和術后并發癥。

2 結果

死亡4例， 其余老年患者均臨床治愈出院。術后發生血壓升高31例， 心力衰竭9例（既往均有慢性心臟疾病）， 心律失常13例， 給予護心對癥治療后癥狀緩解；并發肺部感染19例， 1例死亡， 其余經抗感染、 祛痰治療后治愈；并發泌尿系感染4例， 均為直腸癌術后留置尿管時間較長患者；發生離子紊亂21例， 低血糖7例， 高血糖27例， 下肢靜脈血栓5例， 肺梗死1例， 心肌梗死3例， 腦梗死7例， 除死亡患者其余患者經積極給予對癥治療后均治愈或好轉。死亡病例為肺梗死和急性心肌梗死患者各1例， 呼吸衰竭1例， 腫瘤晚期術后并發多臟器功能衰竭1例。

3 討論

老年外科大部分患者由于主要臟器功能低下并且常并存多種慢性疾病， 耐受手術打擊的能力低， 手術風險大， 圍手術期管理風險也明顯增加， 因此做好圍手術期治療是降低老年外科患者病死率的關鍵， 對患者能否獲得最佳的治療效果有著重要的意義。

3. 1 術前準備 術前根據全面檢查結果及預期施行的手術方式， 采取相應措施， 盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件， 以便安全地耐受手術。

3. 2 手術方式及操作 具體術式根據術中具體情況而定， 操作輕柔， 止血確切， 預防副損傷， 在保證手術規范前提下盡量縮短手術時間。

3. 3 術后補液和抗生素應用 術后應密切監測生命體征， 根據心率、 血壓、 尿量、 尿比重、中心靜脈壓（CVP）進行合理補液。抗生素時間不宜應用過長， 預防真菌感染， 如證實確有感染， 應積極查找感染源并行細菌培養、藥敏試驗進一步指導用藥。

3. 4 合并癥治療 對于合并心肺疾病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、貧血、低蛋白血癥、離子紊亂、營養不良等合并癥的患者， 術前、術中、術后都應十分重視并給予積極處理。①合并心血管疾病的患者術前應給予藥物控制高血壓， 改善心功能， 術中加強監護， 術后及時處理高血壓， 注意控制液體輸液量和輸液速度， 防止發生心力衰竭， 并請心內科醫師會診指導治療。②合并呼吸系統疾病的患者術前應指導患者進行呼吸及咳嗽訓練， 戒煙， 如有感染則應用抗生素、化痰藥物， 待感染控制后行手術治療， 術中、術后要注意呼吸監護， 密切觀察肺部體征， 術后給予繼續對癥治療[4]。③合并糖尿病的患者圍手術期應用胰島素治療， 使血糖維持在正常或輕度升高水平， 每天監測血糖， 防止血糖過高或過低。④積極改善肝腎功能， 糾正貧血、低蛋白血癥及離子紊亂， 加強營養支持， 改善機體一般狀態。

3. 5 術后常見并發癥預防及治療 ①出血：手術時務必做到嚴密止血， 結扎血管規范牢靠， 切口關閉前應仔細檢查， 確保徹底止血， 一旦確診為術后出血， 藥物止血不見好轉則應緊急手術止血。②切口感染：術中嚴格遵守無菌操作技術， 縫合加用減張縫線， 術后定期換藥， 如切口有早期感染現象， 應使用有效抗生素和局部理療、換藥等， 使其不發展為膿腫。已形成膿腫者， 應予以切開引流。③肺不張：術前進行呼吸鍛煉， 術前2周停止吸煙， 術后鼓勵咳痰， 利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物。一旦發生首先應積極消除造成急性肺不張的病因， 患者應采取使患側處于最高位的體位， 以有利引流， 進行適當物理治療， 鼓勵咳嗽、翻身和作深呼吸， 根據藥敏檢測給予抗生素治療。④尿路感染：及時處理尿潴留， 如尿潴留量超過500 ml時， 應放置導尿管作持續引流。治療主要是應用有效的抗生素， 維持充分的尿量， 以及保持排尿通暢。⑤下肢深靜脈血栓：術后積極的下肢運動， 穿彈力襪促進下肢靜脈回流。必要時可對高危人群作預防性抗凝治療。治療上應臥床休息， 避免用力排便、咳嗽等， 以防血栓脫落， 應用溶栓劑及抗凝劑、中草藥治療[5， 6]。

總之，對老年患者認真進行手術風險評估， 作好充足的術前準備，術中仔細、規范操作， 術后系統對癥治療， 預防并發癥， 體現整體醫療水平，這對于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有著十分重要的意義。

參考文獻

[1] 周洪瀾， 傅耀文， 孔祥波， 等. 老年患者腎移植的圍手術期治療. 中國老年學雜志， 2003， 23（9）：584-585.

[2] 朱維銘. 腹部外科病人圍手術期營養支持適應證與手術時機.中國實用外科雜志， 2012， 32（2）：165-166.

[3] 方路， 吳雄飛. 老年腎移植患者圍手術期的治療體會.第三軍醫大學學報， 2004， 26（2）：182-183.

[4] Arozullah AM， Khuri SF， Henderson WG， et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting post-operative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann In-tern Med， 2001， 135（10）：847-857.

[5] 馬曉春. 重視ICU患者深靜脈血栓形成的預防. 中華內科雜志， 2009， 48（9）：713-714.

[6] Alhazzani W， Lim W， Jaeschke RZ， et al. Heparin thrombopro-phylaxis in medical-surgical critically ill patients： a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med， 2013， 41（9）：2066-2098.

[收稿日期：2014-07-07]