英國國家衛(wèi)生制度及其對中國的啟示

呂艷霞

摘 要：目前中國的醫(yī)療保險制度改革正處于一個關鍵階段，“十二五”規(guī)劃將醫(yī)療保險制度的改革放在了重要地位。而英國作為世界上最早實施免費醫(yī)療的國家，是第一個“福利國家”，它的國家衛(wèi)生制度有力地保障了全體國民的生命健康，而且在醫(yī)療消費方面體現(xiàn)了相對公平的原則。從國家衛(wèi)生制度的籌資、醫(yī)療衛(wèi)生提供等多個方面詳細介紹國家衛(wèi)生制度。并將國家衛(wèi)生制度與中國的醫(yī)療保障制度相似處進行比較，借鑒其中成功的經(jīng)驗并對中國的醫(yī)療保障制度改革的提出一些意見。

關鍵詞：英國；國家衛(wèi)生制度；初級衛(wèi)生保健；啟示

中圖分類號：D6 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）34-0303-03

當前，中國正處在重組與改革中國醫(yī)療保障制度的階段。英國的國家衛(wèi)生制度（National Health Service，簡稱NHS）一直引起世人的廣泛注意，在中國的醫(yī)改的熱潮中，國家行政部門等對英國的NHS頗為青睞，試圖從NHS的籌資、衛(wèi)生服務的提供等角度探究解決中國醫(yī)療改革的難題。

一、英國國家衛(wèi)生制度簡介

英國是個福利型社會保障制度的國家，它的醫(yī)療制度有力地保障了國民的生命健康。1948年，英國依據(jù)《國民健康服務法》建立了國家衛(wèi)生制度，原則是以稅收為基礎，政府分配預算，所有英國國籍的公民或者在英國有居住權的人都可以享有基本的免費醫(yī)療。這種體制主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務覆蓋99%國人。NHS的宗旨是：視患者的實際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務。NHS這個體系面向全體人民免費提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，使英國成為了發(fā)達國家當中衛(wèi)生成本最低，健康績效最好的國家之一[1]。2012年英國總人口6 370萬，英國的期望壽命自2003年以來一直處于緩慢的上升趨勢，到2012年男性預期壽命為79.1歲，女性為82.9歲。孕婦的死亡率（每10萬例活產(chǎn)中所占比例）也從2005年的13.0降到了2012年的12.0。嬰兒死亡率（每千例活產(chǎn)兒）也呈現(xiàn)下降趨勢從2003年的5.3降低到了2012年的4.1。

二、英國國家衛(wèi)生制度的籌資與補償

1.英國國家衛(wèi)生制度的籌資

NHS經(jīng)費主要來源于國家稅收，病人個人支付的費用只占NHS收入的1.3%，因此被稱為最實惠和最公平的籌資方式。1948年建立時的財政預算僅有4.37億英鎊（今約90億英磅），到2008年9月，總預算已經(jīng)超過1 000億英鎊，到2012年總預算已經(jīng)達到1 089億英鎊，人均預算經(jīng)費約1 980英磅，如果將通貨膨脹計算在內(nèi)，相當于年均上升約4%。近兩年，英國政府又把NHS的預算額提高了一倍。NHS由英國內(nèi)閣衛(wèi)生部直接管理，衛(wèi)生部負責制定國家標準并劃撥經(jīng)費給地方衛(wèi)生機構。NHS除了稅收還有患者自付醫(yī)藥費（主要是處方費、牙科和眼科醫(yī)藥費）占1.3%，其他收入及慈善機構捐贈資金占3.8%[2]。

其中比較特殊的是慈善機構捐贈的資金，在英格蘭和威爾士有超過300個NHS官方慈善機構。慈善資金通常用于醫(yī)學研究，醫(yī)療設備的大項目，美學和環(huán)境的改善，或服務，提高患者的舒適度。除了官方NHS慈善機構，許多其他慈善機構也為NHS募集他所需要的資金。

2.英國國家衛(wèi)生的補償

NHS的衛(wèi)生補償制度為財政補償。在這種模式里，公立醫(yī)院的資金來源于政府的稅收，補償方式傳統(tǒng)上是預算制，衛(wèi)生部門根據(jù)公立醫(yī)院歷年的醫(yī)療費用，以及所轄范圍的人口數(shù)等指標分配資金。公立醫(yī)院是作為政府的福利性機構提供醫(yī)療服務，醫(yī)務人員一般為政府雇員。按經(jīng)濟合作與發(fā)展組織統(tǒng)計，英國公立醫(yī)院85%以上的開支由政府承擔，政府的醫(yī)療費用由衛(wèi)生和社會保障部根據(jù)各地區(qū)人口總數(shù)，并兼顧老年人、兒童、女性、精神障礙者所占比重統(tǒng)一向下分配。醫(yī)療費用的75%用于支付各類醫(yī)務人員的工資，25%用于藥品、基建、設備更新和管理費。

NHS體系最大的一個特點以及優(yōu)勢就是免費的醫(yī)療服務，NHS提供的免費醫(yī)療服務是基于患者的需求而不是患者的支付能力。只要是居住在英國的合法居民，除了支付一些處方費、牙科和眼科費用，就可以享受免費的醫(yī)療服務（門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品）。一些特殊人群的收費略有不同：懷孕和生孩子后共二年，藥品都是免費的，兒童在16歲以下（包括19歲以下的在校學生）、60歲以上老人、殘疾人以及低收入者等醫(yī)藥費全免[3]。

三、英國國家衛(wèi)生制度醫(yī)療服務的提供

1.初級醫(yī)療服務

NHS是個龐大、復雜、協(xié)作的系統(tǒng)，實行分級保健制。初級衛(wèi)生保健服務是NHS體系的主體，由家庭診所和社區(qū)診所等構成，75%的NHS資金用于了這部分；初級衛(wèi)生保健的人員主要包括全科醫(yī)生和護士，而且護士在這一級保健中的作用越來越重要。初級醫(yī)療服務構成了衛(wèi)生服務體系中的第一道防線，全科醫(yī)生處理了90%的健康問題，與病人的聯(lián)系最為密切。英國政府規(guī)定：居民一律在所在地段的全科醫(yī)生診療所登記注冊，患病時首先到全科醫(yī)生診療所就醫(yī)。全科醫(yī)生與簽約的居民之間建立一種長期信任的關系，真正實現(xiàn)了全科醫(yī)生是健康的“守門人”的角色。病人如需轉院，也必須通過全科醫(yī)生的介紹，病人不能直接去二級醫(yī)院就診，但是如果遇到特殊的情況，如意外事故、急診、心臟病等情況，患者可以直接去醫(yī)院就診，但之后，患者仍需會回到自己的全科醫(yī)生處繼續(xù)接受相應的治療。

2.二級醫(yī)療服務

二級醫(yī)療服務的提供者是醫(yī)院。醫(yī)院根據(jù)區(qū)域管理設立，由政府的醫(yī)院管理部門來管理。醫(yī)院的規(guī)模由政府管理部門按照當?shù)氐娜丝诿芏葋頉Q定。醫(yī)院的醫(yī)師會根據(jù)病人的全科醫(yī)師的轉診單來了解病人的病情，病人出院時醫(yī)院的醫(yī)師會把出院以后的注意事項交待給病人的全科醫(yī)師，有不到10%的服務轉到醫(yī)院服務體系。如果病人的病情較為嚴重或較疑難，就會由醫(yī)院的醫(yī)師轉去該種病的專科領域內(nèi)的專家?guī)椭簿褪侨夅t(yī)療服務。

英國的醫(yī)院分布比較均勻，每一個大一些的城鎮(zhèn)都會有至少一所綜合醫(yī)院，這類醫(yī)院的主要職能是診斷和治療重病、進行手術和急診。這類綜合的醫(yī)院都必須配備麻醉、病理分析和放射科服務等專科；有處理緊急事故、其他急癥和GP醫(yī)生預約的疑難重癥的設施，為住院病人、門診病人或接受透析等特殊治療的病人提供醫(yī)療服務。endprint

3.三級醫(yī)療服務

三級醫(yī)療服務是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來解決特殊疑難、復雜問題的專家服務。英國的三級醫(yī)院指專科醫(yī)院，主要解決專科內(nèi)的疑難醫(yī)療問題，而不是按規(guī)模劃分，也不負責一般醫(yī)療。有些規(guī)模較大的醫(yī)院也設有三級醫(yī)療專家服務，這些醫(yī)院被稱為綜合醫(yī)院。

綜合醫(yī)院是指大型專科醫(yī)院，如兒童醫(yī)院、眼科醫(yī)院、神經(jīng)外科醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院（如天花、肺結核），也有專門為老年人、精神病和精神障礙服務的醫(yī)院等，基本集中在倫敦等人口稠密的大城市。這些醫(yī)院既有高水平的專家治療，也是培訓醫(yī)生和學術研究的基地。

四、中國與英國國家衛(wèi)生制度的主要差異

1.醫(yī)療機構結構及經(jīng)費的差異

英國的醫(yī)療服務等級呈現(xiàn)了“金字塔”型，最底部就是是初級保健——全科醫(yī)療，塔尖是專科醫(yī)院，主要解決專科內(nèi)的醫(yī)療問題，有利于患者根據(jù)需要從初級醫(yī)療向三級醫(yī)療轉移，然后再從三級醫(yī)療向初級醫(yī)療方向流動。而在中國，由于政府長期對初級醫(yī)療機構的投入不足，使其規(guī)模和技術遠遠落后，而三級醫(yī)院出于競爭的需要，憑借自身技術和資源優(yōu)勢，發(fā)展的十分龐大，從而成了今日中國醫(yī)療服務呈現(xiàn)了“倒三角”的結構[1]。2012—2013年，英國政府對NHS的投入預算是1 089億英鎊，占英國GDP的9.4%，其中75%的NHS資金用于初級保健。中國2012年全國GDP總量為519 470億元，衛(wèi)生總費占GDP的比例僅為5.4%，然而用到基層醫(yī)療機構的比例就更小了。

2.衛(wèi)生制度政策的差異

英國實行的是全民免費的衛(wèi)生保障制度。在這種制度模式上就是實行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實行同一醫(yī)療保障制度，沒有任何差別；而中國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)設計不同，目前中國實行的是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民三種不同的醫(yī)療保障制度。盡管中國已經(jīng)建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，且覆蓋面積也在逐步擴大，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還沒有覆蓋全體農(nóng)村的人口，進城務工農(nóng)民的參保問題和異地就醫(yī)報銷問題一直沒有解決；另外，對于已經(jīng)參保的人員，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差異也是一個非常突出的問題[1]。

3.轉診制度的差異

英國的醫(yī)院有十分嚴格的轉診制度，居民必須要在初級醫(yī)療機構登記，每位居民接受一名指定的全科醫(yī)生。除了急診外，只有在全科醫(yī)生確實無法進行診斷和治療的情況下才開具轉診單，將患者轉向二級醫(yī)療即醫(yī)院服務機構，如果在沒有全科醫(yī)生同意的情況下，患者是不可以去二級醫(yī)院就診。中國由于初級醫(yī)療機構較差，所以實施較為寬松的轉診制度，往往都是下級醫(yī)療機構向上級醫(yī)院轉診為主，而上級醫(yī)療機構往下級醫(yī)療機構轉診的病人非常較少[4]。

五、英國國家衛(wèi)生制度對中國衛(wèi)生體系改革的啟示

1.加強基層醫(yī)生的培訓制度

在英國，居民生病第一個要找的是自己的全科醫(yī)生，有嚴格的醫(yī)療等級制度。在中國，等級醫(yī)療制度雖然也存在，但是由于自由的就醫(yī)情況，居民往往選擇大醫(yī)院就醫(yī)而不是社區(qū)醫(yī)院。中國居民選擇大醫(yī)院就醫(yī)也不是沒有原因的，由于國家每年培養(yǎng)的基層醫(yī)生數(shù)量也嚴重不足，所以居民不管是大病小病都去有專科醫(yī)生的大醫(yī)院就醫(yī)。

中國必須先完善基層醫(yī)生的培訓制度和體系，既要加大現(xiàn)有基層醫(yī)生的培養(yǎng)力度，也要政策上引導高端人才到基層去、到中西部等偏遠地區(qū)去，加大對民族地區(qū)和貧困邊遠地區(qū)的支持力度，就地培養(yǎng)基層醫(yī)生人才。

2.加大對社區(qū)醫(yī)院的資金投入

20世紀90年代以來，英國醫(yī)療保障費用支出一直居高不下，2012年就占整個GDP的9.4%，其中75%資金用于初級醫(yī)療保健。在90年代僅英國每年的醫(yī)療保障行政費用支出就達到16億英鎊之多。而在中國2012年衛(wèi)生總費僅占GDP的比例僅為5.4%，然而用到基層的社區(qū)醫(yī)院的則少之又少了。特別是在農(nóng)村，有許多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于長期缺乏資金投入，設備落后，人員流失，就診人數(shù)明顯減少。

3.推進藥品制度的建設

英國通過醫(yī)藥分業(yè)、限制醫(yī)藥企業(yè)的利潤、醫(yī)藥企業(yè)直接向NHS提供藥品等，把藥品的價格控制在一個合理的范圍內(nèi)。要解決中國藥品價格虛高的問題，就要采取“以技養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，以醫(yī)生的業(yè)務水平來評價醫(yī)生；減少藥品流通的環(huán)節(jié)，醫(yī)院可直接向醫(yī)藥企業(yè)采購，或是由政府統(tǒng)一進行采購；加強輿論監(jiān)督作用，加大對藥品價格虛高現(xiàn)象的曝光率，政府要加強對藥品流通與采購環(huán)節(jié)的監(jiān)督，對醫(yī)院和醫(yī)生建立合理的補償機制，從而逐步解決問題[5]。

4.加快城鄉(xiāng)一體化的改革

盡管英國的衛(wèi)生財政支出不斷增多，社會矛盾也在不斷激化，但是政府始終遵循醫(yī)療服務資源享用人人平等原則，還是繼續(xù)實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。強調(diào)政府有責任來完善醫(yī)療保障制度，這對于處于國家社會保障資金相對比較緊張的中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革具有一定的啟發(fā)性。

當前中國三種不同醫(yī)療保障制度：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的受益差別很大，三險合一是中國現(xiàn)行醫(yī)改的重要趨勢。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合應建立一個全國統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)庫，促進各級醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，建立獨立的醫(yī)療保險管理機制，維護參保人員的利益，更方便居民就醫(yī)。

參考文獻：

[1] 李玲.NHS對中國的啟示[J].中國醫(yī)藥科學，2012，（17）：8.

[2] 胡玲.英國全民醫(yī)療服務體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，（3）：21-23.

[3] 詹國彬，王雁紅.英國NHS改革對中國的啟示[J].南京社會科學，2012，（9）：36-42.

[4] 胡愛忠，李建剛.英國體系特點及對中國的借鑒[J].衛(wèi)生軟科學，2012，（2）：84.

[5] 顧海，魯翔，左楠.英國醫(yī)保模式對中國醫(yī)保制度的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟與政治論壇，2007，（5）：106-111.

[責任編輯 王曉燕]endprint